2026年DRG付费医疗机构操作指南考试试卷试题及答案

2026年DRG付费医疗机构操作指南考试试卷试题及答案一、单项选择题1.医疗机构在收到医保部门DRG分组预拨付反馈后，应当在多少个工作日内完成本机构病例分组异议的提交工作A.3个B.5个C.7个D.10个答案：B解析：根据2025年国家医保局修订的《DRG/DIP支付方式改革医疗机构操作规范》，明确要求定点医疗机构需在收到分组反馈后5个工作日内完成异议提交，逾期未提视为认可分组结果。2.DRG付费规则下，医疗机构进行病例主要诊断选择时，以下哪种情况应当优先确定为主要诊断A.患者本次住院治疗的次要并发症B.消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、本次住院接受核心治疗的疾病C.患者本次住院未进行针对性治疗的既往慢性病D.患者主动要求优先填写的诊断答案：B解析：DRG分组的核心基础是主要诊断，规则明确要求主要诊断必须反映本次住院的核心诊疗内容，优先选择符合消耗最多、危害最大、核心治疗三个条件的疾病，其余选项均不符合规则要求。3.医疗机构DRG病案上传后，收到医保部门“分组错误、未进入DRG组”的反馈，医疗机构首先应当采取哪项操作A.直接申请省级DRG专家库复议B.核对病案信息修正诊断、手术编码后重新上传C.将该病例转为自费由患者全额承担D.要求医保部门工作人员手动调整分组答案：B解析：未入组病例通常是由于病案编码错误、信息不全导致，按照操作流程首先应当修正信息重新上传，重新分组仍有问题再走复议流程，其余选项均不符合规范要求。4.DRG付费年度清算环节，定点医疗机构合理超支的分担基数是指A.医疗机构年度DRG总费用减去年度预付总费用B.年度可纳入医保补偿的总费用减去年度预付DRG总费用C.年度统筹基金应付DRG总额减去年度实际累计拨付总额D.年度统筹基金范围内总费用减去年度医疗机构自付总额答案：C解析：年度清算的核心是对统筹基金应付费用和实际拨付费用进行轧差，合理超支的分担基数为年度统筹基金应付DRG总额扣除已经拨付的总额，符合医保清算规则。5.以下哪类病例按现行规则不纳入DRG付费范围，仍按其他付费方式结算A.病理诊断明确的恶性肿瘤手术病例B.住院时间超过30天的长期住院康复病例C.普通急性阑尾炎手术病例D.单发脑梗死溶栓治疗病例答案：B解析：现行DRG付费规则明确，超长住院、严重创伤等少数特殊病例不纳入DRG分组付费范围，长期住院病例通常按床日付费结算。二、多项选择题1.DRG付费管理工作中，医疗机构需要纳入重点监控的高风险异常病例包括A.同一DRG组内费用变异系数超过0.8的病例B.低倍率病例占比超出本地区同级别医疗机构平均占比5%的病例C.主要诊断与核心手术操作不匹配的病例D.同一患者15天内因同系统疾病再次住院的病例E.存在分解住院、挂床住院嫌疑的病例答案：ABCDE解析：以上五类病例均存在分组异常、违规诊疗的高风险，按照操作规范要求必须全部纳入医疗机构内部DRG监控范围，及时核查整改，防范医保违规风险。2.DRG付费背景下，医疗机构优化临床路径应当遵循的原则包括A.同一DRG组内按疾病严重程度、并发症情况进行分层管理B.以主要诊断和核心治疗行为为基础规范诊疗流程C.允许临床医师根据患者个体差异调整诊疗方案，保障医疗质量D.优先控制医疗成本，无需考虑患者实际诊疗需求E.严格将DRG支付标准作为费用红线，任何情况不得超出答案：ABC解析：DRG付费改革是为了规范诊疗不是降低医疗质量，DE选项错误，为了控费牺牲患者权益、僵化执行费用标准不符合改革要求，ABC为正确的优化原则。3.医疗机构病案编码人员开展DRG相关编码工作，正确的操作要求有A.严格按照实际诊疗情况选择编码，不得通过调整诊断编码骗取更高权重DRG分组B.出院结算前必须核对病案首页信息，确保主要诊断、手术操作编码与实际诊疗记录一致C.发现编码错误后，应当按规定修改后重新上报医保部门，不得篡改原始住院病案记录D.可以根据DRG支付需要，将未接受治疗的并发症调整为主要诊断E.主要诊断必须符合临床实际和DRG分组规则，不能仅为了更高支付权重调整诊断顺序答案：ABCE解析：D选项错误，诊断编码必须符合实际诊疗情况，为了更高支付调整未治疗疾病为主要诊断属于违规行为，ABCE均符合编码操作规范要求。4.关于DRG付费结余留用、超支分担政策，以下说法正确的有A.符合规范的结余指医疗机构实际发生的统筹基金支付费用低于DRG预付统筹基金费用的差额，按规则全部或按比例留用B.因医疗机构不合理诊疗、违规减少必要治疗导致的超支，由医疗机构自行全额承担C.因区域疾病谱变化、突发公共卫生事件、新技术应用导致的合理超支，医保基金按规则比例分担D.合规结余的留用资金，医疗机构可以自主分配用于院内绩效分配、学科建设等用途答案：ABCD解析：以上四项表述均符合国家DRG付费改革的结余超支政策要求，全部正确。5.以下哪些行为属于DRG付费下的医保违规行为，会被医保部门查处A.为了控制平均住院日和费用，推诿病情重、费用高的参保患者B.将一次完整的住院诊疗拆分为两次住院，获取两次DRG支付C.刻意升级诊断编码，将轻症病例分组到权重更高的重症DRG组D.按照临床规范对合并并发症的患者正确编码分组E.将未达到出院标准的患者提前出院，安排短期内再次住院获取更多支付答案：ABCE解析：D选项是合规操作，其余四项均属于DRG付费下的典型违规行为，会被医保部门按规定处罚。三、判断题1.DRG付费下，只要患者住院实际费用低于DRG支付标准，产生的节约费用全部可以留给医疗机构，不需要考核诊疗规范性。答案：错误解析：结余留用的前提是医疗机构诊疗行为符合规范、病案信息真实准确，因刻意降低诊疗标准、减少必要治疗产生的所谓“结余”，不仅不能留用，还会被医保部门追回并处罚。2.DRG分组的主要诊断选择，就是直接选择病案首页上医生排列在第一个位置的诊断，不需要考虑本次住院的诊疗资源消耗情况。答案：错误解析：DRG付费的主要诊断选择规则要求，必须优先选择本次住院消耗医疗资源最多、接受核心治疗的疾病，部分临床医师的病案排序不符合规则要求，编码员需要按照DRG规则调整，因此题干表述错误。3.医疗机构对医保部门反馈的DRG分组结果有异议的，可以在规定时限内提交重新分组申请，经审核确认后调整分组和支付标准。答案：正确解析：现行DRG操作规范明确设置了异议申诉渠道，保障定点医疗机构的合法权益，题干表述符合规则。4.低倍率病例指实际住院费用低于对应DRG支付标准50%以下的病例，低倍率病例占比过高往往提示医疗机构可能存在分解住院等违规行为，需要重点核查。答案：正确解析：低倍率病例异常升高是DRG监控的核心指标之一，确实和分解住院等违规行为高度相关，题干表述正确。5.DRG付费实施后，医疗机构为了控制住院费用，可以让需要使用药品和耗材的患者全部到院外自行购买，不计入住院费用，这种操作符合规则要求。答案：错误解析：该行为属于将住院费用转嫁出院外的违规行为，违反DRG付费管理规定，会被查处，题干表述错误。案例：某二级定点综合性医院2026年1月收治一名58岁女性患者，因“左侧基底节区脑梗死”入院，患者同时合并2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，入院后给予静脉溶栓治疗，同时调控血糖、改善心肌供血，住院11天，总住院费用21800元，统筹基金支付14700元。病案编码员填写病案首页时，为了获得更高的DRG支付权重，将主要诊断填写为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，本次住院未针对冠心病进行特殊有创治疗，核心治疗均针对脑梗死开展，该病例最终分组入冠心病相关DRG组，统筹支付标准为16200元。问题1：该医疗机构编码员的操作是否符合规范？请说明理由。问题2：该行为如果被医保部门核查发现会如何处理？答案：问题1：该编码员的操作不符合DRG付费规范，属于违规行为。理由：本次住院患者的核心诊疗行为全部针对急性脑梗死开展，急性脑梗死是本次住院消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、接受主要治疗的疾病，应当将急性脑梗死作为主要诊断进行编码。编码员为了获得更高的DRG支付权重，刻意调整主要诊断，不符合主要诊断选择规