口咽癌靶区勾画和计划设计指南总结2026

口咽癌靶区勾画和计划设计指南总结2026随着放射治疗技术的发展，调强放射治疗技术成为肿瘤放疗的主流技术。调强放疗能给予肿瘤高剂量的同时，更好地保护周围正常组织和器官。在头颈部肿瘤中，调强放疗的应用显著减少了正常组织的损伤，改善了整体预后。口咽癌是全球范围内常见的头颈部肿瘤类型，且发病率逐渐增高，放疗是其主要的局部区域治疗手段。口咽部解剖结构复杂，与患者语言、进食功能密切相关，因此口咽癌的治疗强调对功能的保护。调强放疗的普遍应用为口咽癌的功能保护提供了有利条件。因头颈部解剖结构复杂、危及器官众多，放疗质量与疗效密切相关，各治疗中心在靶区勾画、计划设计方面差异大。规范化各治疗中心的治疗将提高口咽癌放疗的疗效，减少急性和远期治疗不良反应。本指南以已发布的国内外相关标准为依据，以最新的高级别临床证据为参考，内容涵盖了口咽癌诊疗常规、靶区定义方法、治疗计划设计方法。本指南旨在为国内医疗机构进行口咽癌调强放疗提供指导和参考。一、范

围本指南规定了适合开展口咽癌调强放疗的单位。本指南规定了口咽癌诊疗常规、综合治疗原则，调强放疗靶区的名称、定义、确定手段、危及器官定义、处方剂量、危及器官限制剂量、调强放疗实施方法、计划设计方案、流程、评价方法。本指南适用于能够开展口咽癌调强放疗的医疗机构。二、规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T17857-1999医用放射学术语（放射治疗、核医学和辐射剂量学设备）国际放射单位与测量委员会（InternationalCommissiononRadiationUnitsandMeasurement，ICRU）83号报告中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南2024美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）头颈部肿瘤临床实践指南2025三、术语和定义GB/T17857-1999、ICRU83号报告界定的术语和定义适用于本文件。四、质控人员要求开展口咽癌调强放疗的医疗单位必须依法取得放射治疗诊疗许可。开展口咽癌调强放疗的医疗单位必须具备合格的能够执行调强放疗的设备和质量保证、质量控制设备，确保设备满足治疗要求。开展口咽癌调强放疗的医疗单位必须具备副高级及以上职称的放疗专业医师，配备合格的医学物理师和放疗技师。所有参与口咽癌调强放疗的人员须持证上岗并经过完善培训。所有治疗相关医疗记录需要按照规定保存备查。五、口咽癌诊疗概况5.1流行病学和病因口咽癌的病因目前仍不明确，但与口腔癌的致病因素基本相似，如饮酒、吸烟、口腔卫生差、营养不良、白斑和增殖性红斑癌前病变等。其中，酒精和烟草的消耗量是2个显著的危险因素。近年来，尤其在欧美国家，人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）相关的口咽癌发病率明显上升，口咽癌中HPV阳性率高达60%~90%。国内2013年报道的HPV阳性率在20%左右，近年来呈明显上升趋势。5.2口咽癌的诊断病史采集：包括局部症状如疼痛、咽部不适、异物感、口咽肿物或颈部淋巴结的出现时间、表现、进展过程；是否有周围结构的侵犯，如伸舌受限、张口受限、吞咽呛咳、神经症状等；对全身状态的影响，如进食改变、营养不良、体重下降等情况；是否得过上消化道/上呼吸道肿瘤等；以及既往吸烟、饮酒、槟榔食用史等。体格检查：包括口腔、口咽的详细视诊和触诊，应用间接咽喉镜，了解肿瘤的原发部位、周围结构侵犯。颈部淋巴结需进行仔细触诊，记录淋巴结的部位、大小、质地、活动度，是否有压痛合并疼痛，侵犯皮肤等。影像学检查：包括口咽颈部增强CT和MRI，明确肿瘤局部侵犯范围及颈部淋巴结转移情况，颈部超声能辅助发现并判断颈部淋巴结的性质，如遇性质难以判断的淋巴结还可以采用超声引导下穿刺获得细胞学或组织病理学诊断以判断淋巴结性质。做其他部位检查，如胸部CT、腹部CT或超声，排除其他脏器转移或第二原发肿瘤。推荐在局部晚期口咽肿瘤中应用18F-氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）-正电子发射计算机体层成像（positronemissioncomputedtomography，PET-CT），有助于发现隐匿的淋巴结转移或者其他器官的远处转移。内镜检查：内镜检查可进一步协助判定原发病灶位置及侵犯范围，头颈部肿瘤多具有相同的致病因素，如吸烟、酗酒、饮食习惯等，因此烟酒相关口咽患者推荐行食管镜、肺CT或支气管内镜检查排除第二原发食管和肺部肿瘤。病理诊断：口咽肿瘤治疗前通过活检获取病理诊断。多数研究提示口咽癌p16免疫组化的判断结果和HPVDNA检测或HPVE6/E7mRNA表达结果高度一致，但在HPV相关口咽癌低发人群或者非舌根扁桃体的口咽癌中这两者存在较明显的不一致。我国HPV相关口咽癌比例明显低于欧美等高发地区，在临床工作中对非扁桃体舌根原发的口咽病变或者患者临床特征与HPV相关口咽癌不一致时应尽量结合肿瘤标本HPVE6/E7mRNA或者HPVDNA检测来进一步明确是否为HPV相关口咽癌。合并症的诊断：评估患者的口腔及牙齿状态，进行放疗前口腔处理，评估营养状态、发声和吞咽功能，明确是否合并其他内科疾病如糖尿病、高血压、心脏病等。5.3口咽癌分期采用2017年第8版国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）/美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）分期标准。5.4口咽癌治疗原则基于NCCN指南和中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）治疗指南。六、口咽癌调强放疗规范口咽癌放疗是一个复杂和系统的工程，需要制订标准操作流程，以确保放疗质量和疗效，口咽癌放疗流程参见国家癌症中心发布的《口腔癌靶区勾画和计划设计指南》。6.1治疗前准备治疗前准备包括完善的病史收集和体格检查、诊断和分期相关检查、营养评估和预处理、合并症评估、口腔状况评估和处理，所需资料详见表3。6.2治疗原则口咽癌在接受治疗前，需要经过多学科团队讨论，根据治疗原则，结合患者的年龄、一般情况、合并症、治疗意愿及所在医院治疗条件和经验，制订具体的治疗方案。当多学科团队决定患者先接受诱导化疗时，有条件的话建议先行诱导化疗前的放疗定位扫描，诱导化疗后重新定位扫描，将两次定位图像进行融合，目的是帮助评估诱导化疗后肿瘤大小和位置改变对后续放疗的靶区确定的影响，提高靶区勾画准确性。6.3模拟定位6.3.1体位选择通常采用仰卧，头过伸位。利用外置三维激光进行初步摆位，要求人体正中矢状线与激光Y轴平行，患者头部及身体不产生偏侧、旋转等。6.3.2体位固定选择合适的头枕，有条件的单位可制作个体化头枕（如基于发泡胶的头枕），以增加体位重复性和减少摆位误差。采用热塑面膜固定。在面罩固定前取下患者带有金属的义齿及其他配饰。6.3.3扫描范围根据肿瘤的范围，确定定位CT扫描的范围，上界至少为颅底线上3cm，下界为锁骨头下缘下2~3cm，建议从头顶一直扫描到锁骨头下缘下3cm。有下颈淋巴结转移者，扫描范围根据淋巴结位置个体化决定。扫描视野需要足够大，两侧需要显示锁骨上下区和腋窝。6.3.4对比增强静脉注射对比增强剂，有助于区分血管、淋巴结和肿瘤范围。扫描层厚一般建议为2~3mm。在有磁共振定位机的机构，推荐在相同体位和固定条件下进行磁共振定位，选择和CT模拟定位相同的层厚。如无磁共振定位机，最好将诊断磁共振图像融合至治疗计划系统（treatmentplanningsystem，TPS）内。6.4图像传输扫描后的图像经电脑自动重建处理后，将患者的图像资料传到CT模拟治疗计划工作站才能做治疗计划。如同时有磁共振定位，传输磁共振图像，进行图像融合。6.5靶区定义6.5.1靶区名称及命名的原则根据ICRU83号报告的推荐，口咽癌放疗的靶区应定义大体肿瘤区（grosstumorvolume，GTV）、大体肿瘤瘤床区（grosstumorvolumetumorbed，GTVtb）、临床靶区（clinicaltargetvolume，CTV）、计划靶区（planningtargetvolume，PTV）、危及器官（organatrisk，OAR）和危及器官计划靶区（planningorganatriskvolume，PRV）。6.5.2GTV指临床体检或影像学检查可见的大体肿瘤区。GTV包括原发灶（GTVp）和转移的区域淋巴结（GTVnd），也可为远处转移病灶（GTVm）。可以根据工作需要对上述靶区增加后缀，以进一步明确性质和位置。颈部有多个肿大淋巴结，大小不一、需要给予不同的处方剂量时，可以按照剂量等级分别命名。左、右侧则以下划线后缀英文大写字母“L”或“R”命名，如GTVnd1_L、GTVnd2_R等，具体名称见表4。口咽原发灶范围的确定以MRI为基准，参考CT、内镜检查和/或PET-CT确定。口咽癌术后放疗需融合术前影像，根据术前肿瘤影像勾画原发灶和淋巴结所在的瘤床（GTVtb）。有条件的单位最好能行MRI模拟和CT模拟同时定位，以更准确地判断肿瘤GTV的范围。如无MRI模拟定位机，可以将诊断MRI导入计划系统进行融合配准。通常采用变形配准将MRI图像和CT模拟定位图像进行融合。6.5.3CTV指肿瘤可能侵犯的范围，即亚临床病灶。对口咽癌而言，包括口咽原发肿瘤的CTV和阳性淋巴结的CTV及淋巴引流区。根据危险度可以分为CTV1和CTV2等。颈部淋巴结分区范围参见国家癌症中心发布的《口腔癌靶区勾画和计划设计指南》。6.5.4PTV包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围。PTV是一个几何概念，是为了确保CTV内的每一点都能真正得到处方剂量的照射。在设定PTV-CTV边界时需要考虑CTV的位置、形状、大小等内部因素，以及患者摆位、布野、技术等外部因素。最终的剂量报告应该以原始的PTV为准。PTV通常和各家单位所使用的加速器、治疗操作规程、是否进行影像引导治疗相关，应该实测每个单位的PTV。如无条件实测，口咽癌调强放疗的PTV建议采用外扩3~5mm。对于动度较大的口咽部位，如软腭癌，对应的计划大体肿瘤区（planninggrosstumorvolume，PGTV）或PGTVtb的外放边界甚至可更大一些。6.5.5口咽癌靶区勾画原则基于我国多个大型癌症中心的临床实践并参考丹麦头颈癌研究组（DanishHeadandNeckCancerGroup，DAHANCA）、欧洲癌症治疗研究组织（EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC）等多个放疗协作组的勾画指南，口咽癌的靶区GTV和颈部预防照射区勾画原则。CTV要包括GTV和周围可能的侵犯范围，在GTV或GTVtb周围外扩1cm，对于GTV范围有不确定性的可以外扩更大范围，如1.5cm。原发灶CTV需根据周围解剖特点进行适当修饰调整：①对空气腔的回调；②解剖结构的修饰（相邻而不连续的结构）；③天然存在的阻止肿瘤细胞扩散屏障的修饰，如骨、筋膜等；④根据外科经验进行调整。GTV的准确勾画是靶区勾画的关键。放疗主管医生进行详细的查体、高质量的内镜检查以及MRI、PET等多模态影像是确定GTV的基础。对口咽病变的受累黏膜范围做到心中有数，明确其与CT/MRI上可辨别解剖结构的关系，如舌根病变向下是否已到会厌谷、扁桃体病变有无越过舌扁桃体沟累及舌根黏膜、病变向下是否累及咽会厌皱襞、向前是否累及磨牙后区等。口咽病变向深部软组织浸润范围和咽后淋巴结需要MRI图像融合来帮助勾画。在18F-FDGPET中因口咽黏膜的生理摄取会出现高的代谢本底，对于小的表浅的原发病变勾画帮助不大，但对于进展期病变有助于区分肿瘤与周围水肿区域，特别是有利于识别小体积的转移淋巴结。融合MRI和PET图像能显著改善GTV勾画准确性和一致性，诱导化疗前的图像也建议融合。CTV的勾画需要基于GTV，在原发灶周围1~1.5cm范围和阳性淋巴引流区通常为高危CTV1，阳性颈部淋巴结区外的低危预防淋巴结区为CTV2。口咽癌的淋巴结转移通常循站转移，罕见跳跃性转移，Ⅱ、Ⅲ区是最常见的阳性淋巴结区。目前多数中心的预防淋巴结区域会在阳性淋巴结区基础上外扩至少两站，如临床阴性的颈部至少包括Ⅱ和Ⅲ区（对于患侧颈部也可纳入Ⅳa区），若Ⅱ区阳性会预防到Ⅳa区。原发灶位置也会影响颈部淋巴结预防区。对于舌根软腭等中线病变，通常需要双侧预防。T1-2N0-2a期的一侧扁桃体病变局限于扁桃体窝或者有轻微的软腭、舌根黏膜受累<1cm且阳性淋巴结无包膜外侵时可考虑省略对侧颈部预防，甚至局限于Ⅱ区的N2b期病变也可以考虑单颈部照射。口咽癌总体上咽后外侧组淋巴结转移率约10%，当病变累及软腭、口咽后壁、鼻咽等结构时咽后外侧组淋巴结转移风险增加，需要包括咽后外侧淋巴结区。Ⅰ区不是口咽癌常见转移部位，当有大的Ⅱa区淋巴结转移或者口咽病变明显累及磨牙后区、舌活动部、颊黏膜等口腔结构时需要考虑同侧Ⅰb区预防。口咽癌也少见Ⅴ区转移，特别是在N0-1期的情况下可考虑省略Ⅴ区。随着PET等更高精度的颈部分期影像的广泛应用，预防淋巴结引流区范围在将来会进一步缩小，目前已有多个Ⅱ期临床研究在探索缩小口咽癌预防照射范围。6.5.6OAR根据口咽癌原发灶及颈部淋巴结转移规律，上述靶区周围的正常组织都是OAR，RTOG对TPS中OAR的命名建议2个单词之间不留空格，词首字母大写，如SpinalCord。对于双侧器官以下划线加“L”或“R”的后缀，如Parotid_R或Parotid_L，如果双侧合为一个器官则用复数，如Parotids。根据这些正常组织的功能及损伤后产生的后果将口咽癌OAR分为3个等级。6.5.7PRV摆位误差及治疗间/治疗中OAR的移动范围。一般认为对串联器官应扩边生成PRV，尤其是口咽后方的脊髓；也有人认为体积较小的耳蜗、晶状体、垂体等受到勾画误差和摆位误差等不确定因素的影响容易被放大，也应该生成PRV。和PTV一样，应该实测每个单位的PRV，如无条件实测，口咽癌调强放疗的脊髓PRV建议采用5mm。当PTV与PRV重叠时，应该根据PTV和PRV的优先等级决定重叠区的处方剂量定义和评估方式。6.6处方剂量推荐口咽肿瘤的根治性放疗剂量和术后放疗剂量推荐详见表7。HPV相关口咽癌相较于非HPV相关口咽癌有更好的放射敏感性，但目前尚未在日常临床实践中推荐降低放疗强度。多项Ⅱ期临床研究结果初步提示，对于选择性的低危HPV相关口咽癌（AJCC第7版分期T1-3N0-2b期且吸烟指数≤10包年）或者诱导化疗后肿瘤深度缓解的患者，将肿瘤区剂量降低到50~60Gy是可行的，但目前仍不是标准治疗，还需要Ⅲ期临床研究的验证。6.7OAR限量推荐根据QUANTAC共识及各指南提供的OAR限量参考，头颈肿瘤OAR的限量可参考目前的国际专家共识。但实际工作考虑到个别情况的口咽癌为单侧病变和单颈照射，需结合原发灶的具体解剖部位和周围OAR的相对关系，OAR的限量应该做个体化调整，未照一侧的OAR限量应相应降低。七、靶区图谱八、计划设计规范调强放疗计划设计基本步骤包括计划前期准备、确定治疗等中心、定义剂量成形结构、给定处方剂量、设置照射野、设置优化参数、设置优化条件、逆向优化过程、评价治疗计划是否满意、满足临床要求后生成治疗计划报告。除此以外，还涉及多程计划设计和剂量合成，以及基于模板的计划设计。8.1计划前期准备8.1.1CT模拟定位床的处理传输到计划系统的CT定位图像包括CT模拟定位床，因其与加速器治疗床具有不同的结构和密度，为减小对剂量计算的影响，计划设计时建议：a）计划系统可以模拟或添加加速器治疗床模型时，将CT模拟定位床替换为加速器治疗床，方法包括：①扫描加速器治疗床并配准融合到计划CT图像上；②勾画加速器治疗床及组件并相应修改其物理或电子密度。b）计划系统中无法模拟加速器床模型时，首先需去除CT模拟定位床对剂量计算的影响，然后①测量加速器治疗床对射线衰减的影响，或者②计划设计时应避免照射床结构或至少避免照射高密度床结构射野方向。8.1.2选取合适CT值-密度表不同模拟定位设备和不同扫描序列情况下，测量物质或电子密度与CT值的对应关系，将其导入治疗计划系统，计划设计时根据模拟定位设备和扫描部位，选择合适的CT值-密度表，确定物质或电子密度与CT值之间的对应关系，用于剂量计算。8.1.3金属伪影和体表标记点处理金属伪影的处理：a）确定金属的物质密度，选择合适的CT值-密度表以覆盖CT值与物质密度的对应。b）勾画放射状金属伪影，密度设置为1g/cm3。体表标记点的处理：实际治疗过程中，体表标记点处所用标记物质并不真实存在，因此需将其勾画出来，并将其密度设置为0g/cm3，或置于外轮廓外以实现剂量计算时不考虑其密度。8.2确定治疗等中心位置在CT定位图像上根据体表定位标记设定体位参考点。如果参考点在口咽癌靶区范围内，并且照射野在任何方向上可以完全覆盖靶区，则不需要额外定义治疗等中心，即确定参考点为治疗等中心；如果参考点偏离口咽癌靶区，照射野无法完全覆盖靶区，则需要重新确定治疗等中心，一般选择口咽癌靶区的几何中心位置。同时需要注意治疗等中心避免位于颈部斜坡和气管插管处，为位置校正提供方便，若某方向校位距离<0.5cm，可考虑该方向不进行校位。8.3定义剂量成形结构剂量成形结构（doseshapingstructures，DSS）主要包括：包围靶区的环状结构、靶区周边的正常组织、对低剂量进行限制的区域等。8.4给定处方剂量根据治疗计划申请单给定处方剂量，一般处方剂量应该至少包括95%体积的靶区。口咽癌病例，以单次剂量212cGy为例，归一化到靶区PGTVp，次数设置为33次。8.5设置照射野固定野调强放疗计划采用9野均分的方式布置射野（图3A），起始角度为200°，相隔40°一个射野，即200°、240°、280°、320°、0°、40°、80°、120°、160°；治疗床角度0°；能量选择6MV无均整块（flatteningfilterfree，FFF）或6MV均整块（flatteningfilter，FF）；射野投照方式选择Step-and-ShootMLC或SlidingWindowMLC形式。8.6设置优化参数固定野调强放疗计划可以设置的优化参数包括最大子野数量、最小子野面积、最小子野跳数、最大迭代次数、卷积迭代次数和容差，不同的计划系统中有所不同。表8列出了部分口咽癌固定野计划设计时的优化参数设置，其中Step-and-Shoot模式下子野数量设置可以用优化参数数量除以100~120进行估计。容积弧形调强放疗计划可以设置的优化参数包括叶片运动限值、最大投照时间、控制点间隔、最大迭代次数、卷积迭代次数和容差。8.7设置优化条件根据治疗计划申请单对靶区处方剂量和OAR耐受剂量的要求，设置优化条件。优化条件的设定分为靶区、OAR和剂量成形结构的剂量限制。靶区一般给予高权重，设置优化条件包括最大剂量、最小剂量、剂量最小百分体积；OAR一般给予中/低权重，设置优化条件时分为串行和并行器官分别给予。对于串行器官（如脑干、脊髓），优化条件包括最大剂量和最大等效均匀剂量。对于并行器官（如腮腺），优化条件包括剂量最大百分体积和最大等效均匀剂量。剂量成形结构一般给予中/低权重，设置优化条件包括最大剂量和最大等效均匀剂量。8.8逆向优化过程所谓逆向过程，即根据靶区处方剂量和OAR限量要求的临床目标来定义、求解最优化问题，临床实践中通过设置初始优化条件进行优化迭代，不断地调整优化条件再迭代得以最终实现临床目标。固定野调强放疗计划逆向优化过程主要确定不同照射野方向上由多叶准直器形成的子野数量、子野形状序列、子野强度和子野权重等。容积弧形调强放疗计划逆向优化过程主要确定每个控制点的机架旋转速度、叶片运动速度、剂量率、控制点子野形状、控制点子野强度和权重等。8.9评价治疗计划口咽癌治疗计划评价包括物理评价和临床评价。物理评价一般由设计计划的物理师和审阅物理师进行评价，评价的内容包括计划是否满足临床要求及计划设置参数是否合理等。具体利用横断面、矢状面和冠状面的剂量分布，剂量体积直方图（dosevolumehistogram，DVH），射野方向观（beam-eye-view，BEV）子野形状，射野跳数等评价治疗计划质量。临床评价是由主管医生、主任与参加查房的医生对计划是否满足临床处方剂量要求进行评价。物理评价可以考虑从以下几个方面进行：a）是否满足靶区处方剂量的要求，靶区均匀性和适形度是否合适，靶区外是否存在高于处方剂量107%的热点，靶区内是否存在低于处方剂量的冷点。b）OAR是否完整勾画，其受照剂量是否在临床允许范围内。c）电子密度表、计划床板、治疗等中心、处方剂量以及照射野是否设置合理。d）计划是否可以实施，比如判断加速器机头是否会和患者发生碰撞、计划是否满足加速器执行限制以及患者拍摄摆位验证片时是否可以覆盖靶区等。e）计划实施效率如何，充分考虑计划实施的难易程度，不宜布置过多的射野或设置过多的子野/投照时间，口咽癌固定野调强放疗计划一般需要子野数60~80个，容积弧形调强放疗计划2个弧一般需要投照时间300~400s。f）治疗计划是否已无改进的余地，如检查BEV子野是否有漏照，或由高年资物理师根据临床经验判断和借助计划预测软件判断。8.10生成治疗计划报告通过物理师审阅和医生审阅的计划可以生成治疗计划报告，用于核查物理师核查计划。打印的治疗计划报告应注意以下几点：a）治疗计划Plan的命名：口咽癌固定野计划命名为9F_IMRT_App，容积弧形调强放疗计划命名为2A_VMAT_App，名称从左到右依次代表射野数量或弧数量、治疗技术和临床应用标识。b）照射野和射野ID命名：口咽癌固定野计划以固定野200°为例，其射野命名为B1_G200，射野ID按照角度顺序依次命名为1、2、……9；容积弧形调强放疗计划以第1个弧为例，其射野命名为A1_G180.1-180，射野ID依次命名为A1、A2。以上射野名称中从左到右依次代表第几个角度或弧度、具体的角度或弧度数值。c）打印内容包括射野参数列表、等中心CT图像横断面、矢状面和冠状面并在横断面上标注等中心到前、后、左、右体表垂直距离，横