癫痫诊疗中国指南（2024版）

癫痫诊疗中国指南（2024版）1概述1.1定义癫痫是一种以具有持久性致痫倾向为特征的慢性脑部疾病，核心特征是反复出现的非诱发发作。单次非诱发性发作不能诊断癫痫，至少存在2次非诱发性发作（间隔≥24小时）方可确诊；对于发作间期脑电图明确痫样放电、存在明确致痫脑病变、复发风险高的首次发作，也可临床确诊。癫痫持续状态是癫痫的急危重症，指发作持续超过5分钟以上，或频繁发作、发作间期意识未恢复至基线水平，致残率和死亡率可达20%以上，需紧急救治。1.2流行病学根据中国抗癫痫协会2023年全国流调数据，我国癫痫总患病率约7.0‰，活动性癫痫患病率为4.6‰，估算全国活动性癫痫患者约900万~1000万，年发病率约28.8/10万。疾病负担调查显示，我国约41%的活动性癫痫患者未接受规范抗癫痫治疗，农村地区未治疗率高达61%，规范诊疗缺口较大。癫痫可起病于任何年龄，儿童和老年是两个发病高峰，10岁以下儿童起病占比约40%，65岁以上老年起病占比约25%。2分类与病因2.1发作分类本指南沿用国际抗癫痫联盟（ILAE）2017版发作分类标准，结合我国临床实践调整为三类：①局灶性发作：起源于一侧大脑半球网络内的发作，根据意识状态分为意识保留型局灶性发作、意识障碍型局灶性发作，可继发全面性强直阵挛发作；②全面性发作：起源于双侧大脑网络的发作，包括强直发作、阵挛发作、强直阵挛发作、失神发作（典型/不典型）、肌阵挛发作、失张力发作；③不明起源发作：无法明确起源的发作。2.2癫痫综合征分类根据起病年龄、发作类型、脑电图特征、病因、预后等可分为不同癫痫综合征，常见包括儿童良性中央颞区癫痫、儿童失神癫痫、青少年肌阵挛癫痫、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征（LGS）、Dravet综合征、颞叶癫痫等，明确综合征对治疗选择和预后判断有重要价值。2.3病因分类本指南采用ILAE2017版六大病因分类，结合我国疾病谱特征明确各病因占比：①结构性病因：是成人癫痫最常见病因，占成人新发癫痫的55%以上，包括海马硬化、局灶性皮质发育不良（FCD）、颅脑肿瘤、脑卒中、颅脑外伤、中枢神经系统感染后遗症、脑发育畸形等。我国数据显示，缺血性卒中后癫痫发生率约8%~12%，出血性卒中后癫痫发生率约18%~25%，颞叶癫痫中海马硬化占比约60%~70%。②遗传性病因：占儿童不明原因癫痫的30%~50%，包括单基因突变（如SCN1A、PCDH19等）、染色体异常、线粒体病等，特发性全面性癫痫、多数儿童良性癫痫、癫痫性脑病多与遗传相关，目前二代测序可检出约30%~45%不明原因癫痫的致病性变异。③感染性病因：是我国农村地区癫痫的重要病因，占中枢神经系统疾病相关癫痫的25%左右，包括病毒性脑炎、结核性脑膜炎、细菌性脑炎、脑囊虫病、神经梅毒等，流行区脑囊虫病占症状性癫痫病因的15%~30%，新型隐球菌脑膜炎治疗后继发癫痫发生率约30%。④代谢性病因：包括先天性代谢病（如苯丙酮尿症、葡萄糖转运体1缺乏症、线粒体脑肌病）和获得性代谢异常（如低血糖、高血糖、低钠血症、肝性脑病、肾性脑病），约5%的儿童难治性癫痫由代谢性病因导致。⑤免疫性病因：近年占比逐渐升高，约占成人新发难治性癫痫的10%~15%，包括自身免疫性脑炎、抗体相关脑炎、多发性硬化相关癫痫等，约60%的抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎以癫痫发作为首发症状。⑥不明原因病因：约占所有癫痫的15%~20%，多为目前检测手段无法明确病因，随诊断技术进步，不明原因癫痫占比逐年下降。3诊断流程与方法3.1诊断流程癫痫诊断遵循五步流程：①确认是否为癫痫发作：需与所有发作性疾病鉴别；②明确发作类型；③明确癫痫综合征；④明确病因；⑤评估共患病与功能损伤。3.2诊断方法3.2.1病史与体格检查病史是癫痫诊断的核心，80%以上的癫痫可通过准确的病史明确诊断。需重点询问：发作诱因、发作前先兆、发作过程表现、发作后状态、发作频率、既往史、家族史、出生史（儿童），需优先获取目击者描述，避免仅依靠患者自我描述。神经系统查体可辅助定位致痫灶，发现发育异常、神经功能缺损等提示结构性或遗传性病因。3.2.2辅助检查①脑电图检查：长程视频脑电图（VEEG）是癫痫诊断和定位的金标准，诊断敏感性约82%~85%，远高于常规脑电图（40%~50%）。所有怀疑癫痫的患者均应完善VEEG检查，需包含完整清醒期和睡眠周期，术前评估需监测到至少2~3次惯常发作。怀疑颞叶癫痫需加做蝶骨电极提高阳性率。②神经影像学检查：3.0T磁共振成像（MRI）是病因诊断的首选影像学方法，可清晰显示海马硬化、FCD、颅内微小病变等致痫灶。怀疑海马硬化需行冠状位T2加权/FLAIR薄层扫描，层厚≤3mm。对于MRI阴性的难治性癫痫，可行正电子发射计算机断层扫描（PET-CT），约35%~45%的MRI阴性癫痫可检出致痫灶相关的代谢减低区，辅助定位。功能MRI、弥散张量成像可用于术前神经功能评估。③基因检测：推荐以下情况行二代基因检测：新生儿期、婴儿期起病的不明原因癫痫、癫痫性脑病；怀疑遗传相关癫痫综合征；成人不明原因新发癫痫；术前评估排除遗传病因指导预后；直系亲属有癫痫病史不明原因者。目前我国基因检测对儿童不明原因癫痫的致病性变异检出率约30%~50%，可指导精准治疗，如SCN1A突变的Dravet综合征明确禁忌钠离子通道阻滞剂，葡萄糖转运体1缺乏症首选生酮饮食。④实验室与脑脊液检查：所有初诊患者需完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能检查，排除代谢性因素诱发发作。怀疑中枢神经系统感染、免疫性脑炎需完善脑脊液检查，行病原学检测、自身抗体（抗NMDA受体抗体、抗LGI1抗体等）检测。3.3鉴别诊断癫痫最需鉴别的疾病：①心因性非癫痫发作（假性发作）：约占难治性癫痫门诊就诊患者的15%~20%，多与心理因素相关，VEEG监测发作无同步痫样放电可鉴别；②晕厥：多有体位改变、疼痛刺激诱因，发作前有黑蒙、出汗，发作后恢复快，无明显昏睡后状态，脑电图无痫样放电；③短暂性脑缺血发作（TIA）：多为老年，有动脉粥样硬化病史，表现为神经功能缺损，很少出现惊厥发作；④偏头痛：发作性头痛，可伴视觉先兆，无意识丧失，无肢体抽搐；⑤发作性运动障碍：多有诱因，发作持续时间短，脑电图无异常。3.4共患病评估指南强调癫痫共患病需常规筛查：约25%~40%的成人癫痫患者共患焦虑/抑郁，15%~30%的儿童癫痫共患注意缺陷多动障碍（ADHD），此外还常见认知障碍、睡眠障碍、偏头痛、骨质疏松、自闭症谱系障碍等。初诊和随访时需常规采用标准化量表筛查共患病，共患病直接影响患者生活质量和预后，需同步干预。4治疗4.1治疗基本原则①首次发作的处理：既往观点要求二次发作后再起始治疗，2024版指南调整为：首次非诱发性发作后，若存在明确致痫脑病变、脑电图明确痫样放电、癫痫家族史、神经系统功能缺损，提示复发风险≥60%，需尽早起始抗癫痫治疗；若复发风险<30%，可暂观察，监测发作情况，复发后再治疗。②治疗目标：完全控制发作，减少药物不良反应，提高生活质量，回归正常社会生活。③用药原则：优先单药治疗，从小剂量起始逐渐加量，以最小剂量达到最佳发作控制效果；单药治疗无效时，可联合用药，联合用药需选择不同作用机制的药物，避免相同不良反应药物联合；规律用药，避免自行减停药物。4.2抗癫痫药物治疗4.2.1基于发作类型的选药方案①局灶性发作：首选卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪；备选丙戊酸钠、托吡酯、拉考沙胺、吡仑帕奈；老年患者优先选择左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免酶诱导剂的相互作用。②全面性强直阵挛发作：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦；备选托吡酯、拉考沙胺。③典型失神发作：首选乙琥胺、拉莫三嗪；备选丙戊酸钠、左乙拉西坦；禁忌卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，可加重发作。④肌阵挛发作：首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯；备选吡仑帕奈；禁忌卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠，可加重发作。⑤失张力发作：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪；备选托吡酯、左乙拉西坦。4.2.2基于综合征的选药方案①儿童良性中央颞区癫痫：首选奥卡西平、卡马西平；②婴儿痉挛症：首选促肾上腺皮质激素（ACTH）、氨己烯酸，备选丙戊酸钠、托吡酯；③Dravet综合征：首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、司替戊醇，禁忌卡马西平、奥卡西平，大剂量拉莫三嗪也需避免；④Lennox-Gastaut综合征：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯，可联合左乙拉西坦；⑤特发性全面性癫痫：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦。4.2.3不良反应监测用药前需常规筛查不良反应风险：汉族人群使用卡马西平、奥卡西平前推荐行HLA-B*1502基因筛查，携带该基因的患者发生严重皮肤不良反应（Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症）的风险是未携带者的100倍以上，阳性者避免使用。用药后需监测：起始加量阶段监测血常规、肝肾功能，每1~3个月1次，病情稳定后每6~12个月1次；治疗窗窄的药物（苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠）需监测血药浓度，调整剂量、怀疑不良反应、发作控制不佳时需随时检测。常见不良反应包括剂量相关性头晕、共济失调、嗜睡，特异体质性肝损伤、皮疹，长期不良反应包括骨密度下降、认知影响、体重变化等，需根据不良反应调整用药方案。4.2.4停药原则连续2~5年完全无发作、脑电图恢复正常，可考虑逐渐停药。不同综合征停药时机不同：儿童良性癫痫无发作1~2年即可停药；青少年肌阵挛癫痫、特发性全面性癫痫复发风险高达70%以上，建议长期用药，停药需谨慎。停药过程需缓慢，逐渐减停，整个过程持续6~24个月，避免突然停药诱发癫痫持续状态。停药后复发率约20%~30%，复发后重新起始规范治疗，多数仍可控制发作。4.3外科治疗4.3.1适应证符合ILAE难治性癫痫定义：经规范选择、正确使用2种以上可耐受的抗癫痫药物（单药顺序或联合治疗）后，仍不能达到持续1年以上无发作，即可诊断为难治性癫痫，推荐行术前评估；对于定位明确的颞叶癫痫、FCD等可切除病变，指南推荐尽早评估，药物治疗1种一线药物无效即可评估，早期手术预后更好，可避免长期发作导致的不可逆认知损伤。4.3.2术前评估分为无创评估和有创评估：无创评估包括VEEG、3.0TMRI、PET-CT、神经心理评估、功能影像学评估，明确致痫灶位置和与功能区的关系；无创评估无法明确致痫灶时，可行颅内电极脑电图植入，有创记录发作间期和发作期放电，精准定位。4.3.3手术方式与疗效①切除性手术：是首选手术方式，包括前颞叶切除术、局灶性致痫灶切除术、半球切除术等。前颞叶切除术治疗药物难治性颞叶癫痫，术后5年无发作率可达60%~80%；局灶性FCD切除术后无发作率约55%~75%；半球切除术治疗单侧弥漫性病变导致的难治性癫痫，术后无发作率约60%~70%。②姑息性手术：适合致痫灶弥漫、无法完全切除的患者，包括胼胝体切开术、多处软脑膜下横切术等，主要目的是减少发作频率、降低发作严重程度，改善生活质量，胼胝体切开术治疗跌倒发作，可使70%以上患者跌倒发作减少≥50%。4.4神经调控治疗适合无法行切除性手术的难治性癫痫患者，常用方法包括：①迷走神经刺激术（VNS）：是最成熟的神经调控方法，术后5年随访显示约40%~50%患者发作减少≥50%，约8%~10%患者达到完全无发作，同时可改善患者认知和情绪状态；②深部脑刺激（DBS）：适合双侧起源、弥漫性病变的难治性癫痫，长期随访约40%~60%患者发作减少≥50%；③反应性神经电刺激（RNS）：通过颅内电极实时监测放电，发作前给予电刺激阻断发作，适合致痫灶位于功能区的局灶性难治性癫痫，术后5年约55%患者发作减少≥50%。4.5生酮饮食生酮饮食是一种高脂肪、适量蛋白质、极低碳水化合物的饮食方案，通过酮体替代葡萄糖供能，发挥抗癫痫作用。适合儿童难治性癫痫，尤其是婴儿痉挛症、Dravet综合征、LGS、GLUT1缺乏症等，GLUT1缺乏症首选生酮饮食治疗。成人难治性癫痫也可尝试，随访显示约50%难治性癫痫患者生酮饮食治疗后发作减少≥50%，约20%患者发作减少≥90%。临床常用类型包括经典生酮饮食、中链甘油三酯生酮饮食、改良阿特金斯饮食，需在营养师指导下实施，监测不良反应（低血糖、酮症酸中毒、血脂异常、肾结石等）。5特殊人群诊疗管理5.1儿童癫痫儿童癫痫需优先考虑对生长发育、认知功能的影响：避免长期大剂量使用苯巴比妥、托吡酯等影响认知的药物；丙戊酸对于年龄<12岁的育龄期女性尽量避免使用，除非发作无法控制、无其他替代药物；婴儿痉挛症需尽早治疗，发病后1个月内启动治疗预后更好，可显著降低认知损伤风险；儿童癫痫需定期监测生长发育、认知发育，及时干预共患病（ADHD、自闭症等）。5.2育龄期女性癫痫育龄期女性需全程管理：①孕前咨询：计划妊娠前6个月调整用药方案，避免使用丙戊酸等高致畸性药物，换用拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平等低致畸性药物，丙戊酸致畸风险约6%~10%，是低致畸药物的2~3倍，还会增加子代远期认知发育异常风险；孕前3个月开始每天补充叶酸4mg，高于普通孕妇的0.4mg，可降低50%以上的神经管缺陷风险；②孕期管理：每月监测抗癫痫药物游离血药浓度，根据浓度调整剂量，孕期血容量增加、蛋白结合率下降，游离药物浓度变化大，需及时调整；定期产检，行胎儿超声筛查畸形；③分娩后：多数抗癫痫药物乳汁分泌浓度低，推荐母乳喂养，需密切观察新生儿是否存在嗜睡、喂养困难等不良反应；产后6周恢复孕前用药剂量。5.3老年癫痫老年癫痫多为继发性，常见病因是脑卒中、痴呆、颅脑肿瘤，管理需注意：①起始剂量为成人剂量的1/2~1/3，加量速度减慢，避免药物过量；②优先选择相互作用少、不良反应轻的药物，如左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免使用卡马西平、苯妥英钠等酶诱导剂，减少对