2026年病历书写基本规范测试题(附答案)

2026年病历书写基本规范测试题(附答案)1.单项选择题（每题仅有一个正确答案）(1)根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C(2)下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、完整、规范B.及时C.重点突出，详略得当D.使用医学术语，文字工整，字迹清晰答案：C(3)患者入院后，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C(4)日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A(5)关于抢救记录的补记，下列哪项是正确的？A.抢救结束后12小时内据实补记B.抢救结束后6小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.抢救结束后48小时内据实补记答案：B(6)手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C(7)下列哪类患者必须书写疑难病例讨论记录？A.所有住院患者B.诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重等存在医疗争议的患者C.所有手术患者D.所有危重患者答案：B(8)关于病历的修改，以下说法正确的是？A.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历书写完成后，发现重要内容遗漏，可以在空白处直接添加D.电子病历的修改，系统可以不保留修改痕迹答案：B(9)出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C(10)下列哪项内容不属于入院记录中“既往史”的范畴？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.手术外伤史D.本次发病的诱因答案：D2.多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）(1)根据《病历书写基本规范》，下列哪些人员可以书写入院记录？A.试用期医务人员B.取得执业医师资格但未注册的医师C.在本医疗机构注册的执业医师D.实习医务人员E.进修医务人员（经医疗机构认定具备相应资质）答案：C,E(2)关于“主诉”的书写要求，下列哪些是正确的？A.主诉是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字C.主诉能导致第一诊断D.主诉应使用诊断名称，如“发现高血压病1年”E.主诉应使用医学术语答案：A,B,C,E(3)病程记录的内容主要包括哪些？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作情况E.医嘱更改及理由答案：A,B,C,D,E(4)下列哪些情况必须书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.所有侵入性操作答案：A,B,C,D(5)关于“医嘱”的书写，下列哪些说法是正确的？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱的有效期超过24小时，医师注明停止时间后即失效答案：A,C,D,E(6)下列哪些属于住院病历的组成部分？A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.手术同意书、麻醉同意书E.体温单、医嘱单答案：A,B,C,D,E(7)“死亡记录”的内容应当包括哪些？A.入院日期、死亡日期、死亡具体时间B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因D.死亡诊断E.医师签名答案：A,B,C,D,E(8)关于病历的保管与借阅，下列哪些是正确的？A.住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历原则上由患者自行保管B.患者有权复印或复制其客观病历资料C.发生医疗争议时，主观病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封D.任何个人和机构均可随意借阅病历E.病历的保存期限应符合国家相关规定答案：A,B,C,E(9)书写“会诊记录”时，申请会诊记录应包括哪些内容？A.患者病情及诊疗情况简述B.申请会诊的理由和目的C.申请会诊科室及医师签名D.会诊意见及会诊医师签名E.申请会诊时间答案：A,B,C,E(10)下列哪些是病历书写中禁止的行为？A.伪造、篡改病历资料B.病历书写基本内容有缺失C.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.由非执业医师书写入院记录E.在病历中记录与诊疗无关的内容答案：A,C3.填空题（请在横线处填写正确内容）(1)病历书写应当使用____，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：蓝黑墨水、碳素墨水(2)病历书写过程中出现错字时，应当用____划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线(3)入院记录中的“现病史”应当围绕主诉进行系统描述，内容包括发病情况、____、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来的一般情况等。答案：主要症状特点及其发展变化情况(4)首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、____。答案：诊疗计划(5)上级医师首次查房记录应当于患者入院____小时内完成。答案：48(6)手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师和____三方核对，确认并签字。答案：手术室护士(7)病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到____。答案：分钟(8)医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和____的要求。答案：复印(9)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后____小时内据实补记，并加以注明。答案：6(10)出院记录中，“出院诊断”应当与____上的诊断相一致。答案：住院病案首页4.判断题（请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”）(1)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。答案：√(2)主诉书写时，若患者同时有多个症状，应按其重要性依次排列。答案：×(3)日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需上级医师签名。答案：×(4)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。答案：√(5)麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书。答案：√(6)医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。答案：√(7)患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录，无需书写首次病程记录。答案：×(8)各种检查报告单应按照检查时间顺序分类粘贴，并在相应栏目内注明检查日期。答案：×(9)医疗机构可以为申请人复印或复制全部病历资料（包括主观病历）。答案：×(10)电子病历与纸质病历具有同等法律效力。答案：√5.简答题（封闭型）(1)简述病历书写中“客观、真实、准确、完整、规范、及时”十二字原则的具体内涵。答案：客观：如实反映患者的病情、检查结果和诊疗过程，避免主观臆断。真实：记录的内容必须与实际发生的医疗行为一致，不得虚构、伪造。准确：用词严谨，数据精确，描述与实际情况相符。完整：病历内容项目齐全，记录连续，能全面反映诊疗全过程。规范：格式、用语、符号、计量单位等符合行业标准和规范要求。及时：在规定的时间内完成相应病历内容的书写。(2)简述入院记录中“现病史”的书写应包括哪些主要内容。答案：现病史应围绕主诉进行系统描述，主要包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况。④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(3)简述“死亡病例讨论记录”应包括哪些内容。答案：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括：①讨论日期、地点。②主持人及参加人员姓名、专业技术职务。③患者姓名、性别、年龄、科别、住院号。④讨论目的。⑤发言人及发言内容（重点记录诊断、治疗、抢救措施意见、死亡原因分析、经验教训等）。⑥主持人的总结意见。⑦记录者签名。6.案例分析题（综合类）案例：患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴呼吸困难2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压病”史10年，“2型糖尿病”史5年。急诊心电图提示“急性广泛前壁心肌梗死”。入院后即予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术。请根据上述情况，回答以下问题：(1)作为接诊医师，在患者入院后需在规定时间内完成哪些重要的病历文书？请列出文书名称及完成时限要求。答案：①入院记录：应当在患者入院后24小时内完成。②首次病程记录：应当在患者入院后8小时内完成。③病危（重）通知书：因患者病情危重，需立即下达并通知患者家属。④抢救记录：若在入院后立即进行抢救，抢救结束后6小时内据实补记。⑤特殊检查、特殊治疗同意书（如急诊PCI手术同意书）：在实施PCI术前完成，由患者或其授权委托人签署。⑥医嘱单：入院后立即开具长期医嘱和临时医嘱。⑦急诊病历或急诊就诊记录（若从急诊科转入）：由急诊科医师完成。(2)在书写该患者的“首次病程记录”时，“病例特点”部分应总结哪些关键信息？“诊疗计划”部分应如何制定？答案：病例特点应总结：①老年男性，急性起病。②主诉：反复胸闷胸痛3年，加重伴呼吸困难2小时。③既往有高血压病、糖尿病史。④重要阳性体征：生命体征情况（血压、心率、呼吸、血氧饱和度等），心肺查体阳性发现。⑤重要辅助检查结果：急诊心电图提示“急性广泛前壁心肌梗死”。⑥初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能？级（Killip分级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。诊疗计划：①护理：病危通知，一级护理，心电血压血氧监护，绝对卧床休息，吸氧，记录24小时出入量。②检查：急查心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB等）、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、血气分析等；完善心脏彩超、床旁胸片等。③治疗：a.抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛负荷量后维持。b.抗凝：根据情况使用肝素或低分子肝素。c.再灌注治疗：立即启动绿色通道，准备行急诊冠状动脉造影及PCI术。d.缓解疼痛、镇静：吗啡或哌替啶。e.控制血压、血糖：根据情况使用降压药物及胰岛素。f.其他对症支持治疗。④向患者家属告知病情危重性及诊疗方案，签署相关知情同意书。(3)若决定为患者行急诊PCI术，需签署哪些重要的知情同意文书？这些文书中至少应包含哪些核心告知内容？答案：需签署的重要知情同意文书包括：①手术同意书（特指PCI手术同意书）。②麻醉同意书（如需麻醉）。③高值医用耗材使用同意书（如冠状动脉支架等）。核心告知内容至少应包括：①