儿童IgA肾病诊疗指南2025

儿童IgA肾病诊疗指南2025一、定义与流行病学原发性IgA肾病（IgAN）是一组以肾小球系膜区显著IgA沉积为主要特征的原发性肾小球疾病，是儿童时期最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致儿童慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的首要病因之一。近年来我国儿童IgAN发病率呈上升趋势，基于2018-2024年全国多中心儿童肾活检登记数据，儿童原发性肾小球疾病中IgAN占比达31.2%，高于10年前的24.7%；发病高峰年龄为10~14岁，占儿童IgAN的72.5%，男女发病比例为1.6:1，男性整体预后差于女性。约15%~20%的儿童IgAN在起病后10年内进展为ESRD，30年内进展为ESRD的比例达25%~30%，早诊早治可将10年ESRD发生风险降低至5%以下。二、发病机制目前公认IgAN发病遵循四重打击学说，儿童发病的黏膜免疫异常特征较成人更突出：①循环糖基化缺陷IgA1（Gd-IgA1）生成增加：遗传因素导致黏膜免疫调控异常，呼吸道、消化道感染后，黏膜B细胞产生的IgA1发生O-糖基化缺陷，Gd-IgA1水平升高是IgAN发病的核心始动因素，儿童IgAN中上呼吸道感染（扁桃体炎、咽炎）诱发起病占比达68%，显著高于成人的42%，提示黏膜免疫异常在儿童发病中作用更关键。②抗Gd-IgA1自身抗体生成：自身免疫耐受打破后，机体产生针对Gd-IgA1的IgG或IgA型自身抗体，形成循环免疫复合物。③免疫复合物沉积：Gd-IgA1-自身抗体循环免疫复合物沉积于肾小球系膜区，激活系膜细胞增殖。④炎症损伤与纤维化：沉积的免疫复合物激活补体通路、招募炎症细胞，导致系膜细胞增殖、细胞外基质过度沉积，逐步进展为肾小球硬化、肾小管间质纤维化，最终出现肾功能不全。近年来研究提示，约30%的儿童IgAN存在补体通路相关基因变异，为靶向治疗提供了分子依据。三、临床表现与分型（一）常见临床表现1.发作性肉眼血尿：是儿童IgAN最常见的起病表现，占42%~50%，通常在上呼吸道感染、消化道感染或剧烈运动后1~3天出现肉眼血尿，不伴腰痛、尿路刺激征，可持续数小时至数天，发作间期多存在持续镜下血尿，部分患儿发作后尿异常可完全缓解，临床漏诊率可达30%以上。2.无症状性血尿伴/不伴蛋白尿：占30%~40%，近年来随着儿童入学体检普及，该类型占比逐年升高，多为体检发现尿常规异常，无水肿、高血压、肾功能异常，起病隐匿。3.肾病综合征：占儿童IgAN的10%~20%，表现为大量蛋白尿（>50mg/kg·d或>3.5g/1.73m²·d）、低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症，约5%的患儿可合并肾静脉血栓等血栓栓塞并发症。4.急性肾损伤（AKI）：占儿童IgAN的3%~5%，临床分为两类：①一过性AKI：肉眼血尿发作时，大量红细胞管型阻塞肾小管，可出现一过性肾功能不全，多数可自行恢复；②急进性AKI：见于新月体性IgAN，表现为进行性少尿、肾功能下降，需及时干预，否则可快速进展为不可逆肾功能不全。5.慢性肾脏病：儿童起病即进入CKD3期及以上者不足3%，多为起病隐匿、未及时诊治的病例，表现为肾功能不全、贫血、高血压、生长发育落后。（二）病理分型本指南推荐采用2021年国际IgAN协作组更新的牛津MEST-C分型，多项儿童队列研究证实该分型对儿童IgAN预后的预测价值与成人一致，具体定义如下：M（系膜细胞增生）：M0=系膜增生<50%的肾小球，M1=系膜增生≥50%的肾小球；E（内皮细胞增生）：E0=无内皮细胞增生，E1=存在内皮细胞增生；S（肾小球节段硬化）：S0=无节段硬化，S1=存在节段硬化（包括球囊粘连）；T（肾小管萎缩/间质纤维化）：T0=受累面积<25%，T1=受累面积25%~50%，T2=受累面积>50%；C（新月体形成）：C0=无新月体，C1=新月体累及<25%肾小球，C2=新月体累及≥25%肾小球。牛津分型中，T、S、C是最强的预后预测因素，存在T1/T2、S1、C1/C2的患儿进展为ESRD的风险较无病变者升高3~5倍。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.临床疑诊：出现以下任一表现需疑诊IgAN：①发作性肉眼血尿，不伴高血压、水肿；②持续变形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；③持续性血尿蛋白尿，排除遗传性肾炎、泌尿系统感染、结石等疾病。2.辅助检查：疑诊患儿需完善以下检查：①尿液检查：尿常规、尿沉渣红细胞形态分析、尿蛋白肌酐比（UPCR）、24小时尿蛋白定量（24hUP），儿童UPCR与24hUP一致性达0.89，更适合儿童随访监测；②血液检查：肝肾功能、电解质、血尿酸、血脂、补体C3/C4、免疫球蛋白IgA/G/M、自身抗体（ANA、抗dsDNA、ANCA）、乙型/丙型病毒性肝炎血清学、HIV抗体、凝血功能；③影像学：肾脏超声检查，排除泌尿系统结构异常；④肾活检病理：免疫病理见肾小球系膜区以IgA为主的颗粒状沉积，即可确诊。（二）肾活检指征符合以下任一指征需行肾活检明确诊断：①持续镜下血尿伴蛋白尿持续>0.5g/1.73m²·d；②发作性肉眼血尿伴蛋白尿持续>0.5g/1.73m²·d；③肾病水平蛋白尿；④不明原因的AKI或急进性肾炎综合征；⑤合并高血压、eGFR下降；⑥需要排除继发性IgAN。对于单纯镜下血尿、蛋白尿持续<0.5g/1.73m²·d、血压和eGFR正常的患儿，可暂不行肾活检，每3~6个月随访，若出现尿蛋白升高、血压异常再行肾活检。（三）鉴别诊断IgAN确诊需首先排除继发性IgA沉积，儿童常见继发性IgAN包括：1.过敏性紫癜性肾炎（HSPN）：是儿童最常见的继发性IgAN，有典型的皮肤紫癜、腹痛、关节痛病史，多在紫癜发生后1~3个月出现尿异常，病理表现与原发性IgAN完全一致，治疗原则基本相同，本指南推荐HSPN可参照本指南危险分层方案治疗。2.狼疮性肾炎（LN）：系统性红斑狼疮可出现系膜区IgA沉积，多合并发热、皮疹、关节痛、多系统受累，自身抗体ANA、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，补体C3持续下降，可鉴别。3.乙肝病毒相关性肾炎：可出现系膜区IgA沉积，多有乙肝病毒感染史，血清乙肝表面抗原阳性，肾组织可见乙肝病毒抗原沉积，可鉴别。4.遗传性肾病：Alport综合征、薄基底膜肾病可表现为持续性血尿，Alport综合征多合并感音神经性耳聋、眼部晶状体病变，基因检测可鉴别；薄基底膜肾病预后良好，肾活检免疫病理无IgA沉积，可鉴别。五、危险分层本指南基于临床病理特征，将儿童IgAN分为4层，指导个体化分层治疗，具体分层标准如下：1.低危：持续蛋白尿<0.5g/1.73m²·d，血压正常，eGFR≥90ml/min/1.73m²，病理牛津分型无T1/T2、C1/C2病变，仅存在轻度系膜增生；该组10年进展为ESRD的风险<1%。2.中危：持续蛋白尿0.5~1.0g/1.73m²·d，血压正常，eGFR≥90ml/min/1.73m²，病理牛津分型T0，C0/C1，无严重肾小球硬化；该组10年进展为ESRD的风险为1%~5%。3.高危：持续蛋白尿>1.0g/1.73m²·d，或血压升高超过同年龄同性别同身高P75，或eGFR60~89ml/min/1.73m²，或病理牛津分型T1、C1；该组10年进展为ESRD的风险为5%~20%。4.极高危：eGFR<60ml/min/1.73m²，或新月体性IgAN表现为急进性肾炎，或病理牛津分型T2、C2；该组10年进展为ESRD的风险>20%。六、治疗治疗原则：以延缓肾功能进展、减少尿蛋白、控制血压、保障儿童生长发育为核心目标，基于危险分层制定个体化治疗方案，避免过度免疫抑制影响生长发育。（一）一般治疗与基础治疗1.生活方式干预：鼓励患儿适当运动，避免久坐肥胖，BMI维持在同年龄同性别P10~P85；预防感染，避免去人群密集场所，反复上呼吸道感染者可接种流感、肺炎疫苗；避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、含有马兜铃酸的中药等）；禁用未经证实的肾毒性偏方。2.饮食管理：合并高血压、水肿者盐摄入量控制在<3g/d，无高血压水肿者盐摄入量<5g/d；肾功能正常者无需限制蛋白质摄入，维持1.0~1.5g/kg·d的优质蛋白摄入，保障生长发育需求；大量蛋白尿、eGFR下降者蛋白质摄入量控制在0.8~1.0g/kg·d，避免过度低蛋白饮食导致营养不良、生长发育落后。3.血压控制：儿童IgAN血压控制目标参考《中国儿童高血压指南2022》：①尿蛋白<1.0g/1.73m²·d者，血压控制在同年龄同性别同身高P75以下，≥12岁儿童血压<120/80mmHg；②尿蛋白≥1.0g/1.73m²·d者，血压控制在同年龄同性别同身高P50以下，≥12岁儿童血压<110/70mmHg。4.RAS阻断剂：RAS阻断剂（ACEI/ARB）是儿童IgAN的基础治疗药物，所有蛋白尿≥0.5g/1.73m²·d的患儿，无论血压是否升高，均推荐使用RAS阻断剂。ACEI常用贝那普利，剂量0.1~0.5mg/kg·d，每日1次；ARB常用缬沙坦，剂量1.5~4mg/kg·d，每日1次；从小剂量起始，每2~4周加量至最大耐受剂量，用药期间监测血肌酐和血钾，血肌酐较基线升高>30%时暂停用药，查找原因后评估是否继续使用。5.SGLT2抑制剂：近年来多项大型临床研究（DAPA-CKDIgAN亚组、KEITH研究）证实，SGLT2抑制剂可显著降低IgAN患者尿蛋白30%~40%，延缓肾功能进展，降低ESRD发生风险32%，无论是否合并糖尿病均有获益。本指南推荐，对于10岁及以上儿童，eGFR≥45ml/min/1.73m²，RAS阻断剂基础上尿蛋白仍≥0.5g/1.73m²·d者，加用SGLT2抑制剂，常用达格列净，剂量10mg/次，每日1次，安全性良好，主要不良反应为生殖道感染，发生率不足3%，多可自行缓解，不影响生长发育。（二）分层治疗1.低危组：无需免疫抑制治疗，给予生活方式干预和基础血压尿蛋白管理，每6~12个月随访血压、尿蛋白、肾功能即可，若随访中出现尿蛋白持续升高，重新分层后调整治疗。2.中危组：基础治疗（RAS阻断剂±SGLT2抑制剂）3~6个月后，若尿蛋白仍持续≥0.5g/1.73m²·d，加用糖皮质激素治疗。推荐泼尼松0.5mg/kg·d（最大剂量30mg/d），隔日顿服，疗程6~12个月，逐渐减量停药，该方案可有效降低尿蛋白，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用轻，对生长发育影响较小。对于不耐受全身糖皮质激素不良反应（身高增长受抑制、肥胖、血糖异常）的患儿，可选用靶向迟释布地奈德，16mg/次，每日晨起空腹口服，疗程9个月后逐渐减量停药，该药靶向作用于回肠黏膜，局部起效，全身激素暴露量仅为口服泼尼松的1/10，不良反应发生率显著降低，2024年已在我国获批儿童IgAN适应症，更适合儿童中危患者。3.高危组：基础治疗3~6个月后尿蛋白仍≥1.0g/1.73m²·d，推荐糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。诱导治疗：泼尼松1mg/kg·d（最大剂量60mg/d），晨起顿服，维持4~8周后逐渐减量，每2~4周减5~10mg，总疗程12~24个月，减至0.2~0.3mg/kg·d隔日维持。免疫抑制剂首选吗替麦考酚酯（MMF），剂量20~30mg/kg·d，分2次口服，总疗程12~24个月，基于我国儿童IgAN多中心队列研究数据，MMF治疗儿童IgAN的完全缓解率达62%，疗效与环磷酰胺相当，骨髓抑制、性腺抑制、感染风险均显著低于环磷酰胺，对生长发育的影响小，适合儿童长期维持治疗。对于MMF不耐受或无效者，可选用他克莫司，剂量0.05~0.15mg/kg·d，分2次口服，血药浓度维持在5~10ng/ml，疗程6~12个月，起效后逐渐减量停药，避免长期大剂量使用导致肾毒性、高血糖、生长抑制等不良反应。环磷酰胺仅用于合并较多新月体、肾功能轻度下降的高危患者，剂量0.5~0.75g/m²体表面积，每月冲击1次，共6次，后续换用MMF维持治疗，不推荐环磷酰胺长期维持治疗。4.极高危组：①新月体性IgAN合并急进性AKI：首选甲泼尼龙冲击治疗，剂量15~30mg/kg·d（最大剂量1g/d），静脉滴注，连用3天，后续改为泼尼松口服诱导，联合环磷酰胺冲击治疗，对于肾功能进行性下降、新月体比例>50%者，可联合血浆置换治疗，补体过度激活者可试用依库珠单抗治疗；②起病即eGFR<30ml/min/1.73m²、病理提示大部分肾小球硬化、慢性纤维化病变为主者，不推荐积极免疫抑制治疗，按照CKD一体化治疗，纠正贫血、高血压、电解质紊乱、肾性骨病，延缓肾功能进展，做好肾脏替代治疗准备。（三）特殊临床类型治疗1.肾病综合征型IgAN：约50%的肾病综合征型儿童IgAN病理表现为微小病变合并系膜IgA沉积，这类患儿对激素敏感，可按照原发性肾病综合征微小病变方案治疗，足量泼尼松诱导，缓解后缓慢减量，维持疗程6个月；若病理提示弥漫系膜增生、硬化病变，按高危组方案治疗。2.反复感染诱发肉眼血尿：对于反复扁桃体炎发作（1年发作≥7次，或连续2年每年≥5次，或连续3年每年≥3次），每次发作均诱发肉眼血尿加重、蛋白尿升高的患儿，病情稳定后可行扁桃体切除术，基于全球儿童IgAN队列Meta分析，儿童IgAN患者扁桃体切除可降低50%的ESRD进展风险，减少血尿发作次数，降低持续蛋白尿的发生率。3.青少年妊娠：年龄较大的青少年I