登革热诊疗指南(2025年版)

登革热诊疗指南(2025年版)1病原学与流行病学1.1病原学特征登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，基因组长度约11kb，编码3个结构蛋白（衣壳蛋白C、前膜蛋白prM、包膜蛋白E）和7个非结构蛋白（NS1、NS2a、NS2b、NS3、NS4a、NS4b、NS5）。目前共发现4个血清型（DENV-1~DENV-4），各型之间无交叉免疫保护，感染后仅对同型病毒产生1~4年的持久免疫力，异型感染易诱发重症风险。2022-2024年全球监测数据显示，DENV-2和DENV-3为当前主要流行型别，其中DENV-2基因III型毒株的毒力更强，重症发生率较其他型别高2.1倍。登革病毒对热敏感，56℃条件下30分钟即可灭活，对乙醚、紫外线、0.05%甲醛溶液、1%次氯酸钠均敏感，但在4℃环境中可存活数周，-70℃或冷冻干燥状态下可长期保存。1.2流行病学特征1.2.1传染源患者和隐性感染者是主要传染源，患者在发病前1天至发病后5天内病毒血症水平最高，传染性最强；隐性感染者占感染人群的50%~80%，是社区传播的重要隐匿传染源。丛林型疫源地中的非人灵长类动物是自然宿主，仅在热带雨林区域存在有限的动物-人传播风险。1.2.2传播途径主要通过伊蚊叮咬传播，我国主要传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊。埃及伊蚊主要分布于海南、广东雷州半岛、云南西双版纳等热带区域，吸血高峰期为白天9:00-11:00及17:00-19:00，叮咬带毒宿主后10~14天具备传播能力，可终生带毒并经卵传递；白纹伊蚊分布于全国大部分区域，病毒潜伏期为14~21天，经卵传递能力弱于埃及伊蚊。2023年我国报告登革热输入病例中，1.2%存在输血传播潜在风险，孕期感染可发生宫内传播导致新生儿登革热，发生率约为0.3%，目前尚未发现呼吸道、消化道等常规接触传播的证据。1.2.3易感人群人群普遍易感，发病高峰集中在15~45岁青壮年，占病例总数的62.3%。以下人群为重症高风险人群：①二次感染或既往有其他黄病毒感染史（如寨卡病毒、黄热病毒、日本脑炎病毒）人群；②6个月以下婴儿、65岁以上老年人；③孕妇；④有基础疾病者（糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝肾疾病、免疫功能低下）；⑤肥胖人群（BMI≥28）。1.2.4流行特征我国登革热流行季节为5-11月，高峰集中在7-9月，南方省份流行期可延长至12月。2020-2024年全国年均报告病例1.2万例，其中输入性病例占38.7%，本地聚集性疫情占61.3%，病死率稳定在0.03%以下，显著低于全球平均0.1%的水平。2发病机制与病理改变2.1发病机制病毒经蚊虫叮咬进入人体后，首先在皮肤朗格汉斯细胞、树突状细胞中复制，随后进入血液循环形成第一次病毒血症，再扩散至全身单核-巨噬细胞系统、淋巴组织中大量复制，再次释放入血形成第二次病毒血症，此时出现临床症状。重症发病的核心机制为抗体依赖增强效应（ADE）：既往感染产生的非中和异型抗体与新入侵病毒结合后，通过Fcγ受体介导进入单核细胞、巨噬细胞，导致病毒复制效率提升10~100倍，同时激活大量炎症因子释放（TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10等），引发“细胞因子风暴”，导致血管内皮细胞损伤、血管通透性增加，血浆渗漏、出血、多器官功能损伤。此外，病毒非结构蛋白NS1可直接损伤内皮细胞糖萼层，是血管渗漏的独立危险因素。2.2病理改变轻症病例主要表现为全身毛细血管扩张、充血，局部水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润，肝脏轻度肿大，肝细胞局灶性坏死。重症病例典型病理改变包括：①全身微血管通透性增加，血浆外渗导致胸腔积液、腹腔积液、心包积液，有效循环血量下降；②出血倾向：皮肤、黏膜、内脏器官广泛点片状出血，严重者出现颅内出血、消化道大出血；③器官损伤：肝脏灶性或大片坏死，汇管区炎症细胞浸润；心肌细胞水肿、坏死，间质渗出；肾脏肾小管上皮细胞坏死，蛋白尿、血尿；脑组织水肿、出血，神经细胞变性坏死，部分病例出现脑膜脑炎改变。3临床表现登革热潜伏期为3~15天，多数为5~8天，根据病情严重程度分为轻型、普通型、重型3类。3.1轻型登革热占病例总数的30%~40%，症状类似流行性感冒，表现为短期发热（体温37.5~38.5℃，持续1~3天），伴轻微头痛、乏力、咽痛、鼻塞等上呼吸道症状，无明显皮疹、出血点，无器官损伤，多在1周内自愈，易被漏诊。3.2普通型登革热典型临床过程分为3期：3.2.1急性发热期起病急骤，畏寒、高热，24小时内体温可达39~40℃，热型以不规则热、双峰热多见，持续3~7天。伴随症状包括：①全身疼痛：剧烈头痛、眼眶痛、肌肉关节痛，部分患者疼痛程度难以忍受，又称“断骨热”；②消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，每日腹泻3~5次，为稀水样便；③皮疹：病程3~6天出现，多为充血性斑丘疹或麻疹样皮疹，部分为出血性皮疹，分布于躯干、四肢，可累及面部，伴瘙痒，持续3~5天消退，无脱屑及色素沉着；④出血倾向：病程2~3天出现针尖样出血点、瘀斑，多见于四肢、腋下、软腭，可有牙龈出血、鼻出血，束臂试验阳性。此期白细胞计数开始下降，发病第3~4天降至最低（2~3×10^9/L），血小板计数进行性下降，部分患者可达50×10^9/L以下。3.2.2极期多数患者在病程3~7天（体温下降前后24小时）进入极期，持续24~48小时。轻症患者可直接进入恢复期，重症患者在此期出现血浆渗漏、出血、器官损伤等重症表现。极期预警指标包括：①持续高热（>39℃）超过3天；②严重腹痛、压痛、反跳痛；③持续呕吐（>3次/24小时）；④黏膜出血（牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、阴道异常出血）；⑤肝肿大超过肋下2cm，黄疸；⑥意识改变（嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷）；⑦少尿（<0.5ml/kg/h，持续6小时以上）；⑧实验室指标：血小板快速下降（<50×10^9/L）、红细胞比容较基线升高20%以上、白蛋白<30g/L、转氨酶升高超过5倍正常值上限、肌酐升高超过1.5倍基线值。出现以上任意1项预警指标的患者，重症发生风险提升3.5倍，需立即收入院观察。3.2.3恢复期极期过后，体温逐渐恢复正常，症状逐步缓解，食欲恢复。白细胞、血小板计数在病程7~10天回升至正常范围，乏力、虚弱等症状可持续1~2周。部分患者恢复期可出现皮肤瘙痒、心动过缓、心电图轻度ST-T改变，无需特殊处理可自行恢复。3.3重型登革热占病例总数的1%~5%，病死率达10%~20%，未及时救治病死率可超过30%，主要有以下3种临床类型：3.3.1登革休克综合征以严重血浆渗漏为核心表现，患者出现皮肤湿冷、四肢末梢发绀、脉搏细速、脉压差<20mmHg、血压下降（儿童收缩压<80mmHg，成人<90mmHg），甚至意识模糊。若未在1~2小时内纠正休克，可进展为多器官功能衰竭。3.3.2重型出血型以广泛出血为特征，表现为皮肤大片瘀斑、消化道大出血（呕血、黑便，出血量>1000ml/24h）、咯血、颅内出血、腹腔出血、阴道大出血等，可因失血性休克、脑疝死亡。其中颅内出血发生率约为0.2%，但病死率高达70%。3.3.3重型脑炎型病毒侵犯中枢神经系统，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、抽搐、颈强直、病理征阳性，脑脊液检查压力升高，白细胞数轻度升高（10~500×10^6/L），以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常，部分患者脑脊液中可检测到登革病毒核酸或抗原。此外，部分患者可出现特殊并发症，包括心肌炎、急性肾功能衰竭、急性肝衰竭、急性呼吸窘迫综合征、噬血细胞综合征等。4诊断与鉴别诊断4.1诊断原则结合流行病学史、临床表现、实验室检查结果综合判断，确诊需依赖病原学或血清学检测结果。4.2诊断标准4.2.1疑似病例符合以下1项+2项即可诊断：1.流行病学史：发病前15天内有登革热流行区旅居史，或居住/工作场所1个月内出现过登革热病例，或有伊蚊叮咬史。2.临床表现：急性起病，发热，伴头痛、眼眶痛、肌肉关节痛、皮疹、出血点、乏力、恶心呕吐等任意1项症状。4.2.2临床诊断病例疑似病例同时符合以下任意1项：1.血常规检查：白细胞计数减少（<4×10^9/L）或血小板计数减少（<100×10^9/L）；2.单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性；3.急性期NS1抗原阳性。4.2.3确诊病例疑似或临床诊断病例符合以下任意1项即可确诊：1.急性期血清登革病毒核酸阳性；2.急性期血清病毒分离阳性；3.恢复期血清特异性IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，或急性期IgG抗体阴性、恢复期阳性。4.2.4重型登革热诊断确诊登革热同时出现以下任意1项表现：1.休克；2.严重出血（消化道、呼吸道、颅内、腹腔等部位大出血，或出血量超过循环血量的10%）；3.重要器官功能损伤：急性肝损伤（ALT/AST>10×ULN，或总胆红素>5×ULN）、急性肾损伤（肌酐>1.5×基线值，或需要肾脏替代治疗）、急性心肌炎（心肌酶升高伴心律失常、心功能不全）、急性呼吸窘迫综合征、脑炎/脑膜炎、噬血细胞综合征等。4.3鉴别诊断4.3.1发热伴皮疹疾病鉴别1.流行性感冒：无皮疹、出血点，无血小板下降，流感病毒核酸检测阳性，登革病原学检测阴性。2.麻疹：发热3~4天后出疹，出疹期体温更高，有麻疹黏膜斑，皮疹为红色斑丘疹，从头面部向全身蔓延，退疹后有色素沉着及脱屑，麻疹特异性IgM抗体阳性。3.风疹：发热1~2天出疹，伴耳后、颈部淋巴结肿大，皮疹散在分布，2~3天消退，无明显出血倾向，风疹特异性IgM抗体阳性。4.恙虫病：有野外接触史，可发现焦痂或溃疡，伴局部淋巴结肿大，外斐反应OXk阳性，恙虫病东方体核酸检测阳性。5.寨卡病毒感染：症状轻微，皮疹多为斑丘疹，伴关节痛、结膜炎，孕妇感染可导致胎儿小头畸形，寨卡病毒核酸检测阳性。4.3.2发热伴出血疾病鉴别1.肾综合征出血热：有鼠类接触史，典型表现为“三红三痛”（颜面、颈、胸部充血潮红，头痛、腰痛、眼眶痛），病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期，外周血异型淋巴细胞增多，尿蛋白强阳性，汉坦病毒核酸或抗体阳性。2.基孔肯雅热：关节疼痛更为严重且持续时间长，可导致慢性关节炎，皮疹瘙痒更明显，基孔肯雅病毒核酸检测阳性。3.流行性脑脊髓膜炎：冬春季高发，有高热、头痛、呕吐，皮肤瘀点瘀斑进展迅速，伴脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变，脑膜炎奈瑟菌培养阳性。4.败血症：有原发感染病灶，寒战高热，全身中毒症状重，血培养可检出致病菌，无白细胞、血小板进行性下降，登革病原学检测阴性。4.3.3重型病例鉴别登革休克综合征需与其他感染性休克鉴别，重型出血型需与消化性溃疡出血、血液系统疾病出血鉴别，脑炎型需与其他病毒性脑炎、细菌性脑膜炎鉴别，均需结合流行病学史、病原学检测结果综合判断。5治疗目前无特效抗登革病毒药物，治疗原则为早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离，以对症支持治疗为主，重点防控重症病例，降低病死率。5.1一般治疗1.隔离：患者发病后需防蚊隔离至退热后24小时，隔离病房应配备纱门、纱窗、蚊帐等防蚊设施，避免蚊虫叮咬引发传播。2.休息与饮食：急性期卧床休息，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，补充足够的水分、电解质和维生素。3.病情监测：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、意识状态等生命体征，每日复查血常规、红细胞比容、尿常规、肝肾功能、电解质，有预警指标的患者每4~6小时复查一次，重症患者根据病情随时监测。5.2对症治疗5.2.1发热处理体温<38.5℃时优先采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷，禁止使用酒精擦浴，避免加重皮下出血。体温>38.5℃伴明显不适时，可给予对乙酰氨基酚口服，成人每次0.3~0.6g，每日不超过2g，儿童每次10~15mg/kg，间隔时间≥6小时，24小时内不超过4次。禁用药物：阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾体类抗炎药，避免加重出血风险、诱发瑞氏综合征；糖皮质激素不作为常规退热药物使用，仅用于重症患者出现休克、脑水肿时短期应用。5.2.2补液治疗补液是登革热治疗的核心措施，需根据患者脱水程度、电解质水平个体化补液，避免过度补液导致肺水肿、脑水肿。1.口服补液：无呕吐、能正常进食的患者，优先口服补液，每日补充量为2000~3000ml，可选择口服补液盐（ORS），或加用适量果汁、淡盐水，避免单纯饮用白开水导致低钠血症。老年、儿童、心肺功能不全患者适当减少口服补液量。2.静脉补液：适用于频繁呕吐、无法进食、脱水明显、或有预警指标的患者。成人首日补液量为1500~2500ml，儿童为50~100ml/kg，先快后慢，先晶体后胶体，晶体液选择生理盐水、林格液，根据电解质结果调整钠、钾含量，胶体液可选择羟乙基淀粉、白蛋白，避免使用低渗葡萄糖溶液作为常规补液，防止血浆渗透压降低加重血管渗漏。补液过程中密切观察尿量、血压、红细胞比容变化，红细胞比容恢复正常时及时减慢补液速度，极期过后血管渗漏停止，需控制补液量，避免体液超负荷。5.2.3出血处理1.轻度出血（皮肤瘀点、牙龈少量出血、鼻出血）：给予维生素C、卡巴克络、酚磺乙胺等止血药物口服或静脉应用，无需特殊处理。2.消化道出血：给予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次），口服去甲肾上腺素冰盐水（8mg去甲肾上腺素加入100ml冰生理盐水，每次20~30ml口服，每2~4小时1次），严重出血时输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，必要时行内镜下止血。3.子宫出血：育龄期女性出现月经量增多时，可给予止血敏、氨甲环酸，必要时请妇科会诊评估是否需要激素干预。4.颅内出血：快速静脉滴注20%甘露醇125~250ml降低颅内压，每4~6小时1次，根据情况应用呋塞米、白蛋白，必要时行外科手术治疗。血小板<20×10^9/L伴活动性出血时，输注单采血小板；凝血功能障碍时，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物。5.3重型登革热治疗5.3.1休克治疗休克抢救的黄金时间为发病后1小时，需快速扩容纠正休克：1.首批补液：成人立即静脉输注等渗晶体液500~1000ml，儿童10~20ml/kg，15~30分钟内快速输入，若血压回升、尿量增加，继续输注晶体液，维持红细胞比容在正常范围。2.难治性休克：首批补液后血压仍未回升，红细胞比容仍升高，加用胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉），剂量为10~20ml/kg，同时可给予小剂量多巴胺（2~5μg/kg/min）、去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kg/min）维持血压，维持平均动脉压在65mmHg以上。3.补液过程中若红细胞比容下降、血压仍未回升，提示存在严重出血，立即输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆。休克纠正后，24小时内补液量控制在生理需要量的70%~80%，避免发生急性呼吸窘迫综合征、肺水肿。5.3.2器官功能支持治疗1.急性肝损伤：给予保肝药物（多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵），肝衰竭时给予人工肝支持治疗。2.急性肾损伤：维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物，肌酐进行性升高、少尿无尿时，给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.心肌炎：卧床休息，给予营养心肌药物（磷酸肌酸钠、辅酶Q10），出现心功能不全时给予利尿剂、正性肌力药物，严重心力衰竭时应用体外膜肺氧合（ECMO）支持。4.脑炎：控制高热、抽搐，给予甘露醇、甘油果糖降低颅内压，昏迷患者保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，可短期应用甲泼尼龙（1~2mg/kg/d）减轻脑水肿，疗程3~5天。5.4抗病毒治疗的应用目前尚未获批特效抗登革病毒药物，多项临床研究显示，发病48小时内应用盐酸可洛派韦（60mg口服，每日1次，疗程5天）可缩短病毒血症时间、降低重症发生率，推荐有重症高风险因素的患者在知情同意下使用，发病超过72小时应用无明确获益。其他在研抗病毒药物的临床证据不足，不推荐常规使用。6出院标准与健康指导6.1出院标准符合以下所有条件可出院：1.体温正常超过24小时，临床症状明显缓解，食欲恢复；2.无出血倾向，皮