儿童慢性咳嗽诊疗指南（2025版）

儿童慢性咳嗽诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学儿童慢性咳嗽指咳嗽为主要或惟一临床表现，病程>4周，胸部X线检查无明显异常的咳嗽。国内外研究数据显示，儿童慢性咳嗽的病因分布存在年龄异质性，不同年龄段的病因构成差异显著：0~1岁婴儿期慢性咳嗽病因前三位依次为呼吸道感染后咳嗽（38.2%）、胃食管反流性咳嗽（21.7%）、上气道咳嗽综合征（14.3%）；1~6岁幼儿期病因前三位为上气道咳嗽综合征（27.4%）、咳嗽变异性哮喘（24.1%）、呼吸道感染后咳嗽（20.3%）；6~14岁儿童期则以咳嗽变异性哮喘（32.8%）、上气道咳嗽综合征（28.6%）、心因性咳嗽（11.2%）最为常见。我国多中心流行病学调查显示，慢性咳嗽患儿中男性占比58.4%，41.7%的患儿病程在1~3个月之间，8.2%的患儿病程超过1年，近15%的患儿因慢性咳嗽接受了不必要的抗生素治疗，整体误诊误治率约为32.6%。二、病因分类根据解剖部位将儿童慢性咳嗽病因分为五大类，结合我国儿童发病特征具体如下：（一）呼吸道来源1.上气道疾病：最常见为上气道咳嗽综合征（UACS），由鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等上气道病变引起，炎性分泌物反流至咽喉部刺激咳嗽感受器引发咳嗽，占儿童慢性咳嗽病因的18.7%~27.4%。2.下气道疾病：①咳嗽变异性哮喘（CVA）：是儿童慢性咳嗽首位病因，占比21.4%~32.8%，以气道高反应性和慢性炎症为核心病理改变，无明显喘息、气促症状；②呼吸道感染后咳嗽（PIC）：多发生于急性呼吸道感染后，病原体清除后气道炎症仍持续存在，占婴儿期和幼儿期慢性咳嗽病因的20%以上；③变应性咳嗽（AC）：占比4.2%~8.7%，存在变应性体质但无气道高反应性特征；④细菌性支气管炎（BC，既往称为迁延性细菌性支气管炎）：多发生于婴幼儿，是细菌定植引起的气道慢性炎症，占<3岁儿童慢性咳嗽病因的12.1%。（二）胃食管反流来源胃食管反流性咳嗽（GERC）：因胃内容物反流至食管上段甚至咽喉部，刺激咳嗽感受器引发咳嗽，占儿童慢性咳嗽病因的4.3%~21.7%，婴儿期发病率显著高于年长儿。（三）过敏性/免疫性来源除CVA、AC外，还包括嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB），以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征，无气道高反应性，占儿童慢性咳嗽病因的2.1%~4.8%，近年发病率呈上升趋势。（四）心因性/行为性来源心因性咳嗽（PC）又称习惯性咳嗽，多见于学龄期及青春期儿童，占6岁以上儿童慢性咳嗽病因的10%以上，与心理因素、行为习惯相关，无器质性病变。（五）其他少见病因包括气道异物（占1.2%~3.7%，多有明确异物吸入史）、先天性呼吸道发育异常（气管支气管软化、气管食管瘘等，占1.1%~2.4%，多在婴儿期发病）、药物性咳嗽（如ACEI类药物诱发，占比<1%）、肺结核等特殊感染、耳源性咳嗽等。此外，临床中约15%~20%的慢性咳嗽为多病因混合，如UACS合并CVA、CVA合并GERC等，需注意鉴别。三、诊断流程与评估方法（一）初始评估所有慢性咳嗽患儿均需完成以下基础评估：1.病史采集：①咳嗽特征：询问咳嗽发生时间（晨起/夜间/运动后）、性质（干咳/湿咳，湿性咳嗽指24小时咳痰量>10ml，儿童可根据咳痰时声音、清嗓子频率判断）、诱发因素（冷空气、运动、接触过敏原、进食后）；②既往史：询问有无急性呼吸道感染史、异物吸入史、湿疹/鼻炎等过敏史、结核接触史、喂养史（小婴儿有无吐奶、溢奶）、用药史；③家族史：询问有无哮喘、过敏性鼻炎家族史。2.体格检查：重点检查生命体征、咽部黏膜有无充血/淋巴滤泡增生、扁桃体大小、有无腺样体面容、鼻腔有无分泌物、肺部有无啰音/喘鸣音、有无杵状指（提示先天性心肺疾病或支气管扩张）、有无呼吸频率增快。3.基础辅助检查：所有患儿常规行胸部X线检查，排查肺部结构性病变；常规行血常规+嗜酸性粒细胞计数检测，提示变应性疾病；对于<1岁婴儿、有结核接触史或免疫功能低下患儿，常规行结核菌素试验（PPD）或结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）。初始评估完成后，若胸部X线发现明确病变（如肺炎、肺结核、支气管异物、肺发育异常等），则转入对应专科诊治；若胸部X线无异常，则按年龄分层进一步诊断：（1）年龄<1岁：重点排查呼吸道感染后咳嗽、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、气道发育异常、气道异物；（2）年龄1~6岁：重点排查上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、呼吸道感染后咳嗽、迁延性细菌性支气管炎、气道异物；（3）年龄>6岁：重点排查咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽、胃食管反流性咳嗽。（二）病因特异性诊断检查1.针对上气道咳嗽综合征：推荐行鼻内镜检查，可直接观察鼻腔黏膜水肿情况、分泌物性状、腺样体肥大程度，准确率达90%以上；对于不能配合鼻内镜的患儿，可行鼻窦X线或CT检查，提示鼻窦黏膜增厚>6mm、气液平可诊断鼻窦炎。2.针对咳嗽变异性哮喘：推荐行支气管舒张试验或支气管激发试验，支气管舒张试验阳性标准为FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml；对于不能配合肺功能检查的<6岁儿童，可行呼出气一氧化氮（FeNO）检测，FeNO>20ppb提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，支持CVA诊断；诊断性抗过敏原、抗炎治疗有效可辅助确诊。3.针对迁延性细菌性支气管炎：核心诊断要点为持续湿性咳嗽≥4周，痰培养多可分离出流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，胸部高分辨率CT可见支气管壁增厚、支气管扩张，支气管镜检查可见气道内分泌物潴留，经验性抗感染治疗有效可确诊。4.针对胃食管反流性咳嗽：推荐行24小时食管pH-多通道阻抗监测，是诊断GERC的金标准，DeMeester积分≥12.7提示存在病理性胃食管反流，结合咳嗽症状与反流事件的关联度分析，诊断灵敏度达92%，特异度达88%；对于不能耐受侵入性检查的患儿，可行诊断性抗反流治疗，治疗有效可辅助诊断。5.针对嗜酸性粒细胞性支气管炎：诊断核心为诱导痰嗜酸性粒细胞计数≥3%，支气管激发试验阴性，无气道高反应性，糖皮质激素治疗有效。6.针对心因性咳嗽：为排他性诊断，在排除所有器质性病因后，结合咳嗽特征（日间咳嗽明显，注意力集中或睡眠时咳嗽消失，可伴焦虑症状）即可诊断。7.针对气道异物：对于有明确异物吸入史、单侧肺呼吸音减低的患儿，推荐行胸部CT+三维重建检查，必要时行支气管镜检查明确诊断。四、治疗原则与方案儿童慢性咳嗽治疗遵循“针对病因治疗为主，对症治疗为辅”的原则，避免盲目使用抗生素和镇咳药物，<4岁儿童禁用中枢性镇咳药（如可待因、右美沙芬），<6岁儿童慎用镇咳药物。（一）常见病因特异性治疗1.上气道咳嗽综合征（UACS）过敏性鼻炎：首选口服第二代抗组胺药（氯雷他定：2~5岁每日5mg，>5岁每日10mg；西替利嗪：2~6岁每日5~10mg，>6岁每日10mg），联合鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂：≥2岁每日1次，每次每侧鼻孔1喷；布地奈德鼻喷雾剂：≥6岁每日2次，每次每侧鼻孔1喷），疗程至少4周；同时可配合生理盐水鼻腔冲洗，每日1~2次，可有效清除鼻腔分泌物，减轻黏膜炎症。细菌性鼻窦炎：根据指南推荐，首选阿莫西林克拉维酸钾（剂量以阿莫西林计算，每日45mg/kg，分2次口服），疗程至少2周，严重病例疗程延长至4周；对于青霉素过敏患儿，可选用头孢克洛、头孢呋辛酯，疗程同前。腺样体肥大：轻度肥大采用鼻用糖皮质激素+口服抗组胺药治疗，疗程8~12周；重度肥大（堵塞后鼻孔>70%）经规范药物治疗无效者，可考虑外科手术切除腺样体。2.咳嗽变异性哮喘（CVA）一线治疗：首选低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）治疗，常用药物为布地奈德气雾剂，每日200~400μg，分2次吸入；或丙酸氟替卡松气雾剂，每日100~250μg，分2次吸入，年龄较小不能配合气雾剂吸入者，采用雾化吸入给药，布地奈德混悬液每次0.5~1mg，每日2次；联合白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠，1~5岁每日4mg，6~14岁每日5mg，>14岁每日10mg，每晚睡前口服），可显著提升治疗效果，疗程至少8周，部分患儿需要长期维持治疗。治疗反应评估：规范治疗4周后咳嗽症状完全缓解或缓解>80%可确诊CVA，继续维持治疗；规范治疗4周无明显缓解，需重新评估病因，调整治疗方案。CVA停药后复发率约为10%~15%，复发患儿需延长治疗疗程至6~12个月。3.呼吸道感染后咳嗽（PIC）该病具有自限性，多数患儿可在8~12周内自行缓解。咳嗽症状轻微者无需特殊治疗，仅需避免接触冷空气、刺激性气体等诱发因素即可；咳嗽症状严重影响生活者，可短期使用ICS（布地奈德雾化吸入，每次0.5mg，每日2次，疗程1~2周），或口服抗组胺药物减轻气道炎症；不推荐常规使用抗生素，仅合并细菌感染时才使用抗生素。4.迁延性细菌性支气管炎（BC）核心治疗为抗生素治疗，推荐口服阿莫西林克拉维酸钾，剂量按阿莫西林计算每日45~90mg/kg，分2次口服，疗程至少2周，严重病例疗程延长至4~6周；对于耐阿莫西林克拉维酸钾的流感嗜血杆菌感染，可选用头孢克洛、头孢地尼或阿奇霉素治疗；对于频繁复发的患儿，可采用间歇抗生素治疗或抑菌治疗，同时注意气道廓清护理，指导患儿有效排痰。5.胃食管反流性咳嗽（GERC）基础治疗：调整生活方式，小婴儿少量多餐喂养，增加稠厚度，避免过饱，睡眠时抬高床头30°；年长儿避免高脂、高糖饮食，避免餐后立即平卧，控制体重。药物治疗：对于基础治疗无效的病理性反流，可使用质子泵抑制剂（奥美拉唑，每日0.6~1.0mg/kg，晨起空腹口服，每日1次）联合促胃动力药（多潘立酮，每次0.3mg/kg，餐前15~30分钟口服，每日3次），疗程2~4周，有效者可维持治疗至8周；药物治疗无效的严重反流，可考虑外科抗反流手术治疗。6.嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）治疗同CVA，首选ICS治疗，布地奈德吸入每日200~400μg，疗程8周以上，多数患者治疗反应良好，复发率低于CVA；联合口服抗组胺药物可提升疗效，无需使用支气管扩张剂。7.心因性咳嗽（PC）主要治疗方式为心理行为干预，包括暗示疗法、分散注意力、解除患儿心理压力，多数轻症患儿可通过心理干预缓解症状；对于严重焦虑、心理干预无效的患儿，可联合精神心理科专科治疗，不推荐常规使用镇咳药物。8.多病因混合慢性咳嗽需要同时针对所有病因进行治疗，如UACS合并CVA，需要同时给予鼻用糖皮质激素+口服抗组胺药+吸入糖皮质激素+白三烯受体拮抗剂治疗；CVA合并GERC，需要同时给予抗炎平喘+抗反流治疗，避免只针对单一病因治疗导致疗效不佳。（二）对症治疗对于病因未明确、等待病因检查结果或咳嗽症状严重影响睡眠和生活的患儿，可适当给予对症治疗：1.祛痰药物：湿性咳嗽、痰液黏稠者可选用祛痰药物，常用药物为氨溴索（每日1.2~1.6mg/kg，分2~3次口服）、乙酰半胱氨酸（每次100~200mg，每日3次口服），可降低痰液黏度，促进排痰。2.抗组胺药物：对于怀疑变应性疾病、咳嗽症状严重的患儿，可短期使用第二代抗组胺药物，缓解咳嗽症状。3.镇咳药物：仅对于咳嗽症状极其严重、影响夜间睡眠、年龄≥6岁的患儿，可短期使用非依赖性中枢镇咳药物，禁止使用可待因，避免发生呼吸抑制等严重不良反应。（三）随访与调整治疗初始治疗后每2~4周随访一次，评估治疗反应，根据疗效调整方案：治疗有效者维持疗程完成治疗；治疗部分有效者，进一步排查是否合并其他病因；治疗无效者，重新进行病因评估，完善支气管镜、胸部CT、24小时食管pH阻抗等检查，调整治疗方案。五、特殊类型慢性咳嗽的处理（一）婴幼儿慢性咳嗽婴幼儿慢性咳嗽病因中，迁延性细菌性支气管炎、气道发育异常、胃食管反流占比显著高于年长儿，对于持续湿性咳嗽的婴幼儿，应首先考虑迁延性细菌性支气管炎，尽早给予经验性抗生素治疗；对于反复喘息、治疗无效的婴幼儿，需要排查气管支气管软化、气管食管瘘等先天性发育异常，必要时行支气管镜检查明确诊断。（二）免疫缺陷儿童慢性咳嗽原发性或继发性免疫缺陷儿童，慢性咳嗽多由反复呼吸道感染、特殊病原体感染（如结核、真菌、巨细胞病毒）、支气管肺发育异常引起，需要完善免疫功能检查、病原学检测，针对病原体和基础疾病进行治疗，避免盲目使用糖皮质激素。（三）咳嗽合并湿疹/特应性皮炎的慢性咳嗽该类患儿多存在特应性体质，CVA、AC、EB的概率高达60%以上，推荐尽早行过敏原检测、FeNO检测，早期给予抗炎抗过敏治疗，控制气道炎症，降低发展为典型哮喘的风险。六、预防与健康管理1.病因预防：对于过敏性疾病相关的慢性咳嗽（CVA、UACS、AC），应尽量避免接触已知过敏原，如尘螨、花粉、动物皮毛、刺激性气体，雾霾天减少外出，居家定期清洁除螨，保持室内通风；按时接种疫苗，预防急性呼吸道感染，减少PIC的发生；避免进食过饱、餐后立即平卧，减少胃食管反流的发生；避免儿童接触小零件物品，防止误吸异物。2.生活管理：鼓励患儿适度运动，增强体质，CVA患儿运