儿童腹泻病诊疗指南（2025版）

儿童腹泻病诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病负担儿童腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。据2023年全国儿童健康监测数据显示，我国5岁以下儿童年发病率平均为2.3次/人，农村地区发病率高于城市（2.6次/人vs2.0次/人），6月龄~2岁儿童发病率最高，占总发病例数的72.3%。该病是导致儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一，5岁以下儿童腹泻死亡率约为0.35‰，相较于10年前下降42%，但仍是我国5岁以下儿童第四位常见死亡原因。根据致病因素不同，儿童腹泻可分为感染性腹泻和非感染性腹泻两大类：感染性腹泻占急性腹泻的80%~85%，其中病毒感染占70%~75%，以诺如病毒、轮状病毒最为常见，近年来腺病毒、星状病毒占比逐年上升，分别达到11.2%和5.8%；细菌感染占10%~15%，常见致病菌为致泻性大肠杆菌（产毒型、侵袭型）、志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌，耐药菌株分离率达到42.6%；寄生虫感染占2%~5%，多见于免疫缺陷儿童和卫生条件较差地区，以蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织内阿米巴较为常见。非感染性腹泻占15%~20%，主要包括喂养不当、食物过敏、乳糖不耐受、气候因素、炎症性肠病等，其中食物过敏相关腹泻占慢性腹泻的31.2%，继发性乳糖不耐受占急性腹泻恢复期症状迁延病例的60%以上。二、诊断与病情评估（一）诊断标准1.急性腹泻：病程在2周以内；2.迁延性腹泻：病程2周~2个月；3.慢性腹泻：病程超过2个月。（二）临床表现评估1.大便性状与次数评估：每日排便3次及以上，且伴有性状改变（稀便、水样便、黏液便、脓血便）即可诊断；若每日排便次数比基础次数增加2次及以上，即使性状改变较轻也可诊断。不同病因腹泻特点如下：病毒性肠炎：多为黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味，每日排便数次至数十次，常伴有发热、上呼吸道感染症状；诺如病毒腹泻呕吐症状更突出，轮状病毒腹泻脱水发生率更高；细菌性肠炎：多为黏液便或脓血便，伴有腥臭味，常伴有高热、腹痛、里急后重；侵袭性细菌感染易出现感染中毒症状；真菌性肠炎：多为豆腐渣样稀便，泡沫多，伴有黏液，多见于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的儿童；食源性腹泻：多在进食后数小时内发病，呕吐症状突出，可伴有集体发病史；过敏性腹泻：多伴有皮疹、瘙痒、呕吐，回避过敏原后症状迅速缓解；乳糖不耐受性腹泻：多为泡沫多、酸臭味稀便，排气增多，进食含乳糖食物后症状加重。2.脱水程度评估（表1）：脱水是急性腹泻最常见的并发症，也是致死的主要原因，需根据临床表现快速分度：评估指标轻度脱水中度脱水重度脱水失水量占体重比例3%~5%5%~10%>10%精神状态稍差，略烦躁萎靡或烦躁不安极度萎靡，嗜睡甚至昏迷皮肤黏膜皮肤稍干，弹性可皮肤苍白干燥，弹性较差皮肤发灰发花，弹性极差口唇黏膜黏膜稍干干燥极干燥前囟、眼窝稍凹陷明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍减少明显减少少尿或无尿末梢循环温暖，脉搏正常稍凉，脉搏增快湿冷，脉搏细弱或扪不清血压正常正常或稍低降低甚至休克代谢性酸中毒：轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中度酸中毒出现呼吸深快、口唇樱红、精神萎靡、恶心呕吐；重度酸中毒可出现心率减慢、血压下降、嗜睡昏迷。根据血气分析可分度：HCO3⁻18~13mmol/L为轻度，13~9mmol/L为中度，<9mmol/L为重度。低钠血症：低渗性脱水易出现低钠血症，血清钠<130mmol/L，表现为精神萎靡、嗜睡、畏冷、血压下降，严重者可出现脑水肿、惊厥；高钠血症血清钠>150mmol/L，表现为口渴、烦躁不安、皮肤黏膜干燥、肌张力增高，严重者出现惊厥。低钾血症：血清钾<3.5mmol/L，表现为精神萎靡、肌张力减低、腱反射减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝，心电图表现为ST段降低、T波平坦或倒置、出现U波，严重者可出现心律失常、呼吸肌麻痹。急性腹泻脱水纠正前低钾不明显，脱水纠正后低钾症状逐渐显现。低钙血症、低镁血症：多见于营养不良、佝偻病患儿，脱水酸中毒纠正后易出现，表现为烦躁不安、手足搐搦甚至惊厥，低镁血症可表现为手足震颤、多汗、惊厥，补钙后症状无缓解需考虑低镁血症。（三）辅助检查1.常规检查：大便常规：观察大便性状、有无白细胞、红细胞、脓细胞、寄生虫卵；水样便白细胞多无或正常，提示病毒感染或产毒型细菌感染；黏液脓血便白细胞、红细胞明显增多，提示侵袭性细菌感染；真菌性肠炎可发现孢子和假菌丝。血常规：病毒感染白细胞总数多正常或轻度降低，淋巴细胞比例升高；细菌感染白细胞总数及中性粒细胞比例升高；过敏性腹泻嗜酸性粒细胞比例升高。血生化：评估脱水、电解质及酸碱平衡紊乱情况，明确肝肾功能，对于迁延性、慢性腹泻还需评估营养状态、免疫功能。2.病原学检查：病毒检测：建议急性水样便腹泻常规行诺如病毒、轮状病毒抗原检测，抗原检测阴性高度怀疑病毒感染时可采用核酸检测，可同时检出腺病毒、星状病毒等多种病毒，阳性检出率比抗原检测高15%~20%。细菌培养：黏液脓血便、伴有发热及感染中毒症状的患儿建议常规行大便细菌培养+药敏试验，药敏结果可指导抗菌药物精准使用，降低耐药发生风险。寄生虫检测：病程迁延、常规抗感染治疗无效的患儿需行粪便虫卵检测、抗原检测或核酸检测，怀疑隐孢子虫、贾第鞭毛虫感染需采用快速抗原检测。乳糖不耐受检测：急性腹泻恢复期症状迁延患儿可采用粪便还原糖检测+pH测定，也可行氢呼气试验，年龄较大儿童可采用尿半乳糖检测。食物过敏原检测：怀疑过敏性腹泻可行血清特异性IgE检测，必要时行皮肤点刺试验，结合食物回避激发试验明确诊断。三、治疗原则儿童腹泻病治疗原则为：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药，避免滥用抗菌药物和止泻药物。（一）补液治疗：预防和纠正脱水是核心治疗1.口服补液（ORS）：适用轻中度脱水、无严重呕吐腹胀的患儿，优先推荐低渗口服补液盐（ORSⅢ，渗透压245mOsm/L），其渗透压更适合肠道吸收，可减少粪便量、降低呕吐发生率和静脉补液率，相比传统ORS补液量减少20%，不良反应发生率降低约30%。预防脱水：从腹泻开始即可给予口服补液，轻度脱水总补液量为50ml/kg，中度脱水为80ml/kg，在4~6小时内少量多次喂完；每次稀便后补充一定液体：<6月龄50ml，6月龄~2岁100ml，2~10岁150ml，10岁以上按需随意饮用。注意事项：如果患儿呕吐，可暂停10~15分钟后再缓慢喂服；新生儿、明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症患儿不推荐口服补液，需改为静脉补液。2.静脉补液：适用重度脱水、中度脱水伴严重呕吐无法口服补液、休克的患儿。重度脱水抢救：第一阶段快速扩容，采用2:1等张含钠液（2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠），剂量为20ml/kg，在30~60分钟内快速静脉输入，迅速扩容纠正休克；重度脱水伴循环衰竭患儿可适当加快扩容速度。第二阶段继续补液：扩容后根据脱水性质补充剩余液体，总补液量（包括扩容）为重度脱水100~120ml/kg/d；低渗性脱水补充2/3张含钠液，等渗性脱水补充1/2张含钠液，高渗性脱水补充1/3~1/5张含钠液，若无法判断脱水性质可先按等渗性脱水处理。补液速度：8~12小时内输入剩余液体，每小时约8~10ml/kg，脱水纠正后减慢速度，剩余液体在12~16小时内输入，速度约为每小时5ml/kg。电解质及酸碱平衡紊乱纠正：代谢性酸中毒：轻中度酸中毒经补液后循环改善，可自行纠正，无需额外补碱；重度酸中毒根据血气分析结果补充碳酸氢钠：5%碳酸氢钠ml数=（-BE）×0.5×体重（kg），或5%碳酸氢钠ml数=（18-实测HCO3⁻mmol/L）×1.0×体重（kg），一般先给计算量的1/2，复查血气后调整剂量。低钾血症：见尿补钾，补钾剂量为每日200~300mg/kg（即氯化钾1.5~2.5ml/kg，10%氯化钾），浓度不超过0.3%，静脉滴注速度不超过0.3mmol/kg/h，严禁静脉推注；能口服者尽量同时口服补钾，轻度低钾口服即可，重度低钾需静脉联合口服补钾，补钾持续至少4~6天。低钙血症：给予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg（最大不超过10ml）加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉推注；低镁血症给予25%硫酸镁每次0.2~0.4ml/kg深部肌内注射，每日1~2次，连用3~5天。（二）饮食治疗：腹泻期间继续合理饮食可缩短病程，促进康复1.急性腹泻期：母乳喂养患儿继续母乳喂养，无需减少哺乳次数，少量多次喂养；配方奶喂养患儿可继续使用原有配方奶，若腹泻严重或继发乳糖不耐受，可暂时更换为无乳糖配方奶，待腹泻好转后逐渐换回原配方奶；6月龄以上已经添加辅食的儿童，继续维持原已经适应的辅食，避免进食高糖、高脂肪、粗纤维丰富的食物，可给予清淡易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等。2.严重呕吐患儿：可暂时禁食4~6小时（不禁水），呕吐好转后逐渐恢复饮食，由少到多、由稀到稠，避免过早进食高脂高糖食物。3.迁延性、慢性腹泻：慢性腹泻多存在营养吸收障碍和乳糖不耐受，需调整饮食结构：继发性乳糖不耐受患儿可使用无乳糖配方奶喂养1~2周，待肠黏膜修复后逐渐恢复乳糖饮食；牛奶蛋白过敏患儿需根据过敏程度更换为深度水解配方奶或氨基酸配方奶，回避过敏食物至少3~6个月；炎症性肠病需遵医嘱给予特殊饮食管理，保证营养摄入，促进生长发育。（三）合理用药1.肠黏膜保护剂：推荐蒙脱石散，可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，缩短腹泻病程，降低腹泻频率，适用于急性水样便腹泻和慢性腹泻。用法用量：<1岁每日1袋（3g），分3次服用；1~2岁每日1~2袋，分3次服用；2岁以上每日2~3袋，分3次服用，餐前1小时服用，与其他药物间隔至少1~2小时。不良反应少见，偶有便秘，减量后即可恢复。2.益生菌：益生菌可恢复肠道微生态平衡，缩短腹泻病程，减少腹泻迁延风险，推荐用于急性腹泻和抗生素相关性腹泻。不同菌株适应症不同：推荐用于急性腹泻的菌株包括布拉氏酵母菌散、鼠李糖乳杆菌GG株、乳双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等；抗生素相关性腹泻优先推荐布拉氏酵母菌，避免使用活菌制剂（布拉氏酵母菌为真菌性益生菌，不受抗菌药物影响）。用法：根据不同制剂剂量使用，急性腹泻疗程一般为3~7天，慢性腹泻可延长至2~4周。3.消旋卡多曲：为脑啡肽酶抑制剂，可减少肠道水分分泌，适用于急性水样便腹泻，疗程不超过7天。用法：1.5mg/kg/次，每日3次，餐前口服，不良反应少见，不会引起便秘和中枢神经系统不良反应。4.锌补充：大量循证医学证据证实，腹泻患儿丢失大量锌，锌补充可缩短腹泻病程、减轻腹泻严重程度、降低腹泻恢复期复发风险，世界卫生组织推荐所有腹泻患儿补充锌。剂量：<6月龄每日10mg元素锌，>6月龄每日20mg元素锌，疗程10~14天，剂型可选择葡萄糖酸锌、硫酸锌均可。5.抗菌药物：急性水样便腹泻多为病毒感染，不需要使用抗菌药物，仅在明确为细菌感染、伴有全身感染中毒症状时使用，避免经验性滥用抗菌药物，减少耐药发生。指征：明确的侵袭性细菌感染（志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌等）、伴有高热及感染中毒症状、免疫功能低下儿童的细菌性腹泻、脓毒症相关性腹泻。选药原则：根据大便培养及药敏结果选择，经验性治疗可选择第三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸钾，喹诺酮类药物禁用于18岁以下儿童，氨基糖苷类药物因耳肾毒性不推荐作为常规用药；轻症细菌性腹泻可口服给药，重症可静脉给药，疗程一般为3~5天，严重感染可延长至7~10天。特殊情况：艰难梭菌抗生素相关性腹泻，需停用原有抗菌药物，给予口服甲硝唑或万古霉素治疗；真菌性肠炎需停用广谱抗菌药物及糖皮质激素，给予抗真菌药物治疗。6.抗寄生虫药物：蓝氏贾第鞭毛虫感染首选甲硝唑，疗程5~7天；隐孢子虫感染免疫功能正常儿童多为自限性，无需特殊抗寄生虫治疗，免疫缺陷患儿需给予巴龙霉素或阿奇霉素治疗；溶组织内阿米巴感染给予甲硝唑治疗，疗程5~7天。7.止泻药物：儿童一般不推荐使用止泻药物，如洛哌丁胺，可抑制肠道蠕动，增加毒素吸收，加重中毒症状，禁用于婴幼儿侵袭性细菌感染腹泻；仅对于重度腹泻、经过病因治疗后仍有频繁腹泻的大龄儿童，可短期谨慎使用。四、特殊类型腹泻诊疗要点（一）婴幼儿轮状病毒肠炎轮状病毒是秋冬季婴幼儿腹泻最常见病原，经粪口传播，也可经呼吸道传播，好发于6月龄~2岁婴幼儿，起病急，常先吐后泻，伴发热，易并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，约10%~30%患儿可出现心肌酶升高，少数可并发病毒性脑炎、惊厥。治疗以补液纠正脱水为主，目前无特效抗病毒药物，对症支持治疗即可，病程一般3~8天，可自愈，可接种轮状病毒疫苗预防，保护率可达80%以上。（二）诺如病毒感染性腹泻诺如病毒传染性极强，传播途径多样，可通过食物、水、接触、气溶胶传播，容易在托幼机构、学校等集体场所暴发流行，全年均可发病，寒冷季节高发，各年龄组均可发病，儿童以呕吐为突出表现，腹泻相对较轻，多为自限性，病程一般1~3天，少数患儿可出现严重脱水致死，免疫缺陷儿童可发展为慢性腹泻。治疗主要为对症补液，无特效抗病毒药物，暴发流行时需做好隔离消毒，患儿症状消失后72小时内避免进入集体场所。（三）抗生素相关性腹泻（AAD）因使用抗菌药物导致肠道菌群失调引起的腹泻，发病率与抗菌药物种类、使用时长有关，广谱抗菌药物AAD发生率可达10~25%，最常见致病菌为艰难梭菌，临床表现为轻度腹泻，严重者可出现伪膜性肠炎、中毒性巨结肠、休克。治疗：轻度腹泻停用相关抗菌药物后可自行好转；中重度腹泻需停用抗菌药物，艰难梭菌感染口服甲硝唑或万古霉素，同时给予布拉氏酵母菌益生菌