多囊卵巢综合征诊疗中国指南（2024版）

多囊卵巢综合征诊疗中国指南（2024版）1定义与流行病学多囊卵巢综合征（PCOS）是病因未明，以生殖内分泌异常合并代谢紊乱为核心特征的慢性全身性疾病，典型临床表现为稀发排卵/无排卵、高雄激素血症或高雄临床表现、卵巢多囊样改变，可导致月经异常、不孕、不良妊娠结局，远期可进展为子宫内膜病变、2型糖尿病、心血管疾病、心理疾病等多种并发症，严重影响患者全生命周期健康。根据2023年中国妇幼保健协会牵头开展的全国11省14~49岁女性生殖健康多中心流调数据，我国育龄女性PCOS患病率为5.61%，其中青春期（14~18岁）患病率为7.82%，育龄期（19~40岁）为5.46%，围绝经期（41~49岁）为4.83%；目前我国PCOS总体确诊率不足38%，超过半数患者未得到及时诊断与规范管理，疾病负担呈逐年上升趋势。2诊断标准与诊断流程2.1诊断标准本指南基于中国大样本人群研究数据，在鹿特丹诊断标准基础上优化，针对不同年龄段制定分层诊断标准：2.1.1育龄期与围绝经期PCOS诊断满足以下3项中任意2项，并排除其他病因导致的高雄激素血症、排卵异常，即可诊断：（1）稀发排卵或无排卵：临床表现为月经稀发（月经周期35d~6个月）或闭经（月经停止≥6个月）；月经周期规律者可通过基础体温监测、孕酮检测确认排卵，每年排卵次数<8次即可诊断稀发排卵。（2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症：①临床高雄：多毛采用改良Ferriman-Gallwey（F-G）评分，中国人群F-G总分≥4分即可诊断多毛；重度持续性痤疮（病程≥6个月，对常规局部治疗无效）、女性型头顶脱发也属于高雄临床表现；②生化高雄：基于中国人群阈值，采用液相色谱-串联质谱法（金标准）检测总睾酮>2.1nmol/L，或化学发光法检测总睾酮>2.4nmol/L，或游离雄激素指数（FAI）=（总睾酮nmol/L×100）/性激素结合球蛋白nmol/L>4.5，即可诊断高雄激素血症；本指南推荐FAI为生化高雄的首选检测指标，较总睾酮敏感性提高15%以上，尤其适用于体重正常、性激素结合球蛋白水平变化的患者。（3）卵巢多囊样改变（PCOM）：经阴道或经直肠超声检查提示，一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml（卵巢体积=0.5×长×宽×厚）；本指南不推荐经腹部超声用于PCOM诊断，分辨率不足易导致漏诊或过度诊断。2.1.2青春期PCOS诊断青春期下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）尚未发育成熟，月经不规律、卵巢生理性多囊样改变常见，为避免过度诊断，青春期PCOS必须同时满足以下3项，缺一不可：（1）初潮后月经稀发持续≥2年，或闭经；（2）高雄激素临床表现（F-G评分≥4分多毛、重度持续性痤疮）和（或）符合青春期阈值的高雄激素血症；（3）超声检查提示PCOM同时合并卵巢体积≥10ml；初潮后1~2年内的月经不规律不诊断PCOS，需随访观察。2.2诊断流程所有疑似PCOS患者需按以下流程完成诊断与评估：（1）病史采集：月经史、生育史、多毛/痤疮发生时间、体重变化、家族史（PCOS、糖尿病、高血压、肿瘤家族史）；（2）体格检查：测量身高、体重，计算BMI，测量腰围、血压，完成F-G多毛评分，评估痤疮、脱发情况；（3）实验室检查：①性激素六项：闭经患者可随时检测，月经规律者于月经周期2~4d检测，包括LH、FSH、雌二醇、孕酮、总睾酮、泌乳素；②代谢相关指标：所有确诊PCOS患者均需完成口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、空腹胰岛素检测，同时检测糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、促甲状腺激素；③高雄激素鉴别所需指标：疑似先天性肾上腺皮质增生者加查17-羟孕酮，疑似库欣综合征加查24h尿游离皮质醇，疑似雄激素肿瘤者行影像学检查；（4）影像学检查：盆腔超声检查评估卵巢形态、子宫内膜厚度。3临床分型本指南推荐基于中国人群的实用临床分型，用于指导个体化治疗与风险分层，共分为4型：（1）1型：经典型PCOS，满足稀发排卵/无排卵+高雄激素（临床或生化），伴或不伴PCOM，约占所有PCOS患者的30%，该型胰岛素抵抗、肥胖、代谢综合征发生率最高，远期并发症风险最高；（2）2型：非高雄型PCOS，满足稀发排卵/无排卵+PCOM，血清雄激素水平正常，约占26%，多表现为月经异常，代谢异常风险略低于经典型；（3）3型：隐匿型PCOS，满足高雄激素+PCOM，排卵功能正常，月经规律，约占14%，多因不孕、体检或多毛痤疮就诊，易漏诊，部分患者可逐渐出现自发排卵异常，代谢异常风险接近经典型；（4）4型：完全型PCOS，同时满足三项诊断标准，约占30%，临床症状典型，生殖与代谢异常风险均较高。除上述分型外，所有患者需额外标注代谢状态：是否合并肥胖（BMI≥24kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖）、中心性肥胖（腰围≥80cm）、糖耐量异常、2型糖尿病、代谢综合征、血脂异常，进一步明确风险分层。4鉴别诊断所有PCOS诊断需排除以下疾病：4.1高雄激素血症相关疾病（1）非经典型先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）：最易与PCOS混淆，占高雄激素血症患者的1%~10%，基础17-羟孕酮<6nmol/L可排除，≥12nmol/L需行ACTH兴奋试验明确诊断；（2）库欣综合征：除高雄外，可出现向心性肥胖、皮肤紫纹、血压升高等表现，通过小剂量地塞米松抑制试验、24h尿游离皮质醇检测可鉴别；（3）分泌雄激素的肿瘤：卵巢支持间质细胞瘤、肾上腺肿瘤等，多表现为短期内进行性加重的多毛、高雄，总睾酮水平多>5.2nmol/L，影像学检查可发现占位性病变；（4）高泌乳素血症：可导致HPO轴抑制，出现月经稀发、排卵异常，通过检测泌乳素水平、垂体影像学检查可鉴别。4.2排卵障碍相关疾病（1）下丘脑性闭经：多由于过度减重、剧烈运动、应激等导致，体重明显降低，LH、FSH水平偏低，可鉴别；（2）早发性卵巢功能不全（POI）：表现为闭经、促性腺激素升高，FSH>25U/L，雌激素水平降低，与PCOS的LH、FSH水平正常或LH升高不难鉴别；（3）甲状腺疾病：甲亢或甲减均可导致月经异常、排卵障碍，通过检测促甲状腺激素可鉴别。5治疗PCOS治疗需遵循个体化原则，根据患者年龄、临床需求、风险分层制定方案，生活方式干预为所有PCOS患者的基础治疗。5.1基础治疗：生活方式干预无论体重是否正常，所有PCOS患者均需启动生活方式干预，中国约35%的PCOS患者为非肥胖型（BMI<24kg/m²），其中超过50%合并中心性肥胖与胰岛素抵抗，因此瘦型PCOS也需坚持生活方式干预。（1）饮食干预：推荐低GI饮食，减少精制碳水、饱和脂肪酸摄入，增加膳食纤维、优质蛋白摄入；超重/肥胖患者每日减少300~500kcal热量摄入，目标为3~6个月减重5%~10%，即可显著改善生殖与代谢指标；即使体重下降不到5%，也可改善胰岛素敏感性与排卵功能；（2）运动干预：推荐每周累计至少150min中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周联合2~3次抗阻力运动，减少每日久坐时间，每次连续静坐不超过1h；（3）行为干预：戒烟限酒，规律作息，保证每日7~8h睡眠，缓解精神压力，纠正不良饮食行为。对于超重/肥胖患者，生活方式干预3个月未达到减重5%的目标，可加用减重药物：奥利司他适用于BMI≥24kg/m²的患者，GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）适用于BMI≥27.5kg/m²的患者，治疗3个月可减轻体重5%~10%，显著改善胰岛素抵抗30%以上，提高自发排卵率；对于BMI≥32.5kg/m²，经生活方式与药物治疗无效，合并严重代谢并发症的患者，可谨慎选择代谢手术治疗，严格掌握手术指征。5.2对症治疗5.2.1调整月经周期，保护子宫内膜适用于所有存在稀发排卵/闭经的PCOS患者，预防子宫内膜增生与癌变：（1）定期孕激素治疗：推荐用于青春期、无高雄症状、有生育需求近期备孕、COC禁忌的患者，方案为：地屈孕酮10~20mg/d，或微粒化黄体酮100~200mg/d，每个月经周期使用10~14d，停药后等待月经来潮，至少保证每2个月有1次孕激素撤退出血，保护子宫内膜；该方案不影响排卵，副作用小，安全性高。（2）短效复方口服避孕药（COC）：推荐用于合并高雄症状（多毛、痤疮）、需要避孕的PCOS患者，方案为：月经周期1~5d开始，每日1片，连续服用21d，停药7d后启动下一盒，长期用药者每年评估1次血栓风险；用药前需严格筛查禁忌症：35岁以上吸烟、血栓病史、心脑血管疾病、未控制的高血压、糖尿病合并血管病变、乳腺癌病史者禁用，BMI>30kg/m²者需权衡血栓风险后使用。（3）左炔诺孕酮宫内缓释系统：推荐用于已完成生育、需要长期管理、子宫内膜增厚的患者，可长期释放孕激素，有效保护子宫内膜，减少子宫内膜病变风险，有效期5年，安全性高。5.2.2改善高雄激素症状多毛、痤疮的治疗需要至少3~6个月才能显效，需维持治疗：（1）首选COC，可降低LH水平，减少卵巢雄激素合成，同时提高性激素结合球蛋白水平，降低游离睾酮水平，治疗3个月痤疮可改善50%以上，治疗6个月多毛可改善30%~40%；（2）对于COC治疗无效或不能耐受COC的患者，可加用螺内酯，剂量为每日20~100mg，常用剂量40~60mg/d，分2~3次口服，用药期间需严格避孕，避免胎儿致畸，定期监测血钾；（3）面部多毛可联合外用依氟鸟氨酸乳膏，或激光脱毛等物理治疗，重度痤疮可联合皮肤科专科治疗，女性型脱发可加用米诺地尔外用。5.2.3改善代谢异常所有合并胰岛素抵抗、糖耐量异常的PCOS患者均需启动代谢干预：（1）二甲双胍：为一线用药，适用于所有PCOS合并胰岛素抵抗、糖耐量异常、肥胖的患者，即使非肥胖PCOS合并胰岛素抵抗也可使用；起始剂量为500mg每日1次餐中服用，逐渐加量至500mg每日3次，最大剂量不超过2000mg/d，常见副作用为胃肠道反应，多可在1~2个月内耐受；（2）GLP-1RA：推荐用于二甲双胍治疗无效、不能耐受二甲双胍、合并肥胖（BMI≥28kg/m²）的PCOS患者，可显著减轻体重、改善胰岛素抵抗、降低高雄激素水平，提高排卵率，目前已有充分循证证据支持其在PCOS中的应用；（3）噻唑烷二酮类：如吡格列酮，推荐用于胰岛素抵抗严重、不能耐受二甲双胍与GLP-1RA的患者，副作用为体重增加、骨质疏松，绝经后女性慎用；（4）确诊2型糖尿病的PCOS患者，按照《中国2型糖尿病防治指南（2023版）》规范管理。5.3促进生育治疗针对有生育需求的PCOS患者，按照以下阶梯治疗：（1）孕前基础干预：所有患者备孕前3~6个月启动生活方式干预，超重/肥胖者减重5%以上，纠正糖耐量异常、胰岛素抵抗、血脂异常，补充叶酸，可降低自然流产风险25%以上，改善妊娠结局；合并复发性流产的患者，孕前需将体重、血糖、胰岛素控制达标，可进一步降低流产风险。（2）一线促排卵：本指南推荐来曲唑为PCOS促排卵的首选一线药物，循证证据显示来曲唑的活产率较克罗米芬高12%~15%，流产率更低，对子宫内膜影响小；方案为：月经周期3~5d开始，起始剂量2.5mg/d，连用5d，监测排卵，无排卵者下一周期递增剂量至5mg/d，最大剂量不超过7.5mg/d；克罗米芬为二线口服促排卵药物，用于来曲唑无效的患者。二甲双胍可联合用于合并胰岛素抵抗、肥胖的患者，提高排卵率与妊娠率。（3）二线促排卵：口服促排卵无效（氯米芬抵抗）的患者，推荐低剂量递增方案的促性腺激素促排卵，可有效降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生风险；腹腔镜卵巢打孔术不推荐常规使用，仅用于合并其他腹腔镜手术指征、促排卵无效的患者。（4）三线治疗：辅助生殖技术，经6个周期促排卵未获得妊娠，或合并输卵管异常、男方不育因素的患者，推荐体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗；推荐采用拮抗剂方案，对高反应患者实施全胚冷冻，可显著降低OHSS风险；PCOS患者妊娠期发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产的风险较普通人群升高1.5~2倍，需规范孕期监护与管理。6远期并发症长期管理PCOS为慢性终身性疾病，需长期随访管理，降低远期并发症风险：6.1子宫内膜病变：PCOS患者发生子宫内膜癌的风险为普通人群的2.7倍，长期无排卵缺乏孕激素对抗是核心病因，所有合并稀发排卵/闭经的患者需定期使用孕激素撤退，保证每2个月至少1次月经来潮，每年行超声检查评估子宫内膜厚度，对于不规则阴道出血、子宫内膜增厚的患者，及时行诊断性刮宫明确诊断，早期干预。6.22型糖尿病：PCOS患者2型糖尿病的发生风险为普通人群的7.4倍，40岁以后超过30%的PCOS患者进展为2型糖尿病，所有PCOS患者需每1~3年复查OGTT，糖耐量异常者每年复查，早期干预可逆转60%以上的糖代谢异常。6.3心血管疾病：PCOS患者高血压、血脂异常、冠心病、脑梗死的发生风险为普通人群的2.2倍，需每年监测血压、血脂，控制体重、血糖、血脂达标，戒烟，纠正不良生活方式，降低心血管疾病风险。6.4心理疾病：PCOS患者抑郁、焦虑的患病率分别为31%、28%，为普通人群的2倍以上，需常规筛查心理状态，对于存在抑郁焦虑症状的患者，及时给予心理干预，必要时精神科药物治疗。7特殊人群管理7.1青春期PCOS：核心原则为避免过度诊断，治疗以改善症状、预防远期并发症为目标，不主张过度用药；基础治疗为生活方式干预，月经稀发者定期使用孕激素调整月经，高雄症状明显者可使用低剂量COC治疗，无生育需求不推荐促排卵治疗，需每年随访评估1次，监测生殖与代谢指标。7.2非肥胖（瘦型）PCOS：中国约35%的PCOS患者BMI<24kg/m²，该人群约52%