儿童慢性咳嗽诊疗指南2023

儿童慢性咳嗽诊疗指南2023一、定义与流行病学慢性咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的临床症状，本指南所指儿童慢性咳嗽定义为：以咳嗽为唯一或主要临床表现，病程持续>4周，胸部X线检查未见明显异常的咳嗽，不伴其他明确器质性肺部疾病。流行病学方面，2018年我国9城市18104名0~14岁儿童的分层整群抽样调查显示，我国儿童慢性咳嗽患病率为6.03%，患病率随年龄增长呈下降趋势：<1岁组患病率为7.12%，1~3岁组为6.52%，3~6岁组为5.95%，>6岁组为4.73%。病因分布具有明显的年龄差异，2022年我国多中心大样本研究显示，不同年龄段儿童慢性咳嗽病因占比为：<1岁婴幼儿：呼吸道感染后咳嗽（PIC，41.3%）>上气道咳嗽综合征（UACS，20.7%）>胃食管反流性咳嗽（GERC，11.2%）>先天性呼吸道发育异常（8.9%）；1~6岁学龄前儿童：PIC（24.7%）>咳嗽变异性哮喘（CVA，24.3%）>UACS（23.1%）>GERC（9.6%）；>6岁学龄儿童：CVA（38.2%）>UACS（20.3%）>GERC（12.1%）>心理性/抽动相关性咳嗽（7.8%）。整体而言，我国儿童慢性咳嗽前四位常见病因依次为PIC、CVA、UACS、GERC，占所有病因的80%~90%。二、常见病因与临床特点（一）上气道咳嗽综合征（UACS）UACS是指各种上气道病变（鼻、咽、扁桃体、腺样体等）引起的以慢性咳嗽为主要表现的综合征，既往称为鼻后滴漏综合征，因部分患者无鼻后滴漏表现仅为炎症刺激，故统一命名为UACS。UACS是儿童慢性咳嗽第二常见病因，占比21%~31%，儿童最常见原因为过敏性鼻炎、细菌性鼻窦炎、腺样体肥大，少见原因包括慢性咽炎、扁桃体炎、鼻咽部异物等。临床特点：①咳嗽以晨起或体位改变时加重，多为刺激性清咳或咳嗽伴少量白痰；②伴随症状：鼻塞、流涕、咽干、咽部异物感，患儿常表现为反复清嗓子动作，过敏性鼻炎可伴鼻痒、打喷嚏、眼痒，细菌性鼻窦炎可伴流脓涕、发热、头痛，腺样体肥大可伴睡眠打鼾、张口呼吸、腺样体面容；③体征：咽部检查可见咽后壁淋巴滤泡增生呈鹅卵石样改变，部分可见咽后壁黏性分泌物附着，鼻腔检查可见鼻黏膜苍白水肿或充血肿胀，可见分泌物。辅助检查：怀疑过敏性鼻炎者可行皮肤变应原点刺试验、血清特异性IgE检测明确变应原；怀疑鼻窦炎、腺样体肥大者首选鼻内镜检查，可直接观察鼻腔分泌物、腺样体阻塞程度，鼻窦CT仅用于怀疑严重鼻窦炎或合并颅内并发症时，不推荐作为常规检查。（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促症状，是我国学龄儿童慢性咳嗽首位病因，占比14%~40%。临床特点：①多为刺激性干咳，通常咳嗽剧烈，夜间及凌晨发作是其核心特征；②运动、吸入冷空气、接触变应原、呼吸道感染可诱发咳嗽加重；③无明显感染征象，抗生素治疗无反应；④约40%患儿有个人过敏史（湿疹、过敏性鼻炎、食物过敏等），30%有哮喘或过敏性疾病家族史。诊断提示：对于符合上述临床特点的咳嗽，可进一步行辅助检查明确：①呼出气一氧化氮（FeNO）检测：Meta分析显示FeNO诊断儿童CVA的灵敏度为79%、特异度为85%，FeNO>32ppb提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，支持CVA诊断；②肺功能检查：5岁以上能配合肺通气功能检查的患儿，支气管激发试验阳性即可支持诊断；5岁以下不能配合的患儿，可行支气管舒张试验或连续1周监测呼气峰流速（PEF），PEF日间变异率>13%支持诊断。（三）呼吸道感染后咳嗽（PIC）PIC是指呼吸道病毒、细菌、支原体等病原体感染引起的急性呼吸道感染，急性期症状（发热、流涕、鼻塞等）消退后，咳嗽仍迁延不愈，胸部X线无异常，是婴幼儿慢性咳嗽首位病因，占比20%~30%。临床特点：①发病前有明确的急性呼吸道感染史；②多为刺激性干咳，可伴少量白色黏痰；③咳嗽呈自限性，多数病程为1~8周，少数可延长至12周；④外周血常规无明显异常，胸部X线无浸润性病变。PIC的发生机制与病原体损伤气道上皮、气道高反应性、黏液分泌增加有关，常见病原体包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原体、流感病毒等。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC是因胃内容物反流至食管上段甚至咽喉部，刺激咳嗽感受器引起的慢性咳嗽，占儿童慢性咳嗽的5%~13%，婴幼儿因食管下括约肌发育不完善、胃呈水平位，发病率高于年长儿。临床特点：①咳嗽多发生在餐后、夜间平卧位时，进食过饱、高脂高糖饮食后加重；②婴幼儿多伴随溢奶、吐奶、喂养困难、生长发育落后，年长儿可主诉反酸、烧心、胸骨后烧灼感、胸痛；③少数患者仅以咳嗽为唯一表现，无消化道症状。辅助检查中，24小时食管多通道腔内阻抗-pH监测是GERC诊断的金标准，比单纯pH监测对非酸反流的诊断率提高15%~20%，诊断标准为：DeMeester积分>12.7，或反流相关症状关联概率（SAP）≥95%，提示咳嗽与反流明确相关。（五）其他常见病因1.变应性咳嗽（AC）：指具有过敏体质、气道嗜酸性粒细胞炎症，但无气道高反应性、肺功能正常的慢性咳嗽，占儿童慢性咳嗽的3%~10%，临床特点为刺激性干咳，多发生在春秋季，有变应性疾病史，血清总IgE升高，变应原检测阳性，支气管激发试验阴性，抗组胺药、吸入糖皮质激素治疗有效，极少进展为典型哮喘。2.抽动障碍相关性咳嗽：因抽动障碍累及喉部肌肉引起的不自主咳嗽，属于神经精神性疾病，占学龄儿童慢性咳嗽的4%~8%，临床特点为反复突发、不自主的清嗓子样咳嗽，常伴眨眼、皱眉、吸鼻子、耸肩等其他部位抽动症状，咳嗽在注意力分散时减轻，睡眠时完全消失，脑电图多无异常。3.心理性咳嗽：又称习惯性咳嗽，与心理因素、情绪障碍有关，多见于8~14岁学龄儿童，临床特点为日间咳嗽明显，夜间入睡后完全消失，咳嗽可受暗示影响，无器质性病变，多在学业压力大、情绪紧张时发作。4.少见病因：包括气管异物吸入（1~3岁儿童慢性咳嗽病因中占5%左右，多有误吸呛咳史）、先天性气道发育异常（气管支气管软化、气管狭窄、食管气管瘘等，多见于婴幼儿）、肺结核、药物性咳嗽（少见，多因服用ACEI类降压药引起，停药后咳嗽缓解）、嗜酸性粒细胞性支气管炎等。三、诊断流程儿童慢性咳嗽诊断遵循“从常见到少见、先无创后有创、结合年龄特点分层诊断”的原则，具体流程如下：（一）第一步：初始评估1.病史采集：详细询问咳嗽的起病时间、性质、昼夜规律、诱发因素，了解既往病史（呼吸道感染史、异物吸入史、过敏史、哮喘家族史、出生史、治疗史，尤其是抗生素、激素治疗的反应），询问伴随症状（发热、盗汗、消瘦、呼吸困难、溢奶、反酸等）。2.体格检查：评估生长发育情况，检查有无腺样体面容、发绀，咽部检查明确有无滤泡增生、分泌物附着，肺部听诊有无喘鸣音、湿啰音，心脏听诊排除心脏疾病引起的咳嗽。3.常规辅助检查：所有慢性咳嗽患儿必须首先行胸部X线检查，排除肺部器质性病变（肺炎、肺结核、肿瘤、支气管肺发育不良、异物导致的肺不张等），胸部X线异常者进一步行胸部CT、支气管镜等检查明确病因；胸部X线正常者进入慢性咳嗽病因诊断流程。（二）第二步：针对性检查，明确病因根据年龄、临床特征选择针对性检查：1.怀疑UACS：行鼻内镜检查、变应原检测，明确病因；2.怀疑CVA：行FeNO检测，5岁以上行肺功能+支气管激发试验，5岁以下行PEF变异率监测或支气管舒张试验；3.怀疑GERC：可行24小时食管多通道阻抗-pH监测，不能耐受该检查者可行经验性治疗诊断；4.怀疑异物或气道发育异常：行胸部CT+三维重建，必要时行支气管镜检查；5.怀疑肺结核：行结核菌素试验（PPD）、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、胸部CT明确。（三）诊断注意事项：儿童慢性咳嗽可存在多病因重叠，约15%~20%患儿同时存在两种及以上病因，比如UACS合并CVA，CVA合并GERC，临床需注意，单一病因治疗无效时需考虑合并病因的可能。四、治疗儿童慢性咳嗽治疗遵循“病因治疗优先、经验性治疗补充、避免过度治疗”的原则，具体如下：（一）病因治疗1.UACS的治疗：根据不同病因选择方案：（1）过敏性鼻炎相关UACS：①基础治疗：生理盐水鼻腔冲洗，推荐每日1~2次，可清除鼻腔分泌物和变应原，2岁以下婴幼儿推荐使用等渗生理盐水（0.9%），2岁以上可短期使用高渗盐水（2.3%）缓解黏膜水肿；②第二代口服抗组胺药：为一线用药，推荐西替利嗪：2~6岁每次5mg每日1次，>6岁每次10mg每日1次；或氯雷他定：2~6岁每次5mg每日1次，>6岁每次10mg每日1次，疗程至少2周；③鼻用糖皮质激素（INCS）：中重度过敏性鼻炎推荐INCS治疗，糠酸莫米松鼻喷雾剂适用于2岁以上，丙酸氟替卡松适用于4岁以上，每日1次，每次每侧鼻孔1喷，疗程至少4周，症状控制后可减量维持；④避免接触变应原是长期预防复发的核心措施，尘螨过敏者可考虑变应原特异性免疫治疗（AIT）。（2）细菌性鼻窦炎相关UACS：①抗生素：首选阿莫西林克拉维酸钾，剂量按阿莫西林计算为每日45mg/kg，分2次口服，疗程10~14天，青霉素过敏者可选用头孢克洛或阿奇霉素；②基础治疗：鼻腔冲洗同过敏性鼻炎；③INCS：可减轻黏膜炎症，促进引流，疗程4周；④黏液促排剂：可选用氨溴索或欧龙马滴剂，促进分泌物排出。（3）腺样体肥大相关UACS：轻中度腺样体肥大（阻塞<2/3后鼻孔），无睡眠呼吸暂停者，给予INCS联合口服抗组胺药治疗12周，随访评估；重度腺样体肥大（阻塞>2/3后鼻孔），伴睡眠打鼾、呼吸暂停者，推荐腺样体切除术。2.CVA的治疗：治疗原则与典型哮喘一致，目标是控制症状、预防进展为典型哮喘。①吸入糖皮质激素（ICS）是一线治疗，推荐低剂量ICS，常用药物为布地奈德气雾剂，每日200~400μg，分2次吸入，通过储物罐给药，适用于所有年龄段；也可选用ICS+长效β2受体激动剂（ICS+LABA）联合治疗，疗效优于单一ICS，疗程至少8周，部分需要长期维持治疗；②白三烯受体拮抗剂（LTRA）：对于ICS控制不佳、不能耐受ICS或合并过敏性鼻炎的患儿，可加用孟鲁司特钠，剂量：<6岁每日4mg，6~14岁每日5mg，>14岁每日10mg，睡前口服，用药期间需监测神经精神不良反应（烦躁、睡眠障碍、情绪异常等），发生不良反应及时停药；③口服糖皮质激素仅用于重度、难治性CVA，不推荐常规使用，剂量为泼尼松每日1~2mg/kg，疗程3~5天；④随访：约30%~40%的儿童CVA会进展为典型哮喘，因此需每3个月随访评估一次，调整治疗剂量，症状完全控制6个月以上可考虑停药观察。3.PIC的治疗：PIC为自限性疾病，轻度咳嗽无需特殊治疗，仅需对症护理。咳嗽剧烈影响睡眠和日常生活者，可给予：①吸入短效β2受体激动剂（SABA）缓解气道痉挛，改善咳嗽；②抗组胺药可减轻气道高反应性，疗程1~2周；③对于咳嗽持续超过4周、严重者可短期给予低剂量ICS治疗，疗程不超过4周；④不推荐常规使用抗生素，仅明确合并细菌感染时才使用抗生素。4.GERC的治疗：①一般治疗：为基础治疗，婴幼儿提倡少量多餐喂养，避免过饱，避免高脂高糖食物，年长儿睡前2小时避免进食，睡眠时抬高床头15°~30°，肥胖患儿控制体重；②药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），奥美拉唑每日0.8~1.0mg/kg，晨起空腹顿服，疗程2~4周，有效者延长至8周，联合促胃动力药多潘立酮，每次0.3mg/kg，每日3次，餐前15~30分钟服用；③外科治疗：仅用于规范内科治疗无效、严重反流影响生长发育的患儿，可行胃底折叠术，临床应用较少。5.其他病因治疗：变应性咳嗽给予抗组胺药联合ICS治疗，疗程4~8周；抽动障碍相关性咳嗽需转诊儿童神经专科，轻度以心理行为干预为主，重度给予药物治疗（硫必利、可乐定透皮贴等）；心理性咳嗽以心理干预为主，减少对患儿咳嗽的过度关注，给予暗示治疗，必要时转诊心理科；气管异物需及时行支气管镜取出异物；先天性气道发育异常根据病情选择手术干预；肺结核给予规范抗结核治疗。（二）经验性治疗对于不能完善相关检查、检查后仍不能明确病因的患儿，可给予经验性治疗，经验性治疗的原则是：①针对最可能的病因选择药物，结合年龄、临床特征判断；②选择起效快、安全性高的药物；③治疗2~4周后评估疗效，有效则继续完成疗程，无效则完善进一步检查调整方案。具体方案：①临床高度提示UACS者，给予INCS联合抗组胺药治疗，2周评估；②高度提示CVA者，给予ICS或孟鲁司特钠治疗，2周评估；③高度提示GERC者，给予PPI治疗，4周评估；④怀疑多病因重叠者，可联合用药。（三）对症治疗对于病因未明、咳嗽剧烈影响生活质量者，可适当给予对症治疗：①镇咳药：儿童禁用可待因，我国药品监管部门明确禁止12岁以下儿童使用含可待因的镇咳药物；6岁以下不推荐常规使用中枢性镇咳药，6岁以上剧烈干咳者可短期使用右美沙芬，严格按照体重计算剂量使用；②祛痰药：咳嗽伴咳痰者不推荐镇咳，应给予祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸，有利于痰液排出，促进恢复。五、随访与健康管理1.