多囊卵巢综合征诊疗指南（2024版）

多囊卵巢综合征诊疗指南（2024版）一、诊断规范（一）诊断前提多囊卵巢综合征（PCOS）是一种排除性诊断，临床必须先排除可导致相似临床表现或生化异常的其他疾病后，才可确立诊断。按照2023年国际生殖学会联盟（IFFS）更新、2024版国内指南采纳的诊断框架，所有疑似PCOS患者需满足排卵异常、高雄激素临床表现/生化高雄激素血症两项核心表现之一，再通过影像学和生化检查排除其他疾病后诊断。（二）一线诊断标准我国育龄期及围绝经期PCOS采用以下诊断标准，满足2项核心表现，且排除其他疾病即可诊断：1.排卵异常：分为稀发排卵或无排卵，具体判定标准：①稀发排卵：月经周期＞35天或每年＜8次排卵；②无排卵：闭经（停经时间超过3个以往月经周期或停经≥6个月）。排卵异常对生育需求患者的妊娠率影响明确，稀发排卵患者自然妊娠率约为15%~20%/周期，无排卵患者自然妊娠率不足5%/周期。2.高雄激素表现：满足其中1项即可判定：①临床表现：多毛（改良Ferriman-Gallwey评分≥4分，提示性毛过度生长，仅唇周、下腹中线单部位毛发评分≥2分也具有临床意义）、重度痤疮（炎症性皮损≥20个）、雄激素性脱发；②生化高雄激素血症：血清总睾酮＞2.4nmol/L（0.7ng/ml），或游离雄激素指数（FAI）＞5，或游离睾酮＞0.04nmol/L（11.6pg/ml）。相较于总睾酮，游离睾酮对高雄激素血症的检出率可提高10%~15%，更适合体质量指数（BMI）≥24kg/m²、性激素结合球蛋白（SHBG）异常的患者。对于青春期PCOS，诊断需同时满足以下3项，排除其他疾病后确诊：①初潮后月经稀发持续至少2年，或闭经；②高雄激素临床表现或持续生化高雄激素血症；③超声表现为多囊卵巢形态（PCOM）：单侧卵巢体积≥10cm³，且任意切面卵泡直径2~9mm的卵泡数≥12个，不推荐仅依据PCOM单独诊断青春期PCOS，因青春期女性卵巢生理性多囊改变发生率可达30%以上。对于绝经后PCOS，诊断依据为：既往育龄期有明确PCOS病史，持续存在高雄激素表现及代谢异常，排除肾上腺、卵巢来源的雄激素分泌性肿瘤即可诊断，绝经后PCOS患者2型糖尿病、心血管疾病的发病风险较育龄期PCOS进一步升高30%。（三）辅助检查规范1.影像学检查：经阴道超声为首选，无性生活史者采用经直肠超声，不推荐腹部超声作为首选。诊断PCOM要求：在子宫及卵巢无明显器质性病变前提下，单侧卵巢体积＞10cm³，或单侧卵巢2~9mm卵泡数≥12个，符合一项即可判定。需要注意：放置宫内节育器不影响经阴道超声检查结果；已经接受促排卵治疗、卵巢储备下降的近绝经期患者，卵泡计数可能不足12个，需结合排卵异常、高雄激素表现综合判断。2.生化检查：①基础内分泌：月经稀发/闭经患者可在孕激素撤退出血后2~4天采血，长期闭经者可随时采血，检测指标包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）、总睾酮、泌乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）、17-羟孕酮（17-OHP）；②糖代谢及脂代谢：所有患者均需行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测空腹血糖、服糖后2小时血糖，同时检测空腹胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c），计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5），HOMA-IR≥2.6判定为胰岛素抵抗，我国PCOS患者胰岛素抵抗发生率约为50%~70%，其中BMI≥25kg/m²患者发生率可达85%以上；血脂常规检测总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；③激素排除检查：17-OHP升高者需进一步行ACTH兴奋试验，排除非经典型先天性肾上腺皮质增生；PRL持续升高者需检查垂体磁共振，排除垂体泌乳素瘤；总睾酮＞4.0nmol/L（1.1ng/ml）者需排除卵巢或肾上腺雄激素分泌性肿瘤。（四）鉴别诊断要点必须排除以下疾病后才可诊断PCOS：①高泌乳素血症、垂体泌乳素瘤；②甲状腺功能异常（甲亢/甲减）；③先天性肾上腺皮质增生（非经典型需重点鉴别，占高雄激素血症病因的1%~5%）；④库欣综合征；⑤卵巢早衰、低促性腺激素性闭经；⑥雄激素分泌性肿瘤；⑦功能性下丘脑性闭经（常见于过度减重、运动过量人群）。二、风险分层与病情评估PCOS是高度异质性疾病，需根据年龄、BMI、代谢指标、生育需求进行风险分层，指导个体化治疗：1.低风险：年龄＜35岁，BMI＜24kg/m²，糖代谢及血脂正常，无明确心血管疾病家族史，无生育需求，仅存在轻度月经异常或高雄表现，此类患者远期代谢并发症发生率＜10%。2.中风险：年龄35~45岁，或BMI24~27.9kg/m²，存在胰岛素抵抗但未达到糖尿病诊断标准，血脂轻度异常（LDL-C2.6~3.4mmol/L），此类患者远期2型糖尿病发生率约为20%~30%。3.高风险：年龄≥45岁，或BMI≥28kg/m²，存在糖耐量异常（IGT）、糖尿病、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L）、高血压、睡眠呼吸暂停，或有早发心血管疾病家族史（男性直系亲属＜55岁，女性直系亲属＜65岁发病），此类患者10年内发生心血管事件的风险较普通人群升高2~3倍，2型糖尿病发生率可达50%以上。风险分层后需对所有PCOS患者进行全面病情评估，包括：①生殖功能评估：基础体温测定、血清孕酮检测明确排卵状态，有生育需求者加行子宫输卵管造影/超声造影评估输卵管通畅度，男方精液常规检查；②代谢功能评估：每1~3年复查OGTT，高风险患者每年复查1次；③心血管风险评估：高风险患者加做24小时动态血压监测、颈动脉内膜中层厚度测量。三、治疗原则PCOS治疗需基于患者年龄、临床表型、生育需求及风险分层制定个体化方案，核心目标为：调整月经周期、治疗高雄激素相关临床表现、改善胰岛素抵抗、预防远期代谢并发症、保护生育能力、提高妊娠结局。（一）生活方式干预——一线基础治疗生活方式干预是所有PCOS患者的首选基础治疗，贯穿疾病全管理周期，有效生活方式干预可使80%以上超重/肥胖PCOS患者改善排卵，降低雄激素水平，提高胰岛素敏感性。1.饮食干预：目标为体重减轻5%~10%，即可显著改善生殖及代谢异常。推荐低升糖指数（GI）饮食，碳水化合物供能占总能量的40%~50%，蛋白质供能占20%~30%，脂肪供能占20%~30%，推荐增加不饱和脂肪酸摄入，减少饱和脂肪酸（＜总能量的10%）和反式脂肪酸摄入，每日膳食纤维摄入≥25g，每日盐摄入＜5g。对于BMI≥28kg/m²的患者，可在临床营养师指导下采用限制能量饮食，每日能量摄入减少300~500kcal，实现每周减重0.5~1kg的平稳减重目标，不推荐快速减重（每周减重＞1.5kg），避免导致下丘脑性闭经加重病情。2.运动干预推荐每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、cycling，心率达到（220-年龄）×60%~70%），每周至少2次抗阻运动，增加肌肉量，提高基础代谢率，减少内脏脂肪堆积。避免长期久坐，每静坐1小时需起身活动5~10分钟。3.行为干预：戒烟、限酒（男性每日酒精摄入＜25g，女性＜15g），避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，合并睡眠呼吸暂停患者需接受持续气道正压通气治疗；同时关注患者心理健康，对合并焦虑、抑郁的患者及时进行心理疏导或精神科干预，我国PCOS患者焦虑发生率约为30%，抑郁发生率约为20%，心理状态异常可进一步加重内分泌紊乱，影响治疗效果。（二）月经周期异常的管理适用于无生育需求、存在稀发排卵/无排卵的PCOS患者，目标为定期来月经，预防子宫内膜增生及子宫内膜癌，PCOS患者长期无排卵导致子宫内膜癌的发病风险是普通人群的2~3倍，规范月经管理可降低风险70%以上。1.孕激素定期撤退：为无明显高雄激素表现患者的首选方案，用法：①地屈孕酮10~20mg/天，或微粒化黄体酮100~200mg/天，或醋酸甲羟孕酮4~6mg/天，每个周期用药10~14天，停药后等待撤退出血，每1~2个月用药1次，长期坚持使用；优点：不影响乳腺及凝血功能，安全性高，适合年龄≥40岁、有血栓风险高危因素的患者。2.雌孕激素复方口服避孕药（COC）：适用于合并高雄激素表现、需要避孕的患者，用法：自然月经或孕激素撤退出血后第1~5天开始服用，每日1片，连续服用21天，停药7天后开始下一周期，不间断长期使用（无禁忌证前提下）。COC可降低血清睾酮水平，改善多毛、痤疮，同时规律月经，降低子宫内膜癌发病风险。禁忌证包括：妊娠、哺乳期、年龄≥35岁且吸烟、已知血栓性疾病、乳腺癌病史、严重肝肾功能异常、未控制的高血压、伴血管病变的糖尿病。新型低剂量COC如炔雌醇环丙孕酮、屈螺酮炔雌醇，对代谢影响极小，不增加正常体重PCOS患者的糖代谢异常风险，不推荐因为担心代谢影响而避免使用COC。3.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：适用于无生育需求、月经量多、不适合口服药物的患者，放置后可在宫腔局部释放孕激素，持续保护子宫内膜5~7年，有效降低子宫内膜增生及癌变风险，同时减少月经量，缓解痛经，患者依从性优于口服药物，适合长期管理。（三）高雄激素临床表现的治疗1.多毛与痤疮：生活方式干预基础上，首选COC治疗，疗程至少3~6个月，痤疮一般用药3~6个月可改善，多毛用药6~12个月可观察到明显效果，若COC治疗效果不佳，可加用螺内酯，用法：20~100mg/天，分2~3次口服，从小剂量开始逐渐加量，主要不良反应为高钾血症、月经紊乱，用药期间需监测血钾，肾功能异常患者禁用，螺内酯抗高雄的有效率可达70%~80%。其他可选药物：氟他胺250~500mg/天，适用于螺内酯不耐受的患者，但需监测肝功能；对于重度多毛，药物治疗同时可联合激光脱毛等物理治疗，提高治疗效果。2.雄激素性脱发：治疗周期更长，一般需要12个月以上才能看到明显改善，除COC外，可联合外用米诺地尔，每日2次，涂抹头皮，促进毛发生长。（四）代谢异常的管理对于所有合并胰岛素抵抗、糖耐量异常、肥胖的PCOS患者，均需进行代谢干预，改善胰岛素敏感性，降低2型糖尿病及心血管疾病风险。1.二甲双胍：为改善胰岛素抵抗的一线用药，用法：起始500mg每日1次，餐中服用，1~2周内逐渐加量至500mg每日2~3次，最大剂量不超过2000mg/天。适应症：①合并糖耐量异常或2型糖尿病的PCOS患者；②肥胖或胰岛素抵抗的PCOS患者，促排卵治疗前辅助用药，可提高排卵率及妊娠率。不良反应主要为胃肠道反应（恶心、腹胀、腹泻），多发生在用药前1~2个月，从小剂量起始可明显降低不良反应发生率，肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、严重肝功能不全、酮症酸中毒患者禁用。研究证实，二甲双胍可使PCOS患者胰岛素抵抗改善率达60%~70%，糖耐量异常进展为2型糖尿病的风险降低50%以上。2.GLP-1受体激动剂：适应症：①BMI≥28kg/m²的PCOS患者，生活方式干预联合二甲双胍体重控制不佳者；②合并2型糖尿病的PCOS患者。用法：利拉鲁肽每日1次皮下注射，起始0.6mg/天，1周后加量至1.2mg/天，最大剂量可至1.8mg/天；司美格鲁肽每周1次皮下注射，起始0.25mg/周，4周后加量至0.5mg/周，最大剂量可至1.0mg/周。GLP-1受体激动剂可显著减轻体重，平均减重可达5%~10%，同时改善胰岛素抵抗，降低雄激素水平，改善排卵，对于合并肥胖的PCOS患者效果优于二甲双胍。不良反应主要为胃肠道反应，多数可耐受，甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型患者禁用。3.SGLT2抑制剂：适用于合并2型糖尿病、肥胖的PCOS患者，可在二甲双胍基础上联合使用，作用为降低血糖、减轻体重，改善心血管预后，用药期间需注意生殖器真菌感染风险，多饮水，注意个人卫生。4.血脂异常管理：对于生活方式干预3个月后LDL-C仍≥3.4mmol/L的患者，启用他汀类药物治疗，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下，高风险患者控制在1.8mmol/L以下；合并高甘油三酯血症（≥5.2mmol/L）的患者，加用贝特类药物治疗，预防急性胰腺炎。5.手术治疗：对于BMI≥32.5kg/m²的肥胖PCOS患者，生活方式及药物干预体重控制不佳，且合并严重代谢并发症，可考虑代谢手术（袖状胃切除术、胃旁路术），术后可明显改善排卵、高雄激素及代谢异常，妊娠结局也可得到改善，但需严格把握手术指征，术后需长期随访营养状态。（五）生育需求患者的治疗PCOS是无排卵性不孕的最常见病因，占无排卵性不孕病因的70%~80%，治疗需按阶梯进行：1.孕前准备：所有有生育需求的PCOS患者先进行3~6个月生活方式干预，肥胖患者减重5%~10%后再启动促排卵治疗，可显著提高妊娠率，降低流产、早产、妊娠期糖尿病、高血压的发生风险；纠正代谢异常，血糖、血脂、血压控制达标后再妊娠，合并胰岛素抵抗的患者，促排卵前可先用二甲双胍预处理1~3个月，可提高排卵率及临床妊娠率。2.诱导排卵：一线促排卵药物为克罗米芬（CC），用法：自然月经或孕激素撤退出血后第3~5天开始，起始剂量50mg/天，连用5天，超声监测排卵，若排卵失败，下一周期递增50mg，最大剂量150mg/天；克罗米芬排卵率可达70%~80%，临床妊娠率约为30%~40%/周期。二线促排卵药物为来曲唑（LE），用法：月经第3~5天开始，起始剂量2.5mg/天，连用5天，无排卵下一周期递增2.5mg，最大剂量7.5mg/天。大量循证医学证据证实，来曲唑的活产率、排卵率高于克罗米芬，对子宫内膜影响更小，出生缺陷发生率无增加，目前也作为PCOS促排卵一线选择，尤其适合克罗米芬抵抗的患者，来曲唑活产率可达40%~50%/周期。促排卵期间需经阴道超声监测卵泡发育，当优势卵泡直径达到18~20mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）5000~10000IU诱发排卵，指导排卵前后同房，提高受孕率，促排卵需严格控制优势卵泡数目，当直径≥14mm的卵泡数≥3个时，建议取消本周期，避免多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征（OHSS）。3.促性腺激素（Gn）：适用于克罗米芬/来曲唑抵抗的PCOS患者，采用低剂量递增方案，起始剂量75IU/天，根据超声监测结果每5~7天增加37.5IU，避免多卵泡发育，可降低OHSS及多胎妊娠风险，排卵率可达80%以上，临床妊娠率约为20%~30%/周期。4.腹腔镜卵巢打孔术（LOD）：适用于克罗米芬/来曲唑抵抗、无法进行Gn促排卵的患者，打孔数目每侧4~6个，孔径2~4mm，深度2~4mm，术后6个月排卵率可达60%~80%，妊娠率约为40%~50%，不推荐作为一线治疗，术后可能发生盆腔粘连、卵巢储备下降，需严格把握指征。5.辅助生殖技术：经上述促排卵治疗6个周期仍未妊娠，或合并输卵管因素、男方因素不孕的PCOS患者，推荐采用体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗；对于反复排卵失败、年龄≥35岁、卵巢储备下降的患者，可提早进行IVF-ET。PCOS患者IVF-ET采用拮抗剂方案可有效降低OHSS发生率，全胚冷冻后冻融胚胎移植可提高妊娠率，降低产科并发症。对于合并严重男方少弱精症的患者，采用卵胞浆内单精子注射（ICSI）治疗。6.复发性流产：PCOS患者复发性流产发生率约为20%~30%，是普通人群的2倍，复发性流产PCOS患者需在孕前纠正肥胖、高胰岛素血症、高雄激素血症、血糖异常等危险因素，妊娠后不推荐常规使用孕激素预防流产，仅对于明确黄体功能不足的患者可酌情使用。7.辅助用药：肌醇（Myo-肌醇）是目前推荐的辅助用药，可改善胰岛素敏感性，提高卵子质量，用法：2~4g/天，分2次口服，孕前3个月开始服用，尤其适合合并胰岛素抵抗的PCOS患者。（六）妊娠期管理PCOS患者妊娠期并发症发生风险明显升高，妊娠期糖尿病发生率为20%~40%，妊娠期高血压发生率为10%~15%，早产发生率为10%~25%，大于胎龄儿发生率为15%~25%，因此需要规范妊娠期管理：①孕早期确认妊娠后完善血糖、胰岛素、血压、血脂基础检查，评估代谢状态；②孕24~28周常规进行OGTT筛查，及时诊断妊娠期糖尿病，规范饮食及胰岛素治疗；③定期监测血压，及时发现妊娠期高血压疾病，及时干预；④超声监测胎儿生长发育，及时发现大于胎龄儿或胎儿生长受限，调整管理方案。（七）远期并发症的预防与长期管理PCOS是慢性代谢性疾病，需要长期管理，终身随访，不能仅在出现症状时临时用药，不同年龄段随访管理重点不同：1.育龄期：每1~3年复查糖代谢、血脂，评估代谢状态，规范月经管理，预防子宫内膜病变。2.妊娠期：规范产检，预防产科并发症，如前所述。3.产后及围绝经期：产后6~12周复查OGTT，评估糖代谢状态，即使产后血糖正常，也需每1~3年复查一次，因为PCOS患者产后10年2型糖尿病发病率可达30%以上；围绝经期PCOS患者子宫内膜病变风险高于普通人群，不推荐盲目补充雌激素，对于有绝经激素治疗需求的患者，需先排除子宫内膜病变，采用天然雌激素加孕激素序贯治疗，LNG-IUS也是围绝经期PCOS患者保护子宫内膜的良好选择；绝经后PCOS患者需重点防控心血管疾病、2型糖尿病、子宫内膜癌，定期筛查，早期干预。四、诊疗不良反应与特殊人群管理（一）促排卵相关并发症管理1.卵巢过度刺激综合征（OHSS）：PCOS是OHS