儿童手足口病诊疗指南（2025版）

儿童手足口病诊疗指南（2025版）一、病原学与流行病学特征1.病原学手足口病（HFMD）是由肠道病毒属多种血清型感染引起的急性传染病，2010年以来我国优势流行株呈现周期性交替特征：2010-2013年以柯萨奇病毒A组16型（CVA16）、肠道病毒71型（EV-A71）流行为主，2014-2017年CVA6占比逐年上升至45%~60%，2018-2024年EV-A71流行占比回落至10%以下，但重症病例中EV-A71检出率仍维持在40%~55%，其次为CVA10（15%~25%）、CVA16（8%~15%）。肠道病毒对紫外线、干燥敏感，56℃环境下30分钟可灭活，75%乙醇、5%甲酚皂溶液无法有效灭活，对含氯消毒剂、过氧乙酸、甲醛敏感。2.流行病学（1）传染源：患者、隐性感染者为主要传染源，潜伏期2~10天，平均3~5天，发病前1~2天至发病后1周传染性最强，部分患者咽部排毒可持续1~2周，粪便排毒可持续3~5周。（2）传播途径：经粪-口途径、呼吸道飞沫传播为主要传播方式，接触患者口鼻分泌物、皮肤/黏膜疱疹液、被污染的手及物品也可造成传播，EV-A71、CVA6可通过宫内垂直传播导致新生儿感染，发生率约为0.12‰。（3）易感人群：5岁以下儿童为高发人群，3岁以下婴幼儿重症发生率最高。2021-2024年全国监测数据显示，手足口病年发病率为120~180/10万，重症发生率为0.28%~0.42%，病死率为0.009%~0.015%，其中EV-A71疫苗接种儿童重症发生率较未接种儿童降低91.2%，病死率降低96.7%。（4）流行特征：全年均可发病，我国北方地区流行高峰为5-7月，南方地区为5-6月、9-10月两个流行高峰，托幼机构、小学聚集性疫情占总疫情的85%以上。二、临床表现1.普通病例多数患者急性起病，首发症状为发热，体温多在37.5℃~39℃，可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等非特异性症状，发热1~2天后出现口腔黏膜散在疱疹，多位于舌、颊黏膜、硬腭等处，破溃后形成溃疡，疼痛明显，导致患儿拒食、流涎。随后手掌、足底出现斑丘疹、疱疹，部分患儿臀部、膝关节、肘关节也可出现皮疹，皮疹呈离心性分布，疱疹直径2~4mm，疱壁较厚、疱液清亮，周围有红晕，无明显瘙痒，皮疹一般5~7天消退，消退后不留瘢痕、色素沉着。CVA6感染引起的皮疹可表现为大疱样改变，可累及四肢近端、躯干、面部，部分患者发病后1~2周出现指（趾）甲脱落，发生率约为15%~20%，无疼痛不适，3~6个月可自行恢复正常。2.重症病例少数病例病情进展迅速，发病1~5天出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统受累表现，极少数病例病情危重，可导致死亡，存活病例可留有后遗症。（1）神经系统受累期（第2期）：发生率约为0.3%~0.5%，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状，脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变，此期为重症病例早期识别关键期，及时干预多数可逆转病情。（2）心肺功能衰竭前期（第3期）：多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒），血气分析可出现轻度乳酸升高（2~4mmol/L），此期为危重病例预警期，及时识别干预可避免进展至心肺功能衰竭期。（3）心肺功能衰竭期（第4期）：表现为呼吸急促、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克，严重者出现抽搐、意识障碍、中枢性呼吸衰竭，血气分析乳酸≥4mmol/L，此期病死率高达30%~40%。（4）恢复期（第5期）：体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状、心肺功能逐渐恢复，少数重症患者可遗留肢体运动障碍、智力低下、吞咽功能障碍等后遗症。三、实验室与影像学检查1.常规检查（1）血常规：普通病例白细胞计数正常或轻度升高，重症病例白细胞计数多超过15×10^9/L，中性粒细胞占比超过75%，但需排除合并细菌感染情况。（2）血生化：部分病例谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶轻度升高，重症病例肌钙蛋白I、血糖升高，乳酸升高程度与病情严重程度呈正相关，乳酸≥2mmol/L提示重症可能，≥4mmol/L提示预后不良。（3）脑脊液检查：神经系统受累者脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常，危重病例脑脊液可检出肠道病毒核酸。2.病原学检查（1）核酸检测：采集咽拭子、粪便标本、疱疹液进行实时荧光定量RT-PCR检测，是目前首选的病原学确诊方法，发病1周内咽拭子阳性率为85%~90%，粪便标本阳性率可持续至发病后4周，重症病例建议同时采集脑脊液标本检测核酸。（2）血清学检测：急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体4倍以上升高可确诊，IgM抗体阳性可作为近期感染参考，但存在交叉反应，假阳性率约为10%~15%，不单独作为确诊依据。3.影像学与特殊检查（1）胸部X线：普通病例多无异常，重症病例可表现为双肺纹理增多、网格状/点片状阴影，部分病例以单侧为著，心肺功能衰竭期可见双肺大片状浸润影，呈肺水肿、肺出血改变。（2）头颅磁共振成像（MRI）：神经系统受累者可见脑干、脊髓灰质异常信号，以T2加权像高信号为主，对评估神经系统损伤程度、判断预后有重要价值。（3）脑电图：神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波，无特异性。（4）心电图：可出现窦性心动过速或过缓，ST-T改变，重症病例可见室性早搏、QT间期延长等心律失常表现。（5）经皮氧饱和度、有创动脉血压监测：重症病例需持续监测，早期发现氧饱和度下降、血压波动。四、诊断与鉴别诊断1.诊断标准（1）疑似病例：5岁以下儿童，出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，即可做出疑似诊断。部分病例皮疹表现不典型，仅出现口腔疱疹或单一部位皮疹，需结合流行病学史、病原学检查确诊。（2）确诊病例：疑似病例具备以下之一即可确诊：①肠道病毒核酸检测阳性（CVA16、EV-A71、CVA6、CVA10等）；②分离出肠道病毒；③急性期与恢复期血清中和抗体4倍以上升高。（3）重症病例诊断：确诊病例出现以下情况之一即为重症病例：①神经系统受累表现（嗜睡、易惊、肢体抖动、呕吐、颈项强直等）；②呼吸异常：呼吸频率增快（>30次/分，1岁以下；>25次/分，1~5岁），或呼吸节律改变；③循环功能异常：心率增快（>160次/分，1岁以下；>140次/分，1~5岁），四肢末梢发凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间>2秒，血压升高或降低；④血生化异常：血糖>8.3mmol/L，肌钙蛋白I升高，乳酸≥2mmol/L。2.重症病例早期识别预警指标3岁以下婴幼儿，病程在5天内，出现以下表现提示可能进展为重症：①持续高热：体温>39℃，常规退热效果不佳，或发热超过3天；②神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、频繁呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳；③呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30~40次/分（按年龄）；④循环功能异常：心率增快（>140~160次/分，按年龄），出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花；⑤外周血白细胞计数>15×10^9/L，除外其他感染因素；⑥血糖>8.3mmol/L；⑦血乳酸>2mmol/L。3.鉴别诊断（1）其他出疹性疾病：与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、风疹鉴别，上述疾病皮疹多为全身性，瘙痒明显，无口腔疱疹，病原学检查可鉴别。（2）疱疹性咽峡炎：由柯萨奇病毒感染引起，仅表现为口腔咽峡部疱疹，无手、足、臀部皮疹，部分CVA6、CVA10感染可先表现为疱疹性咽峡炎，后续出现皮疹，需动态观察。（3）其他病毒所致脑炎/脑膜炎：与单纯疱疹病毒、乙型脑炎病毒、流行性腮腺炎病毒所致中枢神经系统感染鉴别，上述疾病无手足口病典型皮疹，病原学检查可明确。（4）肺炎：重症手足口病出现咳嗽、呼吸急促、肺部啰音时需与普通肺炎鉴别，普通肺炎无皮疹，无神经系统、循环系统受累表现，血糖、乳酸多正常。五、治疗方案1.普通病例治疗（1）一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔、皮肤护理，鼓励患儿多饮水，进食温凉流质或半流质食物，避免辛辣刺激食物。（2）对症治疗：发热患儿体温超过38.5℃者，给予物理降温，或应用对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，间隔4~6小时，24小时不超过4次）、布洛芬（5~10mg/kg/次，间隔6~8小时，24小时不超过4次）退热，避免应用阿司匹林类药物。口腔疼痛明显者，可局部应用康复新液、利多卡因凝胶缓解疼痛，进食困难者给予静脉补液，补充葡萄糖、电解质，维持水、电解质酸碱平衡。（3）抗病毒治疗：目前无特效抗肠道病毒药物，普通病例不推荐常规应用抗病毒药物，可适当给予清热解毒类中成药，如蒲地蓝消炎口服液、开喉剑喷雾剂等，不建议应用广谱抗病毒药物（如利巴韦林、阿昔洛韦等），避免药物不良反应。普通病例无需住院治疗，居家隔离观察，家长需密切观察患儿精神状态、体温、呼吸、肢体活动情况，若出现重症预警指标，立即前往医院就诊。2.重症病例治疗（1）神经系统受累期治疗①控制颅内高压：限制液体入量，给予20%甘露醇0.5~1.0g/kg/次，每4~6小时一次静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，必要时加用呋塞米1~2mg/kg/次，或甘油果糖0.5~1.0g/kg/次，与甘露醇交替使用，降低颅内压效果更佳。②糖皮质激素应用：参考剂量为甲泼尼龙1~2mg/kg/天，氢化可的松3~5mg/kg/天，地塞米松0.2~0.5mg/kg/天，病情稳定后尽早减量或停用，疗程一般2~3天，不建议大剂量激素冲击治疗，避免不良反应。③静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：总量2g/kg，分1~2天给予，可抑制炎症反应，减轻神经系统损伤，适用于出现频繁肢体抖动、意识障碍、脑脊液明显异常的患儿。④对症治疗：降温、镇静、止惊，惊厥发作时给予地西泮0.3~0.5mg/kg/次静脉注射，或10%水合氯醛0.5ml/kg/次保留灌肠，控制惊厥发作。（2）心肺功能衰竭前期治疗此期治疗关键是降低心脏前后负荷，改善循环功能，阻止病情进展。在上述治疗基础上，给予：①血管活性药物：首选米力农，负荷量50~75μg/kg静脉注射（10~15分钟），维持量0.25~0.75μg/kg/min，可降低肺动脉高压，改善心功能；血压升高者给予硝普钠0.5~8μg/kg/min静脉泵入，根据血压调整剂量，维持血压在正常范围。②氧疗：持续鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在92%以上，若出现氧饱和度进行性下降，及时给予无创正压通气或气管插管有创通气。③控制液体入量：按60~80ml/kg/天给予，适当限制晶体液输入，避免加重肺水肿。（3）心肺功能衰竭期治疗①呼吸支持：及时气管插管给予正压机械通气，初期设置高PEEP（8~12cmH2O），潮气量6~8ml/kg，吸气峰压<30cmH2O，根据血气分析调整参数，若出现肺出血，及时清理气道分泌物，保持气道通畅，可适当增加PEEP至12~15cmH2O，避免频繁吸痰加重出血。②循环支持：低血压者首先给予生理盐水10~20ml/kg快速扩容，若血压仍低，给予多巴胺5~10μg/kg/min、多巴酚丁胺5~15μg/kg/min、去甲肾上腺素0.05~0.5μg/kg/min静脉泵入，维持平均动脉压在65mmHg以上，心率过快者可给予洋地黄类药物（如西地兰）强心治疗。③保护重要脏器功能：应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑0.6~0.8mg/kg/天）预防应激性溃疡，监测肝肾功能、心肌酶，出现肝肾功能损伤时给予保肝、肾替代治疗。④体外生命支持：经上述治疗循环功能仍不稳定者，可考虑应用体外膜肺氧合（ECMO）治疗，提高危重病例存活率，2021-2024年全国多中心研究显示，ECMO应用于手足口病心肺功能衰竭期患者，存活率可达62.5%。（4）恢复期治疗给予营养支持，促进脏器功能恢复，有神经系统、肢体功能障碍者，尽早开展康复治疗，包括运动疗法、作业疗法、语言训练、高压氧治疗等，减少后遗症发生，提高生活质量。六、预防与管理措施1.疫苗接种EV-A71灭活疫苗是目前唯一可用于预防手足口病的疫苗，接种对象为6月龄至5岁儿童，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，接种后保护效力可持续至少5年，对EV-A71相关手足口病的保护率为90%以上，对重症EV-A71手足口病的保护率为100%。鼓励儿童在12月龄前完成全程接种，2025年起将EV-A71疫苗纳入国家免疫规划的地区，需确保适龄儿童接种率达到90%以上，有效降低重症、死亡病例发生。2.一般预防措施（1）个人卫生：指导儿童养成良好的卫生习惯，饭前便后、外出回家后用肥皂或洗手液按七步洗手法洗手，不喝生水，不吃生冷食物，避免接触患病儿童。（2）环境消毒：家庭、托幼机构、学校定期对玩具、餐具、门把手、楼梯扶手、桌面等物品表面进行清洁消毒，每日通风2~3次，每次不少于30分钟，流行季节避免带儿童前往人群密集、空气流通差的公共场所。3.聚集性疫情处置托幼机构、小学发现1周内同一班级出现2例及以上手足口病病例，应立即向当地疾控机构报告，病例需居家隔离至发病后2周，或症状完全消失后1周。出现10例及以上聚集性疫情，或出现重症/死亡病例时，疫情发生单位需采取停课措施，停课期限为7~10天，对环境进行彻底消毒，开展病例主动搜索，及时发现潜在感染者。4.健康宣教通过社区宣传栏、新媒体等多