儿童肥胖症基层诊疗指南2022

儿童肥胖症基层诊疗指南2022一、概述儿童肥胖症已经成为我国重大公共卫生问题，近年来我国儿童肥胖率呈快速上升趋势：根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国6岁以下儿童肥胖率为3.6%，6~17岁儿童青少年肥胖率为7.9%，超重肥胖合并检出率已经超过19%，即每5名儿童中就有1名超重肥胖。基层医疗机构作为儿童健康管理的第一线，是儿童肥胖症早筛查、早诊断、早干预的核心阵地，为规范基层医疗机构对儿童肥胖症的诊疗行为，特制定本指南，供基层医务人员参考使用。（一）定义儿童肥胖症是指儿童体内脂肪堆积过多、体脂分布异常，体重超过参考值范围的慢性代谢性疾病，由遗传、环境、行为等多因素共同作用导致，可对儿童的体格发育、神经认知、心理行为、内分泌代谢产生长期不良影响，显著增加成年期肥胖、2型糖尿病、高血压、冠心病等慢性非传染性疾病的发病风险。（二）分类根据病因可分为两类：1.单纯性肥胖：占儿童肥胖症的95%以上，无明显内分泌、代谢、遗传系统疾病，由能量摄入超过能量消耗，导致多余能量以脂肪形式储存引起，与不良饮食行为、活动不足、家庭环境等因素密切相关。2.继发性肥胖：占儿童肥胖症的不到5%，继发于明确的遗传、内分泌、代谢或中枢神经系统疾病，常见包括Prader-Willi综合征、Laurence-Moon-Biedl综合征、Alström综合征、甲状腺功能减退症、库欣综合征、生长激素缺乏症、下丘脑性肥胖等。二、筛查与评估基层医疗机构应在0~6岁儿童健康管理、6~17岁儿童青少年健康体检中常规开展肥胖筛查，对于筛查阳性儿童及时进行进一步评估。（一）筛查指标与判断标准目前我国统一采用年龄别体质指数（BMI）判断儿童超重肥胖，BMI计算公式为：BMI=体重(kg)/身高²(m²)，判断标准采用2018年发布的《中华人民共和国卫生行业标准——学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》（WS/T586-2018）以及《7岁以下儿童生长标准》（WS/T58-2022）：1.7岁以下儿童：超重：BMI位于年龄别（性别）BMI的P≥85且＜P95；肥胖：BMI≥年龄别（性别）BMI的P95。2.7岁~18岁儿童青少年：超重：BMI≥相应年龄性别超重界值点；肥胖：BMI≥相应年龄性别肥胖界值点。注意：对于水肿、肌肉发达（如专业运动员）的儿童，BMI不能准确反映体脂水平，可结合腰围、腰围身高比辅助判断：腰围身高比≥0.46提示中心性肥胖，儿童中心性肥胖与代谢综合征风险关联更为密切。（二）病史采集对于筛查发现BMI超过肥胖界值的儿童，需要系统采集病史，明确肥胖诱因，排查继发性肥胖：1.出生与早期生长史：出生体重、胎龄，生后6个月内喂养方式（纯母乳、混合、人工喂养）、辅食添加时间，体重增长速度，是否存在生后早期体重增长过快（出生后前3个月体重增长＞2kg，前6个月体重增长＞4kg，属于早期体重增长过快，会显著增加后期肥胖风险）。2.饮食行为史：每日总能量摄入，三餐比例，是否经常不吃早餐、是否经常加餐，是否频繁在外就餐，红肉、加工肉制品、含糖饮料、油炸食品、零食的摄入频率，每日蔬菜、水果摄入情况，是否存在进食过快、暴饮暴食、夜间进食等不良行为，家长是否存在过度喂养行为。3.身体活动史：每日静坐时间（学习、看电视、玩手机/平板、玩电子游戏的累计时间），每日中高强度身体活动时间，每周户外活动天数，是否有日常运动爱好，是否长期因病限制活动。4.家族史：直系亲属是否有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病等慢性病史，家族中是否有遗传性肥胖综合征病史。5.既往病史与用药史：是否有中枢神经系统感染、颅脑外伤、手术史，是否患有先天遗传性疾病，是否长期使用糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药、胰岛素等可导致体重增加的药物。6.并发症相关病史：是否存在活动后气促、关节疼痛、打鼾、白天嗜睡、多饮多尿、视力异常、情绪低落、自卑等表现，女孩是否存在月经不调、多毛等表现。（三）体格检查1.基本测量：准确测量身高（长）、体重、腰围、臀围、血压，计算BMI、腰臀比，儿童血压需要同年龄同性别血压百分位判断：血压位于同年龄同性别P90~P95为正常高值，≥P95为高血压。2.一般检查：注意观察儿童的体型脂肪分布特点，继发性肥胖多存在特殊体征：库欣综合征多为向心性肥胖，伴皮肤紫纹、多血质面容；甲状腺功能减退症多为黏液性水肿，伴皮肤粗糙、反应迟钝、便秘；Prader-Willi综合征多伴特殊面容（杏仁眼、窄额）、智力发育落后、肌张力低下；Laurence-Moon-Biedl综合征多伴视网膜色素变性、多指（趾）畸形、智力发育异常；注意检查第二性征发育情况，评估生长发育速度，肥胖儿童多伴随身高增长加速，若肥胖同时伴随生长速度减慢，需要高度警惕甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症等继发性肥胖。（四）辅助检查基层医疗机构可根据患儿情况开展以下检查，排查继发性肥胖与并发症：1.常规检查：空腹血糖、空腹胰岛素、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肝功能、肾功能、甲状腺功能。可计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素(mIU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5，儿童HOMA-IR＞2.5提示存在胰岛素抵抗。2.怀疑继发性肥胖进一步转诊检查：若甲状腺功能异常提示甲减，库欣综合征需要完善皮质醇节律、促肾上腺皮质激素检查，生长激素缺乏需要完善生长激素激发试验，遗传性肥胖需要完善基因检测，上述检查基层医疗机构不具备条件，需要及时转诊上级医疗机构明确诊断。3.并发症相关可选检查：怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）建议完善多导睡眠监测；怀疑非酒精性脂肪肝，建议完善肝脏超声检查；怀疑多囊卵巢综合征的青春期女孩，可完善性激素六项、子宫卵巢超声检查。（五）风险评估根据儿童肥胖的程度、并发症情况，将儿童肥胖分为低危、中危、高危，指导分层管理：1.低危：单纯轻度肥胖，无任何代谢异常，无并发症，无肥胖相关家族史，仅需要生活方式干预，基层定期随访。2.中危：中度肥胖，或合并1项代谢异常（胰岛素抵抗、血脂异常、空腹血糖受损），或合并非酒精性脂肪肝（轻度），需要生活方式干预联合定期监测，必要时转诊上级医疗机构制定药物干预方案。3.高危：重度肥胖，或合并2项及以上代谢异常，或合并2型糖尿病、高血压、中度及以上非酒精性脂肪肝、OSAHS、多囊卵巢综合征、关节病变等并发症，或怀疑继发性肥胖，需要立即转诊上级医疗机构明确诊断，制定综合干预方案，后续转回基层长期管理。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.常规健康体检或筛查中测量身高、体重，计算BMI，对照判断标准确定超重或肥胖；2.采集病史、体格检查、基础辅助检查，区分单纯性肥胖和继发性肥胖；3.评估是否存在肥胖相关并发症，进行风险分层。（二）鉴别诊断基层医务人员需要掌握常见继发性肥胖的临床特点，及时识别转诊：1.Prader-Willi综合征：最常见的遗传性肥胖综合征，为染色体15q11-q13缺失导致，临床特点为生后早期肌张力低下、喂养困难、体重不增，婴儿期后逐渐出现食欲亢进、体重快速增加、肥胖，伴随智力发育落后、特殊面容（杏仁眼、窄额头、薄上唇）、小手小脚、性腺发育不良，需要基因检测明确诊断。2.库欣综合征：多因肾上腺皮质增生或肿瘤导致糖皮质激素分泌过多导致，临床特点为向心性肥胖（脸、躯干胖，四肢相对瘦）、满月脸、水牛背、腹部及大腿皮肤宽大紫纹、多毛、高血压、血糖升高，生长速度减慢，血皮质醇节律异常，影像学检查可发现肾上腺病变。3.甲状腺功能减退症：先天性或获得性甲状腺激素分泌不足导致，临床特点为体重增加、肥胖，伴随怕冷、便秘、皮肤粗糙、反应迟钝、智力发育落后、生长速度减慢、骨龄落后，甲状腺功能检查可明确诊断。4.Laurence-Moon-Biedl综合征：常染色体隐性遗传病，临床特点为肥胖、视网膜色素变性、智力发育障碍、多指（趾）畸形、性腺发育不全，多在儿童期发病。5.下丘脑性肥胖：多因脑炎、脑膜炎、颅脑损伤、肿瘤累及下丘脑导致，临床特点为短期内体重快速增加、食欲亢进，伴随中枢神经系统症状，头颅影像学检查可发现病变。四、治疗儿童肥胖治疗的核心目标是控制体重增长，改善体成分，预防和治疗并发症，促进儿童身心健康，不推荐快速减重，需要长期坚持生活方式干预，根据肥胖风险分层制定个体化治疗方案。（一）治疗原则1.对于0~6岁肥胖儿童，以体重管理为主，即控制体重增长速度，保证正常生长发育的前提下，逐步降低BMI；2.对于6岁以上中重度肥胖儿童，可在保证生长发育的前提下，每月减轻体重0.5~1kg，避免体重过度下降影响身高增长；3.所有肥胖儿童都需要以生活方式干预为基础，不推荐未成年人使用减肥药物，重度肥胖合并严重并发症患儿，经严格评估后可在上级医疗机构指导下考虑手术治疗，基层不开展药物及手术治疗。（二）生活方式干预生活方式干预是儿童肥胖治疗的核心，需要家庭共同参与，通过调整饮食、增加活动、纠正不良行为，逐步建立健康的生活习惯。1.饮食调整：饮食调整的核心是保证儿童正常生长发育的前提下，控制总能量摄入，调整宏量营养素比例，改善饮食结构：总能量控制：根据儿童年龄、身高、活动量计算每日所需总能量：3~6岁肥胖儿童每日总能量控制在1000~1400kcal，7~12岁控制在1200~1800kcal，13~18岁控制在1500~2400kcal，原则上比推荐摄入总能量减少10%~15%，避免过度节食。宏量营养素比例：保证蛋白质摄入充足，占总能量的15%~20%，优先选择鱼、禽、蛋、奶、豆制品等优质蛋白；碳水化合物占总能量的50%~60%，替换精制谷物为全谷物，减少添加糖摄入；脂肪占总能量的20%~30%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，优先选择不饱和脂肪。具体饮食建议：每日三餐定时定量，三餐能量比例为3:4:3，严格控制晚餐能量，避免晚餐进食过饱；必须吃早餐，不吃早餐会增加全天总能量摄入；增加新鲜蔬菜摄入，每日摄入300~500g蔬菜，其中深色蔬菜占1/2以上，每日摄入150~350g新鲜水果，不建议用果汁代替鲜果；减少高能量密度食物摄入：禁止含糖饮料，限制油炸食品、加工肉制品、奶油蛋糕、膨化食品、蜜饯等高糖高脂零食摄入，每日添加糖摄入不超过25g，最好控制在10g以内；烹饪方式多选择蒸、煮、炖、凉拌，减少油煎、油炸；减少在外就餐频率，减少外卖摄入；纠正不良进食习惯：进食速度减慢，每餐进食时间不少于20分钟，避免暴饮暴食，避免夜间睡前加餐，避免边看电视边吃饭。2.增加身体活动：核心是减少静坐时间，增加日常活动量和中等强度以上运动：减少静坐时间：学龄前儿童每日累计静坐时间不超过1小时，学龄儿童青少年每日累计屏幕时间（看电视、玩手机、玩电脑）不超过2小时，避免连续静坐超过1小时，每静坐1小时起身活动5~10分钟。保证日常活动：推荐儿童每日累计进行至少1小时的中等强度以上身体活动，其中每周至少3次高强度身体活动（如快跑、篮球、足球、游泳等），每周至少3次抗阻力运动（如俯卧撑、引体向上、哑铃训练等，促进肌肉发育，改善体成分）；优先选择户外活动，增加非运动性活动产热（如步行上下学、做家务、课间站立活动等）。运动注意事项：重度肥胖合并关节损伤的儿童，避免长时间跑跳等负重运动，可选择游泳、骑自行车等对关节压力小的运动，运动强度循序渐进，避免运动损伤。3.行为干预与心理支持：鼓励患儿自我监测体重、饮食、运动情况，每周固定时间称重1~2次（空腹排空大小便，穿相同衣物），记录饮食运动情况，及时调整干预方案；纠正家长过度喂养的错误观念，避免将食物作为奖励安抚儿童的工具，家长需要带头建立健康的生活习惯，营造家庭健康饮食运动氛围；关注肥胖儿童的心理健康，肥胖儿童更容易出现自卑、焦虑、抑郁等心理问题，需要及时进行心理疏导，鼓励儿童融入集体生活，增强治疗信心，严重心理问题及时转诊心理科干预。（三）分层治疗管理1.低危肥胖：仅需生活方式干预，基层医务人员每3个月随访1次，测量身高、体重、BMI，监测血压，评估生活方式执行情况，根据执行情况调整干预方案。2.中危肥胖：生活方式干预为基础，每1~2个月随访1次，监测体重、BMI、血糖、血脂、肝功能等指标，若生活方式干预3~6个月后BMI仍然持续增长或代谢指标无改善，转诊上级医疗机构进一步评估，制定治疗方案后转回基层管理。3.高危肥胖或怀疑继发性肥胖：立即转诊上级医疗机构明确诊断，评估并发症，制定综合干预方案后，转回基层医疗机构进行长期随访管理。（四）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，需要及时转诊上级医疗机构：1.怀疑继发性肥胖，需要进一步检查明确病因；2.重度肥胖合并严重并发症（如2型糖尿病、高血压、中度以上非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、多囊卵巢综合征等）；3.生活方式干预6个月以上，体重控制不佳，BMI持续增长；4.合并严重心理行为问题；5.需要药物治疗或减重手术评估的患儿。五、预防儿童肥胖预防应从生命早期开始，贯穿整个儿童阶段，基层医疗机构是预防的核心阵地，需要落实分级预防措施：1.孕前与孕期预防：指导备孕女性控制孕前体重，避免体重过低或超重肥胖，孕期合理营养，控制孕