儿童手足口病诊疗指南2023

儿童手足口病诊疗指南2023一、疾病概述手足口病（Hand,FootandMouthDisease,HFMD）是由多种人肠道病毒引起的急性发热出疹性传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病。人群普遍易感，好发于5岁以下儿童，尤其是<3岁年龄组发病率最高。2008-2022年我国累计报告手足口病病例超过2300万，年均报告发病率约为126/10万，位居丙类传染病报告发病数首位，重症病例中约93%为5岁以下儿童，病死率约为0.03%~0.05%，是我国儿童传染病防控的重点病种之一。手足口病主要通过粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫、接触患者鼻咽分泌物、疱疹液、被污染的手及物品等传播，患者发病后1周内传染性最强，潜伏期即具有传染性，患者粪便排毒时间可长达4~8周。本病一年四季均可发病，我国南方地区流行高峰集中在4~6月，北方地区高峰为6~8月，部分地区会在10~11月出现次高峰。多数手足口病患者症状轻微，以发热、手、足、口、臀等部位出疹（皮疹或疱疹）为主要表现，呈自限性病程，1周左右可痊愈；少数病例可出现中枢神经系统受累、心肺功能衰竭等严重并发症，病情进展迅速，甚至可导致死亡，及时识别重症病例、早期干预是降低病死率的关键。二、病原学特点已明确的可引起手足口病的肠道病毒包括：肠道病毒A组71型（EV-A71）、柯萨奇病毒A组（CV-A16、CV-A2、CV-A4、CV-A5、CV-A6、CV-A10等）、柯萨奇病毒B组（CV-B1~CV-B5）、埃可病毒等。其中EV-A71和CV-A16是最主要的致病型别，近年来我国手足口病病原谱发生了变化，CV-A6、CV-A10占比逐年上升，2019-2023年监测数据显示，CV-A6占所有分离毒株的35%~42%，EV-A71占比降至15%~20%，CV-A16占比为18%~25%，CV-A10占比为10%~14%，CV-A6、CV-A10相关重症病例占比也呈上升趋势，但仍然以EV-A71感染引起的重症和死亡病例占比最高，占重症病例的70%以上、死亡病例的90%以上。肠道病毒属于小RNA病毒科，病毒颗粒为二十面立体对称的无包膜球形结构，直径约20~30nm，对外界环境抵抗力较强，在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在室温下可存活数日，耐酸、耐乙醚，对75%酒精、5%来苏水有抵抗力，对紫外线、干燥敏感，高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酒等可灭活病毒。三、临床表现（一）潜伏期潜伏期为2~10天，平均3~5天。（二）临床分期根据病情进展，分为5期：1.第1期（出疹期/普通型）绝大多数患者在此期，急性起病，主要表现为发热，多为低热或中度发热，体温在37.5℃~39.5℃之间，部分患儿可无发热，伴口痛、厌食、流涎，口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜、硬腭等处，也可波及软腭、牙龈、扁桃体和咽部。手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹，后转为疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，皮疹不痒，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，少数病例可无皮疹。皮疹消退后不留瘢痕，多数1周内皮疹消退，痊愈。不同病原感染的皮疹特点存在差异：EV-A71感染皮疹多为典型的手、足、口部位斑丘疹，疱疹体积较小；CV-A6感染皮疹范围更广泛，可累及躯干、四肢、全身，可表现为大疱样皮疹，部分可出现脱甲，多在病后1~2个月出现，可自行恢复；CV-A10感染皮疹多为丘疹，疱疹数量较少，多伴随更严重的口腔病变。2.第2期（神经系统受累期/重型）多发生在病程1~5天内，少数病例可出现中枢神经系统损害，表现为持续高热不退、精神差、嗜睡、呕吐、头痛、烦躁不安、肢体抖动、肌阵挛、颈项强直、吸吮无力、站立或坐立不稳等，极少数可出现惊厥。脑脊液检查可表现为无菌性脑膜炎改变。此期属于重型，绝大多数经规范治疗可痊愈。我国2018-2022年监测数据显示，约1.1%~2.3%的手足口病病例会出现神经系统受累，年龄越小发生重症的风险越高，<1岁年龄组重症发生率约为4.2%，远高于1~4岁年龄组的1.2%。3.第3期（心肺功能衰竭前期/危重型）多发生在病程3~5天内，是重症病例抢救的关键阶段。此期可出现心率增快、呼吸增快、血压升高、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花等循环呼吸功能异常表现，持续高热，神经系统症状加重，血糖升高，外周血白细胞计数升高。该阶段持续时间短，多在12~24小时内进展为心肺功能衰竭，及时识别和干预可有效降低病死率。若年龄<3岁患儿出现持续高热超过24小时、伴神经系统症状、呼吸心率增快，需高度警惕进展为危重型。4.第4期（心肺功能衰竭期/危重型）病情继续进展，出现心动过速或心动过缓、呼吸急促、口唇发绀、咳粉红色泡沫样痰或血性液体、血压下降或休克、严重心律失常，甚至突发呼吸心跳骤停，可因脑疝、循环衰竭死亡。此期病死率可达10%~25%，存活病例多会遗留不同程度的神经系统后遗症。5.第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，皮疹消退，神经系统和心肺功能逐渐恢复，少数病例可遗留肢体无力、步态异常、认知障碍等后遗症，经康复锻炼后多可逐步改善。四、辅助检查（一）一般检查1.血常规：普通病例白细胞计数多正常或轻度升高，以淋巴细胞为主；重症病例白细胞计数可明显升高，一般>15×10^9/L，也可出现降低，<2×10^9/L提示病情危重。2.血生化：部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；重症病例可有血糖升高，>8.3mmol/L提示病情重，可出现电解质紊乱（低钠、低钾、低氯）、C反应蛋白（CRP）升高。3.血气分析：重症病例可出现呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、血氧饱和度降低、动脉血氧分压降低。4.脑脊液检查：出现神经系统受累的病例，脑脊液表现为外观清亮，压力正常或轻度升高，白细胞计数正常或轻度升高，多为（10~500）×10^6/L，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。5.心电图：可表现为窦性心动过速或过缓、ST-T段改变、QT间期延长。6.胸部X线：普通病例多无异常，重症病例可表现为双肺纹理增多、网格状或斑片状浸润影，部分可出现胸腔积液。7.心脏超声：重症病例可提示心肌收缩力异常、心室扩大、心室壁增厚、射血分数降低，部分可有心包积液。8.头颅磁共振成像（MRI）：出现中枢神经系统受累的病例，可表现为脑干、脊髓、大脑皮质等部位异常信号影，脑干病变是重症手足口病的典型影像学表现。（二）病原学检查1.核酸检测：采集患者鼻咽拭子、咽拭子、粪便、疱疹液、脑脊液等标本，采用实时荧光定量RT-PCR方法检测肠道病毒核酸，可区分不同型别（EV-A71、CV-A16、CV-A6、CV-A10等），阳性即可明确诊断，是目前临床首选的病原学诊断方法，灵敏度和特异度可达95%以上。2.病毒分离培养：是病原学诊断的金标准，但培养周期长（3~7天），技术要求高，多用于流行病学监测，不常规用于临床诊断。3.血清学检查：采集急性期和恢复期双份血清，检测肠道病毒特异性中和抗体，若恢复期抗体滴度较急性期升高4倍及以上可明确诊断，多用于回顾性诊断和流行病学研究。4.抗原检测：胶体金法快速检测EV-A71抗原，操作简便，15~30分钟可出结果，灵敏度约为70%~85%，适合基层医疗机构快速筛查。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查即可诊断：1.临床诊断病例在流行季节，发病年龄为5岁以下儿童，出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，或表现为疱疹性咽峡炎，即可诊断为临床诊断病例。2.确诊病例临床诊断病例满足以下任意一项即可确诊：①肠道病毒核酸检测阳性；②分离培养出肠道病毒；③急性期和恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体滴度升高4倍及以上。（二）临床分型1.普通型：仅表现为发热、皮疹，无神经系统、心肺系统受累，符合分期第1期。2.重型：出现神经系统受累表现，符合分期第2期，生命体征平稳，无心肺功能异常。3.危重型：出现心肺功能衰竭前期或心肺功能衰竭，符合分期第3期、第4期。（三）重症早期识别重症手足口病进展快，发病1~5天是识别重症的关键窗口，符合以下任何一项提示可能发展为危重型，需密切观察、及时处理：1.持续高热不退，体温≥39℃，常规退热效果不佳，持续时间超过24小时；2.年龄<3岁，尤其是<6月龄；3.出现神经系统异常：精神差、嗜睡、呕吐、头痛、肢体抖动、肌阵挛、站立或坐立不稳、颈项强直、惊厥；4.呼吸异常：呼吸增快（≥60次/分，<1岁；≥50次/分，1~2岁；≥40次/分，2~3岁；≥30次/分，>3岁），或呼吸减慢、节律不规则；5.循环异常：心率增快（>160次/分，<1岁；>150次/分，1~2岁；>140次/分，2~3岁；>120次/分，>3岁），出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）、血压升高（收缩压≥110mmHg，<1岁；≥120mmHg，1~5岁）；6.辅助检查异常：外周血白细胞计数>15×10^9/L，血糖>8.3mmol/L，血乳酸>2.0mmol/L，CK-MB持续升高。（四）鉴别诊断1.疱疹性咽峡炎：仅表现为咽峡部疱疹，手、足、臀部无皮疹，多由柯萨奇病毒感染引起，症状较轻，极少出现重症并发症，需结合病原学检查鉴别。2.水痘：皮疹呈向心性分布，躯干多，四肢少，皮疹分批出现，同一部位可见斑丘疹、水疱、结痂同时存在，瘙痒明显，由水痘-带状疱疹病毒引起，病原学检查可鉴别。3.麻疹：发热3~4天出疹，出疹顺序为耳后、颈部、躯干、四肢，皮疹为红色斑丘疹，出疹期发热更高，伴随口腔麻疹黏膜斑，呼吸道卡他症状明显，病原学检查可鉴别。4.风疹：发热1~2天出疹，皮疹为淡红色斑丘疹，从头面部开始向躯干四肢发展，伴耳后、枕后淋巴结肿大，皮疹2~3天消退，由风疹病毒引起，病原学可鉴别。5.幼儿急疹：发热3~5天，热退疹出，皮疹为散在玫瑰色斑丘疹，主要分布在躯干，1~2天皮疹消退，无色素沉着，由人类疱疹病毒6型、7型引起，病原学可鉴别。6.药疹：有明确的用药史，皮疹多形态，瘙痒明显，停药后皮疹逐渐消退，无口腔疱疹，病原学检查阴性，可鉴别。7.过敏性紫癜：皮疹为紫红色斑丘疹，高出皮面，对称分布于四肢伸侧及臀部，可伴关节痛、腹痛、血尿，血小板计数正常，无发热及口腔疱疹，病原学阴性，可鉴别。8.脑炎、脑膜炎：无手、足、口部位皮疹，需结合病原学检查排除肠道病毒感染所致手足口病合并脑炎。六、治疗（一）普通型病例普通型病例多为自限性，无需特殊治疗，以对症支持治疗为主，无需静脉输液，可居家隔离，避免交叉感染：1.隔离消毒：隔离至体温正常、皮疹消退、疱疹结痂脱落，一般隔离时间不少于发病后2周，接触过的物品、排泄物做好消毒处理。2.一般护理：清淡饮食，避免进食辛辣、过烫、坚硬的食物，多饮水，做好口腔和皮肤护理，保持皮肤清洁，避免抓破疱疹，防止继发细菌感染；穿宽松柔软的衣物，勤换衣物。3.对症处理：发热患儿体温≥38.5℃伴明显不适者，可给予退热药物，首选对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每4~6小时1次，24小时不超过4次）或布洛芬（5~10mg/kg/次，每6~8小时1次，24小时不超过4次），避免使用阿司匹林等可能诱发瑞氏综合征的药物；低热者可给予物理降温。继发皮肤细菌感染者，可局部外用莫匹罗星软膏等抗生素，严重者可口服抗生素治疗。口腔疼痛明显者，可局部使用口腔黏膜保护剂缓解疼痛，促进溃疡愈合。4.抗病毒治疗：目前尚无特效抗肠道病毒药物，普通病例不推荐使用抗病毒药物，不推荐使用利巴韦林、干扰素等常规抗病毒治疗，避免滥用抗生素。对于重症高危人群（如免疫功能缺陷、EV-A71感染），可在病程早期（发病48小时内）试用干扰素α喷雾吸入或雾化治疗，目前研究显示可缩短病程，减轻症状。（二）重型病例（神经系统受累期）需住院治疗，密切监测病情变化，积极对症支持治疗：1.一般治疗：卧床休息，监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、瞳孔变化，定期复查血常规、血糖、血生化、脑脊液。2.降颅压治疗：出现颅内压增高者，给予20%甘露醇，每次0.25~1g/kg，每4~8小时1次，根据病情调整间隔时间和用量，严重颅内压增高可联合使用呋塞米，每次0.5~1mg/kg静脉推注，或甘油果糖静脉滴注。3.糖皮质激素应用：对于重型病例，出现神经系统受累者，可短期使用糖皮质激素减轻炎症反应，一般剂量为甲泼尼龙1~2mg/kg/d，分1~2次静脉滴注，疗程2~3天，症状好转后可停用，不推荐大剂量长期使用激素。4.静脉免疫球蛋白（IVIG）：对于出现持续惊厥、意识改变、颅内压明显升高的重型病例，可考虑使用IVIG，剂量为1g/kg，分1~2天输注，多数患者症状可改善。5.止惊治疗：出现惊厥者，立即给予止惊治疗，首选地西泮，每次0.3~0.5mg/kg缓慢静脉推注，也可选用咪达唑仑静脉泵入，或10%水合氯醛每次0.5ml/kg保留灌肠，保持呼吸道通畅，吸氧，避免窒息。（三）危重型病例（心肺功能衰竭前期/衰竭期）需收入重症监护病房（ICU）抢救，多学科协作治疗，维持呼吸循环功能稳定：1.心肺功能衰竭前期处理此期是降低病死率的关键，需及时干预：①维持血流动力学稳定，监测心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度、血气分析、血乳酸；②控制液体入量，避免过度补液，每日液体入量控制在60~80ml/kg，根据尿量、血压调整；③对于持续高热、心率增快、高血压者，可在严密监测下使用血管活性药物，如米力农，负荷量25~50μg/kg静脉推注，随后0.25~0.5μg/kg/min维持，可降低心脏前后负荷，改善心功能；④尽早使用大剂量IVIG，剂量为2g/kg，分1~2天输注；⑤糖皮质激素，可给予甲泼尼龙10~20mg/kg/d，疗程1~3天，不推荐常规大剂量激素，需根据病情使用，症状好转后尽快减量停用；⑥吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。2.心肺功能衰竭期处理①呼吸支持：保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭者，及时给予气管插管，机械通气治疗，根据血气分析调整呼吸机参数，维持血氧分压在60~80mmHg，二氧化碳分压在35~45mmHg，避免过度通气；未达到气管插管指征者，可先给予鼻导管或面罩吸氧，效果不佳者及时改为无创通气或有创通气。②循环支持：低血压休克者，快速输注晶体液或胶体液扩容，扩容后血压仍不恢复者，给予血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素维持血压，根据血压调整药物剂量；心功能不全者，限制液体入量，给予米力农、西地兰等改善心功能，必要时可应用主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合（ECMO）等高级生命支持。③纠正内环境紊乱：及时纠正酸中毒、电解质紊乱，维持血糖稳定，高血糖者给予胰岛素控制血糖，低血糖者补充葡萄糖。④防治继发感染：严格无菌操作，出现继发细菌感染者，根据药敏试验选择敏感抗生素治疗，不推荐预防性使用抗生素。⑤脑功能保护：对于存在颅内压增高、脑疝者，加强脱水降颅压治疗，亚低温治疗可降低脑代谢，保护脑功能，可酌情使用。（四）恢复期治疗主要为功能康复锻炼，对于遗留肢体运动障碍、认知障碍、语言障碍的患儿，尽早开展康复训练，配合针灸、理疗、营养神经药物治疗，多数患儿可逐步恢复，部分严重后遗症可能需要长期康复干预。七、出院标准1.体温正常持续3天以上，皮疹基本消退，疱疹结痂；2.神经系统症状消失，生命体征平稳，无呼吸、循环异常；3.血常规、血生化、血糖等指标恢复