基于罗伊适应模式的一例脑卒中后伴反复肺部感染患者的个案护理

“不让意识困于混沌，不让肢体困于偏瘫”基于罗伊适应模式的一例脑卒中后伴反复肺部感染患者的个案护理01

背景及病例概述02

罗伊模式03

计划与实施04

小结与体会目

录高发病率诱因高复发率意识障碍吞咽功能障碍

吸烟史

住院时间>14天高致残率高死亡率脑卒中气管切开患者发生肺部感染，影响康复进程，延长住院时长，增加

家庭经济支出。照顾者存在极大的精神负担，增加患者身心痛苦和治疗难度，导致预后不

佳和死亡等严重后果。脑卒中(Stroke)是由于脑血管病变(痉挛、闭塞或破裂)引起的局限性脑功能障碍，是全球致残和致死的主要原因，我国人口从25岁起终生脑卒中发病风险高达39.3%,年发病率高居全球榜首。研究显示17.6%

的脑卒中气管切开患者在住院期间进行了气管切开术。气管切开后脑卒中患者肺部感染的发生率：23%-33.2%背景2026.3.18

2026.04.24

2026.06.102026.7.09再次出现发热，体温最高38.3℃,无寒战，伴咳嗽、咳痰，痰量较多，黄色粘痰，给予美罗培南治疗治疗仍有发热，为进一步诊治入院。

入院查体

T:37.2℃

P:84次/分

R:25次/分BP:97/61mmHg

Spo2:95%既往史有脑卒中病史，20余年发生脑梗死，遗留吞咽呛咳及肢体活动不利。

现病史一般资料

6床--冯xx性别：男

年龄：76岁因突发意识障碍，给予气管插管+有创呼吸机辅助通气，后因拔管困难行气管切升处置，遗

留左侧肢体偏瘫，言语不利。其后间断发热，体温波动在37-38℃之间。因发热入住老年科，给予抗感染+康复治疗，症状好转后转至山西万峰医院继续康复治疗1.意识模糊2.脑卒中后遗症3.肺部感染4.气管造口状态5.康复医疗6.多发

性脑梗死7.胸腔积液8.慢性支气管炎9.肺大疱10.肺气肿11.冠状动脉粥样

硬化12.缺铁性贫血(中度)13.肺恶

性肿瘤待除外14.肝囊肿15.单纯性肾

囊肿?出现发热、寒战，体温最高达39℃,伴咳嗽、咳痰、给予有创呼吸机辅助通气，抗感染治疗，体温仍波动在37.0℃左右。主因：意识模糊伴间断发热3月余于7月12日入院

入

院

诊断病例概述017.9-7.12意识模糊、气管切开状态、留置胃管、留置尿管给予抗感染、雾化化痰、湿化、改善气道平滑肌功能、机械辅助排痰、补液、抑酸护胃、补钙补磷、纠正贫血、利尿通淋等治疗。037.15-7.17行床旁支气管镜检查清除气道分泌物，解除气道梗阻；根据药敏结果将抗生素更换为头孢他啶。7.

14患者仍间断咳嗽，咳痰，间断予以吸痰，可吸出大量2级II度黄色粘痰；体温最高达37.9℃。治疗变动：加用阿奇霉素抗感染治疗。7.18-7.25患者体温正常，咳嗽咳痰减轻，痰量较少，停用抗生素，停病重通知，继续营养、雾化、康复治疗，制定出院照护计划。病例概述0402选择RAM的原因本案为脑卒中后反复肺部感染的患者，对生理、心理等多重刺激做出了无效应对，

RAM

提供了一个动态评估与定制个性化护理计划，从整体化的护理视角来满足病人的生理心理需求，素统化的应对并发症。其结构化流程和适应性理念具有显著优势。

人是一个包括生物、心理、社会属性的整体性适应系统，即人为了适应环境所进行整体运作的系统。RAM

护理过程包括一级和二级评估、诊断、制定目标、干预和评价，以促进人的适应性反应，提高人的健康水平罗伊适应模式

(RAM)

介绍罗伊横式程序一级

评估：行为评估适应性反应无效性反应罗伊损式程序护理诊断-制定护理目标

·实施护理干预-评价适应二

级评估：相关剥激评估RAM

核心理念生理功能

自我概念

角色功能

互相依赖主要刺激

相关刺激固有刺激生理调节

认知调节生理

一级评估(行为表现)二级评估(刺激源)F:主要刺激C:相关刺激R:固有刺激氧合与呼吸气管切开处吸氧2L/min。查体双上肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿啰音。F:肺部感染、气管切开状态。C:意识模糊、咳嗽无力。R:无营养白蛋白32.2g/L↓,前白蛋白96.3mg/L↓,

NRS2002评分为3分；鼻饲饮食。F:疾病消耗、吞咽障碍。C:长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱、食欲减退。R

:

无活动与休息左侧肢体肌力1-2级，右侧肢体肌力4级

，生活自理能力(ADL)重度依赖，Braden压疮评分为12分(高危),MORSE跌倒评分为35分(中危),VTE评分4分

，疼痛评分0分。F:脑卒中后遗症(左侧偏瘫)。C:长期卧床、意识模糊。R:无生理功能-排

留置尿管，尿液清澈。泄大便干燥，平均3天/次，粪便常规提示潜血OB阳性(+)。F:长期卧床、意识模糊、留置尿管。

C:低纤维素饮食。R:无水电解质平衡无机磷0.40mmol/L;总钙2.11mmol/L↓;

钾3.57mmol/LF:疾病消耗、摄入不足。应用罗伊适应模式

(RAM):生理评估C:胃肠道丢失。

R:无生理

一级评估(行为表现)

二级评估(刺激源)自我概念模式患者意识模糊，无法清晰表达身体意象及自我感受。长期卧床、生活完全依赖他人，存在焦虑、烦躁情绪，对约束措施不配合。F:意识模糊、气管切开、生活不能自理。C:住院环境陌生、沟通受限。R

:

无角色功能模式完全依赖照护的“被照顾者

”。家属承担主要照护责任，对病情及护理措施存在焦虑。F:躯体功能障碍、意识障碍。C:家庭经济压力、家属对疾病预后不确定。R

:

无患者处于不能自立状态，需要全面照顾相互依赖模式评估发现家属(主要照顾者)对管路护理(气切、胃管、尿管)知识掌握不足，需要护士提供专业指导与支持。F:高度依赖照护。C:家属护理知识缺乏。R:阿司匹林药物过敏史。应用罗伊适应模式

(RAM):心理社会评估F:主要刺激C:相关刺激R:固有刺激第13版通过强化患者自我管理能力、关注心理社会因素与情感需求，以及加强家庭护理与社会支持，为护理学科的专业化发展提供了方向与指引。应用罗伊适应模式

(RAM):诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦、活动障碍有关照护负担过重：Zarit

照护者负担量表评分38分(中至重度负担)有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、年龄有关营养失调：低于机体需要量：与吞咽障碍、疾病消耗有关有管路滑脱的风险：与认知障碍、约束不配合有关有误吸的风险：与留置胃管、吞咽功能障碍、认知障碍有关清理呼吸道无效：与意识模糊、咳嗽无力、痰液黏稠有关诊断：NANDA-

I护理诊断分类第13版分类模型(2024—2026)运动功能与皮肤管理营养代谢与消化功能神经功能与心理认知

√

运动功能管理√

睡眠干预及家属照护协同管理应用罗伊适应模式

(RAM):计划、实施生命支持与呼吸功能√

气道管理√

体位管理√

抗感染治疗√

肠内营养管理√

口腔护理√

动态营养评估及干预管理罗伊适应模式√

管路安全管理√

皮肤管理严格无菌操作，按需吸痰；吸痰时间<15秒，连续吸痰

操作≤2次；先吸气道后吸口鼻；每日更换敷料，监测气

囊压力，气囊压力维持在25-30cmH20。每2小时协助患者翻身

拍背，由下而上、由外

向内震动促进痰液的排

出。遵医嘱进行机械辅助排

痰，促进痰液排出，并

按需吸痰支气管镜治疗行床旁气管镜吸痰，帮助清理气道分泌物。术后加强气道湿化，按需

吸痰，并详细记录痰液性

状及量。雾化吸入治疗遵医嘱给予吸入用乙酰半胱氨

酸溶液、吸入用盐酸氨溴索溶

液、盐酸左沙丁胺醇雾化吸入

溶液、吸入用异丙托溴铵溶液，

进行雾化化痰、湿化及改善气

道平滑肌功能人工气道护理人工辅助排痰机械辅助排痰短期目标：血氧饱和度95%以上，双肺湿啰音范围缩小，痰液能

有效排出，体温正常。长期目标：有效咳痰咳痰，保持气道通畅，无肺部感染复发。应用罗伊适应模式

(RAM):计划、实施P1:生命支持与呼吸功能：清理呼吸道无效--气道管理短期目标：血氧饱和度95%以上，双肺湿啰音范围缩小，痰液能

有效排出，体温正常。长期目标：有效咳痰咳痰，保持气道通畅，无肺部感染复发。体位改变有利于清除痰液，改善通气血流比；侧卧位有利于口咽和下气道分泌物排出，可改善气体交换，

预防肺部感染；从卧位到轮椅坐位可改善肺通气；重度脑卒中后早期活动和离床训练可减少肺部感染发生率。P1:生命支持与呼吸功能：清理呼吸道无效--体位管理内并发去治榨关和共假，福班综建，海气时照

时束复位帮体拉管理报运意，编部活动共识意见1神经重症气管切开患化典和地胸种理外该保进外罐种排出，自医生额发前油的评话质找篮、批皆后的监厚是康复管逐等4应用罗伊适应模式

(

RAM):

计划、实施侧卧位体温波动于36.2℃~37.2℃(7.15后);血氧饱和度波动于95%～100%;咳嗽能力较好，白卡实验阳性；咳痰明显减轻(由2级II度黄色痰液→2级l

度白色痰液);肺部湿啰音减轻。短期目标：血氧饱和度95%以上，双肺湿啰音范围缩小，痰液能有效排出，体温正常。长期目标：有效咳痰咳痰，保持气道通畅，无肺部感染复发。P1:生命支持与呼吸功能：清理呼吸道无效--抗感染应用罗伊适应模式

(RAM):7.12-7.15

Q8h(01:00-09:00-

17:007.15痰培养结果：头孢他啶敏感计划、实施、评价评

价7.15-7.18Q12h遵医嘱按时按点使用抗生素。(09:00-21:00)ABSTLACT改良Beck口腔评分标准分数项目stat

中

8

1

分

2分

3

分口唇

光滑、红润.轻微干课

干

地

.肺账

水的，贪性水完整.B口腔黏族光滑、红润.

苍泊.干燥.

非常干燥，水和牙缘

完整.影H

有蔬新、

肿、发炎舌头光滑、红N.干她，舌面可

干蜂、肿张，舌|非常干燥，水e完整，

见突起乳头盐尖和活面有限潢映、黏膜充直18报改变牙齿

中等残盖液

怖原、膨

总量增多

量少，少许骼稠|较枯稠总分无班班表乱

轻做功蓝来乱

中度奶能来配

严重油能奉品护开次

12

一次

8712一次一

次

一

次得分：

9分略；口腔清洁度不佳与肺部感染的发生有着直接的关系，脑卒中后由于患者口腔自净能力减弱，造成口腔滋生大量的病原菌，当发生呛咳或误吸时病原菌易被吸

入气道，从而增加肺部感染的机率；通过采用量化口腔评估工具评价患者口腔卫生状况；对于存在吞咽功能障碍的脑卒中患者，建议采用负压冲吸式牙刷进行口腔清洁，以避免误吸的发生。P2:营养代谢与消化功能：有误吸与营养不良风险-误吸管理(口腔护理)应用罗伊适应模式

(RAM):计划、实施短期目标：住院期间无误吸、感染的发生；长期目标：患者家属掌握预防误吸、口护策每日3次使用负压冲吸式牙刷+复方氯己定口腔护理+凡士林涂抹唇部√

鼻饲时，床头抬高30°-45°√

给予患者翻身时，保持床头高度>10°,操

作结束后尽快恢复床头高度。√给予声门下吸引，可减少误吸的风险，从而降√

鼻饲结束后保持半卧位30~60min。如果病人必须降低床头进行其他操作，操

作结束后尽快恢复床头高度。鼻饲前√

分次鼻饲，每次鼻饲前是用听诊器评估胃管的位置；√

每次鼻饲前，评估患者是否腹胀；评估患者的胃残余量，并用30ml温水冲管；评估患者的痰液情况，按需吸痰。低医院获得性肺炎发生率。√遵医嘱泵入营养液，单次喂养量不超过400mL。n

-应用罗伊适应模式

(

RAM):

计划、实施P2:营养代谢与消化功能：有误吸与营养不良风险-误吸管理(鼻饲管理)sC移鼻饲管理肠内营养(鼻饲)必备四专用有

间三标议

治

疗

单座

擅

童在

莱进4mees

cee短期目标：住院期间无误吸的发生；长期目标：患者家属掌握预防误吸策略；鼻饲时

鼻饲后

湖遵医嘱给予患者肠内营养乳剂500ml鼻饲，2次/日，以50ml/h泵入。

每日进行患者EN耐受性。7.14给予患者流食，300ml,3

次/日。P2:营养代谢与消化功能：有误吸与营养不良风险-营养管理应用罗伊适应模式

(RAM):

计划、实施、评价短期目标：患者2周内白蛋白水平稳定或升高，达到目标喂养量。长期目标：患者体重维持稳定，营养指标正常。评

价短期目标：住院期间未发生非计划性拔管事件；长期目标：对管路耐受性提高；照顾者能正确维护各管路，避免管路滑脱。1、管路安全管理√遵医嘱给予患者使用保护性约束，告知家属使用3D打印约束手套等替代

性约束器具，允许手指活动，既保护管路又减少患者不适。√告知护工及家属留置管路的重要性、告知管路固定的正确方法，避免发生压力性损伤，以及拔管带来的后果。2、睡眠干预及家属照护协同管理√帮助患者建立正常的昼夜节律√

向家属讲解疾病护理知识，取得家属理解与配合，指导其参与基础护理

活动，降低照护焦虑。P3:神经功能与心理认知：管路滑脱的风险应用罗伊适应模式

(RAM):计划、实施、评价患者住院期间未发生非计划性拔管事件，对管路耐受性提高评

价皮肤管理运动功能管理遵医嘱使用气垫床保护受压部位皮肤告知护工及家属防压疮翻身指引，通过看时钟查看翻身记录。每日按时前往康复中心进行经颅刺激治疗、针灸治疗、中枢神经系统疾病推拿、

运动功能训练、脏腑疾病推拿、脏器功能训练。遵医嘱使用肢体气压泵治疗，指导家属给予患者做被动踝泵运动短期目标：住院期间无新发压疮发生；双下肢无血栓形成长期目标：患者家属掌握预防压疮策略，陈旧性压疮逐步愈合；患者能在床上或轮椅上的进行下肢活动。P4:

运动功能与皮肤管理有压疮及深静脉血栓风险应用罗伊适应模式

(RAM):计划、实施、评价患者住院期间无新发压疮发生；双下肢无血栓形成。短期目标：照护者负担减轻，照护者核心技能掌握：肺部感染的观察、翻身扣背技能。长期目标：照护者负担减轻，照护者能熟练完成气管切开患者的居家照护、肺部感染的预

防、脑卒中患者肢体康复训练。课有以下各判通中出认为最介造的代到上V黄经是1

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附大经国数P5:照护负担过重

Zarit

照护者负担量表评分38分(中至重度负担)应用罗伊适应模式

(

RAM):

计划、实施、评价呼圾急促、红肿热痛.味痰、精神变差气道与痰液●呼吸是否平稳、痰液颜色、痰液量、

足否有异味、切口是否红肿渗液感染与全身情况