2026年出院记录书写规范试卷(含答案)

2026年出院记录书写规范试卷(含答案)2026年出院记录书写规范试卷（满分100分，考试时长90分钟）一、单项选择题（共15题，每题2分，总计30分。每题只有1个正确答案，错选、漏选均不得分）1.根据2026年国家卫健委新修订的《住院病历书写管理细则》结合DRG/DIP医保支付管控要求，出院记录的法定完成时限为患者出院后24小时内，因患者突发抢救等特殊情况无法按时完成的，最长延迟时限不得超过：A.36小时B.48小时C.72小时D.96小时2.出院记录的法定书写责任人必须为取得相应执业资质的医务人员，以下哪类人员可作为出院记录的独立签字责任人：A.正在本院参加规范化培训的临床专业硕士研究生B.在本院注册的执业助理医师C.取得执业医师资格并在本院完成多点执业注册的在岗临床医师D.尚未取得执业医师资格的本科规培生3.2026版书写规范对出院记录中的入院、出院时间字段提出精确化要求，该字段的最小记录单位应当精确到：A.年-月B.年-月-日C.年-月-日时:分D.年-月-日时:分:秒4.结合国家医保结算清单填报规则，出院记录中主要诊断的唯一判定标准为：A.患者入院时主诉症状对应的疾病B.本次住院诊疗过程中，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.入院记录首页第一行填写的入院诊断D.住院期间产生费用最高的操作对应的关联疾病5.出院记录设置“入院病情”专属填报字段，用于标识诊断在患者入院时的存在状态，其中“0”代表对应疾病入院时不存在，按照质控规则，主要诊断对应的“入院病情”栏原则上禁止填写“0”，核心原因是：A.会导致医保结算清单直接判定为高风险违规疑点，疑似分解住院B.会影响病案首页打印排版C.会导致患者无法正常报销D.会触发医院财务系统的预警6.针对死亡病例的出院记录（即死亡记录），以下哪项内容不属于法定强制要求录入的模块：A.死亡前1小时内的核心抢救处置措施B.死亡时间（精确到分钟）C.全院死亡病例讨论的最终结论D.尸体解剖的相关知情告知记录7.结合2026年全国医保飞行检查的病案核查标准，出院记录中出现以下哪类表述会直接判定为分解住院违规：A.“患者临床症状消失，符合出院指征”B.“因患者家属强烈要求办理出院至院外康复”C.“本次住院仅为满足患者外购长期慢性病药物需求”D.“自动出院前已充分告知后续潜在风险，家属签署知情同意书”8.2026年全国统一执行住院天数计算规则，患者2026年4月12日23:15急诊入院，2026年4月16日00:30办理出院，本次住院的法定核算天数为：A.3天B.4天C.5天D.6天9.出院记录中专属的复诊指导模块，以下哪项内容属于禁止录入的非必要信息：A.不同随访节点的对应就诊科室B.主管医师的私人手机号码C.复诊时需携带的出院记录复印件、既往检查报告D.出院后出现胸痛、出血等异常症状的即时处置预案10.出院记录中涉及手术操作的专属记录模块，以下哪项内容不属于法定必填项：A.手术正式开始时间、结束时间B.手术术式对应的ICD-9-CM-3操作编码C.手术主刀医师、一助医师姓名D.术中植入耗材的原始采购价格11.出院记录纸质归档版的签字流程，以下哪项符合规范要求：A.患者/家属先签署阅知同意意见，再由经治医师、上级医师补签签字B.经治医师完成手写签字→上级医师审核确认签字→交由患者/家属阅知全部内容后签署知情意见C.带教实习医师签字后直接生效，无需上级医师复核D.为提高效率直接使用打印版医师签字，无需手写或合规电子签名12.2026年国家医疗质量控制指标明确要求，二级及以上医疗机构出院记录书写的终末合格率不得低于：A.95%B.98%C.99%D.100%13.针对损伤、中毒类疾病的出院记录，外部原因字段必须精准填报，以下哪项为符合规范的损伤原因表述：A.“外伤致全身多发伤”B.“患者行走时不慎踏空从小区步行楼梯滚落致损伤”C.“意外损伤”D.“患者自身原因导致受伤”14.出院记录中出院疗效判定字段，以下哪项属于国家规范禁止使用的非标准表述：A.治愈B.好转C.显效D.未愈15.已经正式提交至病案室完成归档的出院记录，因诊疗信息补全需要修改时，以下哪项操作流程符合《医疗机构病历管理规定》要求：A.临床科室直接调取归档文件覆盖原有版本，无需留痕B.提交医务管理部门专项审批后，在电子病案系统留痕修改，全程记录操作人、修改时间、修改内容轨迹C.主管医师直接手写修改纸质版出院记录，在涂改处签署姓名即可D.修改完成后无需告知患者，也无需留存修改日志二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《出院记录书写规范》明确要求出院记录必须覆盖的核心法定模块包括：A.入院核心病情摘要、入院初步诊断B.本次住院期间的核心检查、诊疗、会诊经过摘要C.出院时患者实际状态描述、全部出院诊断明细D.出院后用药、饮食、康复、随访全维度医嘱2.以下哪类出院记录书写缺陷属于核心甲级缺陷，直接判定对应病案为丙级不合格病历：A.出院记录完全未书写，患者出院后72小时仍无任何出院记录归档B.主要诊断完全遗漏，导致DRG分组完全错误、医保结算金额偏差超过30%C.出院记录无任何具备合法资质的执业医师签字确认D.死亡记录未精确记录死亡时间及核心抢救处置过程3.针对医保飞行检查的病案核查规则，出院记录中出现以下哪类矛盾表述会直接触发违规疑点：A.出院主要诊断为急性脑梗死，但诊疗经过全程未提及任何抗血小板、改善循环类药物使用记录B.住院天数记录为3天，但诊疗经过明确标注患者完成2次规范化疗疗程C.患者实际年龄为4岁，出院医嘱开具成人规格的硝苯地平控释片单次30mg每日2次D.出院主要诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，但手术记录全程记载为子宫下段剖宫产术4.出院医嘱中的用药指导模块，法定必须明确标注的核心内容包括：A.每类药物的通用名/规范商品名B.单次用药剂量、每日用药频次C.全疗程用药时长D.药品对应的医保自付比例5.针对出院记录“诊疗经过”模块的书写要求，以下表述符合2026版规范的有：A.应当简明扼要提炼本次住院的核心检查阳性结果、核心诊疗措施、多学科重要会诊意见、病情关键变化节点B.禁止全文照搬长期/临时医嘱流水、大段复制病程记录的冗余无效内容C.涉及手术/介入操作的病例，必须明确标注术中是否输注血液制品、是否植入医用耗材、术中是否出现不良事件D.无需详细描述与本次主要疾病无关的既往慢性病日常调控情况6.尚未取得执业医师资格的实习、规培人员参与出院记录书写工作时，必须满足以下哪些前提条件：A.在本院在岗注册执业医师的全程指导下完成全部书写内容B.书写完成后由带教执业医师逐字审核确认，修改全部错误内容C.带教执业医师作为唯一责任人对出院记录的全部质量承担法律责任D.实习人员可直接作为出院记录的第一签字人独立完成归档7.针对老年、儿童、孕产妇等特殊人群，2026版规范要求出院记录必须额外增加专属专项告知内容，以下属于强制附加内容的有：A.孕产妇出院后的新生儿护理、产后康复专项指导B.儿童出院后的国家免疫规划疫苗接种衔接指导C.工伤参保患者出院后的工伤认定申报、后续康复就医路径告知D.严重精神障碍患者出院后的家属风险防控、定期随访告知8.出院记录书写过程中，以下哪些属于常见的主要诊断选择错误情形，必须严格规避：A.以“发热、胸痛、腹痛”等临床症状直接代替明确的疾病诊断B.将住院期间新发的轻度上呼吸道感染等无需特殊处置的次要疾病列为主要诊断C.将患者本次住院单纯健康体检作为第一主要诊断D.将患者既往长期存在、本次住院完全未干预的原发性高血压列为主要诊断9.电子出院记录与纸质版同步归档的质控要求，以下表述符合国家电子病历管理规范的有：A.出院记录签署的电子签名必须符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签字具备同等法律效力B.已经完成打印归档的纸质版出院记录，不得出现任何手写涂改、刮蹭痕迹C.电子病案系统中出院记录的创建时间、修改时间、操作人信息必须永久留痕存储D.同一患者的电子归档版、纸质打印版出院记录内容必须100%完全一致10.以下哪些特殊情形下，出院记录必须附加对应的知情同意专项说明，避免后续医疗纠纷风险：A.患者主动要求放弃既定的规范诊疗方案，提前出院B.患者未达到临床治愈标准，坚持自动出院C.出院后需要长期使用存在明确严重不良反应风险的特殊管制药物D.本次住院诊疗过程中出现非预期的不良事件，已经完成对症处置三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确填√，错误填×）1.出院记录中出院诊断的排列顺序可以按照患者患病时间先后顺序自由排列，无需考虑主要诊断优先的原则，不会影响医保结算结果。2.出院记录一式两份，一份归入住院病案永久留存，另一份加盖医院病案专用章后交由患者或家属自行保管，作为后续院外诊疗的核心参考资料。3.出院诊断栏需要录入患者全部既往存在的基础疾病，无论本次住院是否针对该疾病开展检查、干预，不得遗漏任何诊断。4.出院记录的核心模块中不得使用“详见住院病程记录”等模糊表述省略必要的诊疗经过、出院病情描述。5.针对身份信息暂未核实的急诊“无名氏”入院患者，出院记录可暂时使用临时身份标识，待患者家属补充完整真实身份信息后7个工作日内完成全部字段补录。6.出院医嘱中可以引导患者出院后到院外指定零售药店购买指定药品，规避医院药占比管控要求。7.死亡病例的出院记录（死亡记录）中出院情况栏，不得仅简单填写“死亡”二字，必须详细描述死亡前患者的意识状态、生命体征变化、心肺复苏处置的全部过程。8.三级医疗机构的出院记录必须由副主任医师及以上职称的医务人员签字后方可生效归档，执业医师无独立签字权限。9.入院诊断栏中可填写入院阶段的待排查诊断，但是必须在诊疗经过模块中明确标注待排查诊断后续的核实、排除轨迹，不得遗留出院时仍未明确的待查结论。10.为提升出院记录书写效率，可直接复制同病种其他患者的出院记录模板内容，无需针对患者个体的实际诊疗情况调整，不会影响病案质量。四、填空题（共10空，每空1分，总计10分）1.2026年修订的《医疗机构病历管理规定》明确要求，出院记录的法定最长保存年限不得少于____年。2.出院诊断的排列顺序必须遵循____在前，其他次要诊断在后的核心填报原则。3.出院医嘱三大核心必填模块分别为用药指导、饮食营养指导、____指导。4.纳入临床路径管理的住院病例，出院记录的诊疗经过模块必须明确标注本次住院的临床路径入径情况与____记录。5.出院记录的患者联系人信息栏，必须至少填写____名近亲属的有效联系电话，保障后续随访工作可正常开展。6.因患者自动出院但未完成规范知情告知流程引发医疗纠纷的，____及所属医疗机构承担全部对应责任。7.2026年全国医保结算清单质控要求，出院记录中的全部诊断、操作编码与医保结算清单的匹配度必须达到____%，否则直接判定为结算不合格病例。8.出院记录中涉及输血的病例，必须明确记录输血日期、血液成分类型、输注剂量、____情况。9.针对未成年患者的出院记录，落款知情同意栏除医师签字外，必须由____签署确认，明确知晓全部出院医嘱内容。10.病案质量智能管控系统中，出院记录提交时间的强制预警阈值统一设置为出院后____小时，超时未提交自动推送至科室质控员、医务部门督办。五、案例分析题（共1题，总计20分）患者男性，62岁，因“发作性胸痛3天，加重2小时”于2026年3月12日16:45急诊收入院，入院后完善冠脉造影提示右冠状动脉狭窄90%，于3月13日行冠脉支架植入术，术中植入国产药物洗脱支架1枚，术后无穿刺点出血、冠脉夹层等并发症，给予双联抗血小板、调脂稳斑等对症治疗，患者既往2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍控制血糖，本次住院期间餐后血糖波动在11.2-14.5mmol/L区间，调整降糖方案为二甲双胍联合恩格列净，患者术后恢复良好，无胸痛胸闷发作，穿刺点愈合良好，于2026年3月17日10:30办理出院，出院后需长期口服阿司匹林100mg每日1次、氯吡格雷75mg每日1次、阿托伐他汀20mg每晚1次、二甲双胍0.5g每日3次、恩格列净10mg每日1次，医嘱要求患者出院后1周到心内科门诊复查心电图、血常规，出院后1个月到心内科、内分泌科门诊常规随访。现有一份书写完成的不规范出院记录片段如下：姓名张某某，年龄62岁，入院时间2026年3月12日，出院时间2026年3月17日，住院天数5天。入院情况：患者因胸痛入院，情况一般。入院诊断：胸痛待查。诊疗经过：入院后做了造影，放了支架，给了药，病情好转。出院诊断：1.2型糖尿病2.冠心病。出院情况：患者病情好转，出院。出院医嘱：带药若干，注意休息，定期复诊。请结合2026版出院记录书写规范要求，逐一指出该出院记录存在的10项核心书写缺陷，并写明对应的规范修正方式。参考答案一、单项选择题答案1.B2.C3.C4.B5.A6.C7.C8.C9.B10.D11.B12.C13.B14.C15.B二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、填空题答案1.302.主要诊断3.随访复诊4.变异5.16.经治医师7.1008.输血不良反应9.患者法定监护人10.24五、案例分析题参考答案1.缺陷1：入院、出院时间记录精度不符合要求，仅精确到日，未标注具体时分。修正方式：入院时间明确填写为2026年3月12日16:45，出院时间填写为2026年3月17日10:30。2.缺陷2：入院情况描述过于笼统，缺失本次急诊入院的核心胸痛病史、既往糖尿病病史等关键信息。修正方式：补充完整入院核心摘要，明确标注患者发作性胸痛3天、加重2小时的急诊就诊背景，以及既往8年2型糖尿病诊疗史。3.缺陷3：入院诊断“胸痛待查”未体现后续诊疗的核实轨迹，仅模糊标注待查状态。修正方式：在诊疗经过模块明确标注“胸痛待查入院后完善冠脉造影检查，最终确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征”，完成待查诊断的闭环确认。4.缺陷4：主要诊断选择顺序严重错误，将次要的2型糖尿病列为第一诊断，未符合主要诊断遴选规则。修正方式：调整出