大隐静脉曲张诊疗指南（2024版）

大隐静脉曲张诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学大隐静脉曲张（GreatSaphenousVaricoseVeins,GSVV）是指大隐静脉瓣膜关闭不全、静脉壁薄弱等因素导致大隐静脉伸长、迂曲，呈曲张状态的静脉疾病，属于下肢慢性静脉疾病（ChronicVenousDisease,CVD）中最常见的类型。根据2023年全球血管健康调查报告，全球成年人GSVV患病率为23.0%~32.6%，其中欧美发达国家患病率为27.7%，发展中国家为22.1%；我国基于15万社区人群的流行病学调查显示，18岁以上成年人GSVV患病率为14.5%，45岁以上人群患病率升至28.8%，整体呈现北方高于南方、女性高于男性（女性患病率15.9%vs男性12.4%）的特点，近年来随着久坐办公、体重超标人群比例上升，发病年龄呈年轻化趋势，30~40岁人群患病率较10年前上升4.2个百分点。二、病因与发病机制（一）病因1.原发性因素：占GSVV病因的78.9%，主要包括：（1）静脉瓣膜缺陷：先天性静脉瓣膜发育不全或瓣膜结构薄弱，导致瓣膜关闭时无法完全阻断静脉反流，是发病的核心遗传因素，有家族史者患病风险是无家族史者的2.9倍；（2）静脉壁弹性下降：静脉壁中膜平滑肌细胞萎缩、胶原纤维增生，导致静脉壁顺应性降低，在静脉压力作用下逐渐扩张迂曲。2.继发性因素：占GSVV病因的21.1%，主要包括：（1）下肢静脉压增高：长期站立（每日站立时间≥8小时人群患病风险是久坐人群的1.8倍）、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘、腹盆腔肿瘤压迫髂静脉等，均可导致下肢静脉回流阻力增加，静脉压持续升高；（2）深静脉病变继发：下肢深静脉血栓形成后综合征（Post-thromboticSyndrome,PTS）占继发性GSVV的62.3%，深静脉瓣膜功能不全、先天性静脉畸形骨肥大综合征等也可继发大隐静脉曲张。（二）发病机制目前公认的核心机制为瓣膜反流-静脉高压恶性循环：静脉瓣膜关闭不全引发近端血液向远端反流，导致下肢浅静脉压力持续性升高；静脉高压诱导静脉壁炎症反应，内皮细胞损伤，白细胞黏附浸润，静脉壁重构，进一步加重静脉扩张和瓣膜相对关闭不全，形成恶性循环；长期静脉高压还会导致毛细血管通透性增加，纤维蛋白原渗出沉积在毛细血管周围，阻碍氧气和营养物质交换，最终引发皮肤营养性改变，出现色素沉着、溃疡等并发症。三、临床表现与分期GSVV临床表现差异较大，轻症患者可无明显不适，随疾病进展逐渐出现症状和体征，临床广泛采用CEAP（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）分期系统进行分类，其中临床分期（C分级）为：C0：无可见或可触及的静脉疾病体征，仅存在下肢沉重、酸胀等不典型症状；C1：毛细血管扩张或网状静脉扩张，直径<1mm，多表现为小腿内侧皮肤红蓝色细静脉网，无明显迂曲；C2：浅静脉曲张，大隐静脉主干或分支迂曲扩张，直径≥3mm，可触及条索状或团块状曲张静脉，站立时明显，平卧后减轻；C3：静脉性水肿，多为足踝区凹陷性水肿，晨起减轻，傍晚加重，伴随下肢沉重、酸胀、痉挛感；C4：皮肤营养性改变，分为C4a（色素沉着、湿疹）和C4b（皮下硬化症、白色萎缩症）；色素沉着多位于小腿中下1/3段足靴区，为含铁血黄素沉积导致，伴随不同程度的皮肤瘙痒；皮下硬化为脂肪组织纤维化，皮肤增厚变硬，弹性消失；C5：愈合性静脉性溃疡，足靴区曾出现溃疡，经治疗后完全愈合；C6：活动性静脉性溃疡，足靴区存在未愈合的开放性溃疡。研究显示，初诊患者中C2级占比最高，达45.2%，C0~C1占28.7%，C3及以上占26.1%；未规范治疗的GSVV患者，10年内进展为C3及以上的比例达63.4%，进展为静脉性溃疡的比例为12.8%。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史采集：重点询问症状特点（酸胀、疼痛、水肿与体位、活动的关系）、病程时长、既往史（有无下肢深静脉血栓、腹盆腔手术、妊娠史）、家族史、职业特点。2.体格检查：（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高患肢使浅静脉排空，止血带结扎大腿根部阻断大隐静脉主干，嘱患者站立，10秒内松开止血带，若曲张静脉自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；若松开止血带前就出现止血带下方曲张静脉迅速充盈，提示交通支静脉瓣膜功能不全。该试验诊断敏感性为78.2%，特异性为65.3%，可作为初步筛查手段。（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：站立位，曲张静脉明显充盈时，结扎大腿根部阻断大隐静脉，嘱患者用力踢腿或行走10~15次，若浅静脉充盈程度减轻、张力下降，提示深静脉通畅；若充盈无减轻甚至加重，伴随下肢胀痛，提示深静脉不通畅，为手术禁忌证。该试验诊断深静脉梗阻的敏感性为82.1%，特异性为90.7%。（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：排空浅静脉后，从足趾向上至腘窝缠缚第一根止血带，再自止血带处向下缠绕第二根止血带，站立后向下逐渐松开第二根止血带，若两根止血带之间出现曲张静脉，提示该区域存在功能不全的交通静脉。3.影像学检查：（1）下肢静脉彩色多普勒超声（CDU）：是GSVV首选诊断方法，诊断准确率达95%以上，可明确大隐静脉主干直径、隐-股静脉瓣（SFJ）反流程度、血栓形成情况、深静脉通畅性及交通静脉反流情况。评估反流程度的标准为：反流时间<0.5s为生理性反流，0.5~1.0s为轻度反流，1.0~2.0s为中度反流，>2.0s为重度反流。建议检查时取站立位，从腹股沟SFJ开始依次检查大隐静脉主干至内踝，测量反流时间、静脉直径。（2）下肢静脉造影：为诊断GSVV的“金标准”，分为顺行造影和逆行造影，可清晰显示静脉走行、瓣膜形态、反流范围、深静脉通畅情况及交通静脉位置，对于超声诊断不明确、怀疑深静脉病变、计划手术治疗的患者可选择性应用。随着超声技术的发展，目前仅约12%的GSVV患者需要术前静脉造影检查。（3）CT静脉造影（CTV）/磁共振静脉造影（MRV）：适用于怀疑髂静脉压迫综合征、深静脉血栓后综合征、腹盆腔病变压迫静脉的患者，可清晰显示深静脉、髂静脉的解剖结构和病变范围，诊断髂静脉压迫综合征的敏感性为96%，特异性为92%。（二）鉴别诊断1.下肢深静脉血栓形成后综合征：多有明确下肢肿胀、疼痛、深静脉血栓病史，超声或造影可见深静脉血栓形成、管腔狭窄或闭塞，GSVV为继发性改变，治疗需同时处理深静脉病变。2.动静脉瘘：分为先天性和创伤性，局部可触及震颤，闻及血管杂音，静脉血氧含量升高，超声或造影可明确瘘口位置。3.髂静脉压迫综合征：多表现为单侧下肢肿胀、浅静脉曲张，好发于左侧，CTV或MRV可显示髂静脉受压段狭窄，常需要同期处理髂静脉病变后再处理浅静脉曲张。4.静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay综合征）：为先天性血管发育异常，表现为患肢增粗增长、皮肤葡萄酒色斑、广泛浅静脉曲张，多为婴幼儿或青少年起病，影像学可见深静脉发育异常。五、治疗GSVV的治疗原则为：缓解临床症状，改善外观，延缓疾病进展，预防并发症。治疗方案选择需结合临床分期、反流程度、患者需求综合判断。（一）保守治疗适用于C0~C1级患者、妊娠期女性、全身情况差无法耐受手术、活动性溃疡无法耐受手术的患者，治疗目标为延缓疾病进展、减轻症状。1.生活方式调整：避免久站久坐，每站立/静坐30分钟活动下肢5~10分钟；休息时抬高患肢15°~30°，促进静脉回流；控制体重，戒烟，避免穿紧身衣物；坚持踝关节背伸跖屈运动（每日2次，每次30组），增强小腿肌肉泵功能，研究表明坚持运动可降低静脉压12%~18%。2.压力治疗：是保守治疗的核心方案，推荐等级为ⅠA。压力梯度为踝部压力20~30mmHg（C0~C2）、30~40mmHg（C3~C6），建议晨起下床前穿戴，晚间睡觉脱下。临床研究显示，长期规范穿戴医用弹力袜可使GSVV患者酸胀症状缓解率达78%，进展为更高临床分期的风险降低42%。禁忌证为：下肢缺血、严重动脉硬化、充血性心力衰竭、对弹力袜材料过敏。3.药物治疗：用于缓解酸胀、水肿症状，作为手术治疗后的辅助用药，常用药物包括：（1）静脉活性药物：黄酮类（地奥司明，每次0.5g，每日2次）、七叶皂苷类（迈之灵，每次2片，每日2次），可降低毛细血管通透性，增加静脉张力，促进静脉回流，缓解水肿、酸胀症状，连续服用3个月可使C2~C3级患者症状评分降低40%~50%；（2）非甾体类抗炎药：用于静脉性疼痛、血栓性静脉炎的对症止痛；（3）皮肤外用药物：合并湿疹、瘙痒者可外用糖皮质激素软膏，合并溃疡者可使用生长因子、聚维酮碘换药促进愈合。（二）手术治疗适用于C2级及以上、保守治疗效果不佳、症状明显或要求改善外观的患者，目前主流术式包括以下几类：1.大隐静脉高位结扎+剥脱术（HighLigationandStripping,HL/S）：是传统的标准术式，已有100余年历史，适应证为SFJ重度反流、大隐静脉主干全程扩张迂曲、合并明显交通支反流的患者。该术式的5年复发率为4.6%~13.2%，10年复发率为8.7%~19.5%，疗效确切。传统术式切口多，创伤较大，术后疼痛发生率约45%，隐神经损伤发生率约5%~20%；近年来改良的微创剥脱术采用小切口（0.5~1cm）分段剥脱，可明显减少创伤和并发症，目前仍为基层医院广泛开展的术式，也是复杂GSVV治疗的基础术式。2.腔内热消融术：包括激光消融（EndovenousLaserAblation,EVLA）和射频消融（RadiofrequencyAblation,RFA），是目前指南推荐的一线治疗方案，占所有GSVV手术的60%以上，适应证为大隐静脉主干直径1~15mm、SFJ存在反流的患者。（1）作用机制：通过热能使静脉壁收缩、凝固，闭合大隐静脉主干，消除反流。（2）临床疗效：Meta分析显示，RFA术后1年大隐静脉主干闭合率为93.2%~97.6%，5年闭合率为88.7%，与HL/S疗效相当，术后疼痛、血肿、神经损伤发生率分别为12.3%、6.7%、1.2%，显著低于HL/S的42.1%、18.5%、6.8%；EVLA术后1年主干闭合率为91.1%~96.4%，并发症发生率略高于RFA，隐神经损伤发生率约3%~5%。（3）操作要点：超声引导下经内踝大隐静脉穿刺置入消融导管，导管尖端距离SFJ约2cm，避免损伤股静脉，消融前在大隐静脉周围注射肿胀麻醉液（生理盐水+利多卡因+肾上腺素），隔离热损伤，保护周围组织。3.腔内机械化学消融（MechanochemicalEndovenousAblation,MOCA）：是近年来发展的新型非热消融技术，代表性技术为ClariVein术，无需肿胀麻醉，无热损伤风险，适用于大隐静脉主干靠近皮肤、合并隐神经走行表浅，担心术后神经损伤的患者。作用机制为机械旋转破坏静脉内膜，同时注入硬化剂使静脉闭合。Meta分析显示，MOCA术后1年主干闭合率为91.4%，与热消融相当，隐神经损伤发生率仅0.4%，术后疼痛发生率显著低于热消融，缺点是治疗费用较高，对于主干直径>12mm的患者闭合率略低。4.硬化剂注射治疗：分为液体硬化剂和泡沫硬化剂，泡沫硬化剂是目前主流，常用聚桂醇或十四烷基硫酸钠，按照空气与液体3:1~4:1比例制备泡沫。适应证为：C1级毛细血管扩张、网状静脉；C2级孤立的曲张分支；主干消融后残留的曲张静脉；不能耐受手术的高龄患者。研究显示，泡沫硬化剂治疗C1~C2级GSVV术后1年有效率为85%~90%，不良反应轻微，常见为局部色素沉着（发生率约10%~30%，多数6~12个月消退）、过敏反应（发生率<1%），深静脉血栓发生率约0.1%~0.5%。禁忌证为已知对硬化剂过敏、近期有深静脉血栓形成病史、严重全身疾病不能耐受者。近年来，超声引导下泡沫硬化剂治疗精度显著提高，已经成为辅助治疗浅静脉曲张的常用手段。5.透光直视旋切术（Trivex术）：适用于小腿广泛团块状曲张静脉，可在旋切系统直视下切除曲张静脉团，创伤较传统手术小，但是术后血肿、皮肤感觉异常发生率较高，目前多用于复杂曲张静脉的辅助治疗。6.血流动力学保留的静脉曲张手术（CHIVA术）：基于血流动力学矫正理念，通过术前超声精准标记反流点和穿通支，结扎反流点，保留大隐静脉主干，适用于大隐静脉主干直径<8mm、反流局限、希望保留静脉主干用于未来冠脉搭桥或血液透析的患者。研究显示，CHIVA术后1年复发率约5%~10%，术后疼痛轻、恢复快，缺点对术者超声定位技术要求高，学习曲线较长，不适合广泛严重曲张的患者。（三）并发症的治疗1.血栓性浅静脉炎：表现为曲张静脉区域红肿、疼痛、硬性条索，治疗为：休息抬高患肢，局部硫酸镁湿敷，口服非甾体抗炎药和静脉活性药物，炎症消退后2~4周择期行手术治疗切除曲张静脉，避免复发。若血栓蔓延至深静脉，需要抗凝治疗后再手术。2.曲张静脉破裂出血：多发生于足靴区，静脉压力高，出血量大，急救处理为抬高患肢、局部加压包扎止血，出血控制后尽早手术治疗。3.静脉性溃疡：处理原则为：术前明确深静脉通畅性和反流情况，规范压力治疗，创面换药控制感染，改善局部营养，待溃疡创面清洁后行手术处理浅静脉反流和功能不全的交通静脉，多数溃疡可自行愈合；长期不愈合的溃疡，可在手术同期行皮片或皮瓣移植。研究显示，规范手术治疗后C6级溃疡愈合率达85%~90%，5年复发率约10%~15%。4.深静脉血栓形成：GSVV患者深静脉血栓发生率约1.2%，对于中央型或混合型深静脉血栓，按照指南规范抗凝、溶栓治疗，血栓稳定后再处理浅静脉曲张。六、围手术期管理与并发症防治（一）术前管理1.常规行下肢静脉超声明确病变范围、深静脉通畅性，必要时行CTV/MRV除外髂静脉压迫；2.术前标记曲张静脉走行和反流点，患者站立位标记，提高定位准确性；3.合并高血压、糖尿病的患者，术前将血压、血糖控制在合理范围；4.长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的患者，低危患者可不停药，高危出血风险患者术前停用氯吡格雷5~7天，阿司匹林可持续应用；华法林术前停用3~5天，改用低分子肝素桥接；新型口服抗凝药术前停用1~2天即可。（二）术后管理1.术后即可下床活动，鼓励患者早期进行踝关节活动和行走，避免久站久坐，降低深静脉血栓风险；2.术后穿戴医用弹力袜2~4周，C3及以上患者建议延长穿戴时间至3个月；3.术后常规应用静脉活性药物2~4周，缓解水肿和不适；4.预防性应用抗生素：仅对于手术时间长、创面大的患者，术前30分钟预防性应用一次抗生素，不建议常规长期应用。（三）常见并发症防治1.隐神经损伤：表现为小腿内侧、内踝区皮肤感觉麻木、刺痛，热消融和剥脱术均可发生，术中超声引导定位、控制消融尖端位置、避免过度剥离内踝区静脉可降低发生率，多数损伤为可逆性，术后给予营养神经药物，3~6