多囊卵巢综合征诊疗中国指南2023

多囊卵巢综合征诊疗中国指南2023一、定义与流行病学多囊卵巢综合征（PCOS）是一类常见的生殖内分泌代谢紊乱疾病，以高雄激素血症、排卵障碍、多囊样卵巢形态改变为核心特征，可累及育龄期女性、青春期女性，甚至宫内起源，贯穿全生命周期，可诱发不孕、肥胖、2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病、子宫内膜病变等多种远期不良结局。根据中国育龄女性基于不同诊断标准的流行病学数据显示，按鹿特丹标准我国育龄女性PCOS患病率为5.6%，其中社区育龄女性患病率为5.6%，不孕就诊女性中PCOS患病率高达30%~35%，青春期女性患病率约为8.3%；PCOS患者中，约50%合并超重或肥胖，肥胖PCOS占比约为34.1%~43.7%，非肥胖PCOS占比约为50%以上，且近年来非肥胖PCOS患病率呈上升趋势；我国PCOS患者中，糖耐量受损（IGT）患病率约为20%~30%，T2DM患病率约为7%~10%，育龄期PCOS女性T2DM发病风险是年龄匹配健康女性的4倍。二、诊断标准与分型（一）诊断标准本指南推荐采用中国PCOS诊断标准（2018版修订，2023版补充），诊断需满足：1.月经稀发/闭经或不规则子宫出血：为必要诊断条件；月经稀发指月经周期>35天或<3个周期/年，闭经指停经超过6个月或超过3个原月经周期无月经来潮。2.满足下列两项中任意一项：（1）高雄激素临床表现：多毛（改良Ferriman-Gallwey评分≥4分，提示性毛过多）、痤疮（复发性中度以上痤疮，持续3个月以上）、雄激素性脱发；或高雄激素生化表现：血清总睾酮或游离睾酮高于实验室参考范围上限，本指南推荐采用液相色谱-串联质谱法检测总睾酮，游离睾酮计算推荐采用游离雄激素指数（FAI=总睾酮/SHBG×100，FAI>5提示高雄激素血症），不推荐常规检测脱氢表雄酮（DHEA），若睾酮水平超过正常上限2倍，需进一步排查肾上腺或卵巢肿瘤等其他疾病。（2）超声表现为多囊样改变（PCOM）：阴道超声显示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡数≥12个，和/或卵巢体积≥10ml（体积计算公式：0.5×长×宽×厚）；需注意：青春期女性无性生活者推荐经直肠超声或腹部超声，仅行超声筛查不作为单独诊断依据；服用避孕药者需停药至少1个月后检查，结果更可靠。3.排除其他病因：需排除先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、甲状腺疾病、高催乳素血症、雄激素分泌性肿瘤、下丘脑性闭经、原发性卵巢功能不全等疾病，才可确诊PCOS。特殊人群诊断补充说明：青春期PCOS：诊断需同时满足3项条件：①初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；②高雄激素临床表现或持续性高雄激素血症；③超声符合PCOM，不建议单独依据超声或月经异常诊断青春期PCOS，避免过度诊断；约30%青春期月经异常为生理调整过程，需结合临床评估。围绝经期及绝经后PCOS：对于有育龄期PCOS病史、持续存在代谢异常、高雄激素表现，且符合既往诊断标准者可诊断；无既往病史者，绝经后女性出现持续PCOM、高雄激素表现合并代谢紊乱，排除其他疾病后可诊断。（二）临床分型本指南推荐基于表型分型指导个体化诊疗，分为4型：1.A型：月经异常+高雄激素+PCOM（经典型，占比约46%，代谢异常风险最高）；2.B型：月经异常+高雄激素，无PCOM（占比约9%）；3.C型：高雄激素+PCOM，无月经异常（排卵正常型，占比约19%，多为隐匿性PCOS，代谢风险仍高于普通人群）；4.D型：月经异常+PCOM，无高雄激素（非高雄型，占比约26%，生育年龄多为稀发排卵，代谢风险低于经典型）。所有分型均需统一进行代谢风险评估，无论表型轻重均需长期随访管理。三、筛查与评估（一）筛查人群推荐对以下人群进行PCOS筛查：①月经异常（稀发、闭经、不规则出血）的青春期及育龄期女性；②不孕、反复自然流产女性；③多毛、痤疮、雄激素性脱发女性；④合并肥胖、IGT、T2DM、血脂异常女性；⑤有PCOS、糖尿病家族史的月经异常女性；⑥青春期肥胖女孩，建议常规筛查PCOS。（二）临床评估1.基础评估：（1）病史采集：详细询问月经史、生育史、既往疾病史、家族糖尿病/高血压/肿瘤病史，记录身高、体重，计算体质指数（BMI=体重(kg)/身高²(m²)），我国成人超重BMI为24~27.9kg/m²，肥胖为BMI≥28kg/m²，腹型肥胖定义为腰围≥80cm，需常规测量腰围、血压，腰围是预测PCOS代谢异常的独立指标。（2）体格检查：评估多毛（改良FG评分）、痤疮、脱发、黑棘皮症，黑棘皮症提示存在胰岛素抵抗，多分布于颈后、腋下、腹股沟部位。2.内分泌评估：（1）基础性激素：建议在月经周期2~4天检测，闭经者可随时检测，需检测项目：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）、孕酮（P）、总睾酮（TT）、性激素结合球蛋白（SHBG）、催乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）；本指南不推荐将LH/FSH≥2作为诊断必备条件，仅作参考，约30%非肥胖PCOS可出现该比例升高，肥胖PCOSLH水平多无明显升高。（2）排除其他疾病：睾酮超过正常上限2倍者加查17-羟孕酮（17-OHP），排除先天性肾上腺皮质增生；PRL升高者复查排除生理性升高，必要时查垂体磁共振排除泌乳素瘤；疑诊库欣综合征者查24小时尿游离皮质醇、皮质醇昼夜节律。3.代谢评估：所有PCOS患者无论体重及年龄，均需完成代谢评估：（1）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖+服糖后2小时血糖，同时检测胰岛素释放试验（空腹胰岛素+服糖后2小时胰岛素），计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5，本推荐HOMA-IR≥2.69提示存在胰岛素抵抗，适配中国人群阈值）；中国PCOS患者中，单纯检测空腹血糖会漏诊约30%的IGT，因此OGTT为必查项目。（2）血脂谱：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；我国PCOS患者合并血脂异常比例约为30%~40%，肥胖患者可达60%以上。（3）肝功能、肾功能：排除代谢相关脏器损伤，部分药物也需监测肝肾功能。（4）肝超声：非酒精性脂肪肝（NAFLD）在PCOS患者中患病率约为40%~50%，肥胖患者可达70%，推荐常规筛查。4.子宫内膜评估：对于闭经时间超过3个月、不规则子宫出血的PCOS患者，推荐常规行超声检查评估子宫内膜厚度及形态，若子宫内膜增厚不均、异常出血不能排除病变者，需行诊断性刮宫或宫腔镜检查，排除子宫内膜增生及癌变；PCOS患者子宫内膜癌发病风险是普通人群的2.7倍，需重视长期内膜保护。四、治疗原则与分层管理PCOS治疗需基于年龄、生育需求、临床表现及代谢异常情况，开展全生命周期分层管理，以改善临床症状、满足生育需求、预防远期并发症为核心目标。（一）生活方式干预：一线基础治疗所有PCOS患者均需开展生活方式干预，无论是否合并肥胖，干预对改善胰岛素抵抗、降低雄激素、恢复排卵、改善生育结局均有明确获益，研究显示体重减轻5%~10%即可改善月经紊乱、多毛、痤疮症状，降低空腹胰岛素水平15%~20%，IGT逆转为正常血糖概率可达60%以上。1.饮食干预：推荐控制总热量摄入，肥胖患者每日减少300~500kcal热量摄入，半年至1年体重减轻5%~10%；宏量营养素分配推荐：碳水化合物占总热量45%~50%，选择低升糖指数（GI）食物，减少精制糖、含糖饮料摄入；蛋白质占20%~25%，保证优质蛋白占比1/2以上；脂肪占25%~35%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪酸摄入；推荐每日摄入膳食纤维25~30g，保证新鲜蔬菜水果摄入，避免过度节食，青春期患者需保证生长发育所需营养。2.运动干预：推荐每周累计至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周2~3次抗阻力训练，减少久坐行为；对于肥胖患者，每周累计运动时间可延长至200~250分钟，运动可独立改善胰岛素敏感性，体重不变情况下也可降低胰岛素水平约10%~15%。3.行为干预：戒烟限酒，避免熬夜，规律作息，改善心理状态，PCOS患者抑郁、焦虑患病率是普通人群的2~3倍，必要时给予心理疏导。（二）调整月经周期：针对月经异常的核心治疗适用于青春期、育龄期无生育需求、排卵障碍导致月经紊乱的患者，目标是规律月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜病变。1.孕激素：推荐为无高雄激素血症、无避孕需求患者的首选方案，用法：周期性使用，地屈孕酮10~20mg/d，或微粒化黄体酮100~200mg/d，或醋酸甲羟孕酮4~6mg/d，每个月经周期用10~14天，每1~3个月重复使用；优势为不影响现有内分泌指标检测，不良反应少，适合近绝经期、有潜在激素治疗禁忌的患者；对于闭经患者，可每2个月撤退出血一次，避免长期雌激素刺激内膜。2.复方口服避孕药（COC）：推荐用于合并高雄激素血症、有避孕需求的患者，是治疗多毛、痤疮的首选药物；用法：月经来潮1~5天开始服用，每日1片，连续服用21天，停药7天后重复，目前推荐第三代、第四代COC，如屈螺酮炔雌醇，屈螺酮具有抗雄激素活性，且水钠潴留不良反应少；注意事项：用药前需排除COC禁忌证（如血栓病史、高血压未控制、吸烟≥15支/天、年龄≥35岁、乳腺癌病史等），长期用药者建议每年监测一次血压、肝肾功能、血脂，无明确使用年限限制，可使用至绝经前。3.雌孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平偏低、闭经时间较长、内膜薄的患者，可先予雌激素促进内膜生长，后加用孕激素撤退出血，用法：戊酸雌二醇1~2mg/d，连用21天，后10天加用孕激素，停药撤退出血后重复。（三）高雄激素血症的治疗1.COC：为首选，一般用药3~6个月可改善痤疮，用药6~12个月可改善多毛，停药后可维持一段时间疗效，若停药后复发可重复使用；局部治疗可辅助配合过氧化苯甲酰、维A酸外用治疗痤疮，激光脱毛改善多毛外观。2.其他抗雄激素药物：对于COC治疗效果不佳、不能耐受COC的患者，可加用或单用螺内酯，推荐剂量每日50~200mg，分2~3次服用，建议从小剂量开始（每日50mg起始）逐渐加量，不良反应主要为高钾血症、月经紊乱，用药期间需监测血钾，育龄期用药需避孕；本指南不推荐非那雄胺、氟他胺作为常规用药，因潜在不良反应大于获益。（四）代谢异常的管理1.胰岛素增敏剂：对于合并IGT、胰岛素抵抗、T2DM的PCOS患者推荐使用，一线用药为二甲双胍：推荐从小剂量起始，每日500mg，1~2周后加至每日1500~2000mg，分2~3次餐中服用，不良反应主要为胃肠道反应，多数可耐受，长期用药需监测维生素B12水平，补充维生素B12可降低不良反应；二甲双胍可改善胰岛素抵抗，降低血糖，轻度降低睾酮水平，帮助恢复排卵，对于COC治疗合并代谢异常者，可联合二甲双胍共同使用。对于二甲双胍不耐受或禁忌的患者，可选用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮），该类药物胰岛素增敏效果明确，但需注意水钠潴留、骨质疏松风险，不推荐作为一线用药；近年来研究证实GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）对于肥胖PCOS患者可显著减轻体重，改善胰岛素抵抗，降低睾酮水平，推荐用于BMI≥28kg/m²合并胰岛素抵抗、经生活方式干预效果不佳的患者，也可用于T2DM合并肥胖的PCOS患者。2.降糖、调脂治疗：合并T2DM的患者，按照中国2型糖尿病防治指南控制血糖，目标空腹血糖4.4~7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%；合并血脂异常者，LDL-C≥3.4mmol/L首先生活方式干预，若合并高血压、冠心病等危险因素，LDL-C≥2.6mmol/L即启动他汀类药物治疗，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下，极高危者控制在1.8mmol/L以下。3.降压治疗：合并高血压的患者，目标血压<130/80mmHg，一线用药为ACEI或ARB类，不推荐使用β受体阻滞剂、利尿剂作为常规首选，避免影响糖代谢。（五）不孕患者的促生育治疗对于有生育需求的PCOS患者，推荐以下阶梯治疗：1.基础预治疗：对于肥胖患者，预治疗减轻体重5%以上再备孕，可显著提高妊娠率，降低流产率；合并IGT、胰岛素抵抗者先纠正代谢异常，改善内分泌状态，对于高雄激素血症严重者，可预用COC3~6个月，改善内分泌后促排卵，可提高妊娠率。2.一线促排卵：克罗米芬（CC）/来曲唑：本指南推荐来曲唑为PCOS促排卵一线首选，优于克罗米芬，循证医学证据显示来曲唑的活产率可达30%~40%，高于克罗米芬的20%~25%，且多胎妊娠率更低；用法：月经来潮3~5天开始，起始剂量2.5~5mg/d，连用5天，根据卵泡发育调整剂量，最大剂量不超过7.5mg/d；克罗米芬用法：起始剂量50mg/d，连用5天，最大剂量150mg/d，不良反应主要为宫颈粘液粘稠、内膜薄，妊娠率低于来曲唑。3.二线促排卵：促性腺激素/腹腔镜卵巢打孔术：对于一线促排卵无效（即6个周期无排卵）的患者，可采用低剂量递增促性腺激素方案，起始剂量每日75IUFSH，每周调整剂量，优势为排卵率可达70%~80%，但需严密监测卵泡，避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）；腹腔镜卵巢打孔术适用于不能规律监测、促性腺激素治疗效果不佳的患者，术后排卵率约为60%~80%，妊娠率约为40%~50%，不推荐常规多次打孔，避免盆腔粘连及卵巢储备功能下降。4.三线治疗：辅助生殖技术（ART）：对于促排卵6个周期仍未妊娠，或合并输卵管异常、男方不育因素的患者，推荐体外受精-胚胎移植（IVF-ET）；对于PCOS患者，推荐采用拮抗剂方案促排卵，可降低OHSS发生风险，全胚冷冻后移植可提高临床妊娠率，降低流产率；近年来，对于合并肥胖、胰岛素抵抗的患者，移植前预处理可显著提高妊娠结局。5.其他改善生育的治疗：对于二甲双胍改善代谢后仍不排卵的患者，可联合促排卵药物提高排卵率；对于肥胖合并胰岛素抵抗的患者，GLP-1受体激动剂预处理可提高妊娠率，降低流产率。6.流产防治：PCOS患者早期自然流产风险约为20%~30%，是普通人群的1.5~2倍，孕前纠正代谢异常，控制体重、血糖、胰岛素，可降低流产风险；本指南不推荐常规使用孕激素预防PCOS患者早期流产，仅对于黄体功能不足者补充孕激素。（六）远期并发症预防PCOS是全生命周期疾病，需长期随访管理，预防远期并发症：青春期PCOS需关注生长发育、月经调整，预防远期代谢异常；育龄期关注生育、避孕，保护内膜；围绝经期关注代谢疾病、子宫内膜病变、心血管疾病的筛查预防；推荐每1~2年复查OGTT、血脂，每年监测血压、体重、腰围，围绝经期女性每年筛查子宫内膜，对于长期闭经不规律用药者，癌变风险升高，需密切随访。五、特殊人群管理（一）青春期PCOS青春期PCOS以调整月经、改善高雄症状、预防代谢异常为主要目标，不推荐过度医