儿童糖尿病诊疗指南（2025版）

儿童糖尿病诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病分型近年来全球儿童糖尿病发病率以年均3%~4%的速度增长，15岁以下儿童确诊糖尿病的年发病率已达14.5/10万，我国作为全球儿童糖尿病增速最快的国家之一，18岁以下儿童青少年糖尿病患病率已达0.68%，其中1型糖尿病（T1DM）占比约80%，2型糖尿病（T2DM）占比约15%~20%，特殊类型糖尿病占比不足5%。随着儿童肥胖率的攀升，我国儿童T2DM年增长率达到13.1%，发病中位年龄从14.5岁降至12.8岁，早发糖肾、视网膜病变的风险较成人T2DM升高2.3倍，疾病防控形势日趋严峻。儿童糖尿病采用WHO（2019）糖尿病分型标准，结合儿科临床特点细化如下：1.1型糖尿病（T1DM）：占儿童糖尿病的绝大多数，因自身免疫介导β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，分为自身免疫性T1DM和特发性T1DM两个亚型。约85%的儿童T1DM发病年龄小于10岁，5~7岁和10~13岁为两个发病高峰，约10%~15%的病例在婴儿期起病。2.2型糖尿病（T2DM）：因胰岛素抵抗伴随进行性β细胞分泌功能缺陷导致，多存在肥胖、糖尿病家族史等危险因素，近年儿童患者占比持续上升，超重肥胖儿童患病风险是体重正常儿童的4.1倍。3.特殊类型糖尿病：包括单基因糖尿病（青少年起病的成人型糖尿病MODY、新生儿糖尿病）、胰腺外分泌疾病（囊性纤维化相关糖尿病、胰腺炎后糖尿病）、内分泌疾病（库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症、生长激素瘤）、药物或化学物质诱导糖尿病（糖皮质激素、免疫检查点抑制剂、环磷酰胺治疗后）等，占儿童糖尿病的3%~5%，但误诊率高达70%以上，需重点鉴别。4.妊娠期糖尿病：儿童糖尿病范畴不包含该类型，仅针对12岁以上未成年妊娠糖尿病患者参照本指南血糖控制目标管理。二、筛查与诊断标准（一）高危人群筛查1.T1DM高危人群：一级亲属患T1DM、存在T1DM相关自身抗体、自身免疫性疾病病史（如桥本甲状腺炎、乳糜泻）、唐氏综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等遗传疾病患者，建议每1~2年筛查空腹血糖和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）。2.T2DM高危人群：满足以下任意1项即为高危，建议从10岁开始（若青春期提前则从青春期启动开始）每2年筛查一次空腹血糖：①BMI≥同年龄同性别第85百分位（超重）或≥第95百分位（肥胖）；②一级亲属有T2DM家族史；③存在胰岛素抵抗相关表现：黑棘皮征、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征（PCOS）；④母亲有妊娠糖尿病病史，患者为小于胎龄儿或大于胎龄儿。3.特殊类型糖尿病高危人群：新生儿期或婴儿期起病糖尿病、无自身抗体的酮症起病糖尿病、糖尿病家族史呈常染色体显性遗传、非肥胖儿童起病T2DM、合并其他先天发育异常，均需进行基因筛查。（二）诊断标准儿童糖尿病诊断标准与成人一致，满足以下任意一项即可诊断，需在次日重复检测确认，除外应激性高血糖：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降，婴幼儿可表现为遗尿、体重不增、喂养困难）加上随机静脉血糖≥11.1mmol/L；2.空腹静脉血糖（空腹至少8小时无热量摄入）≥7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血糖≥11.1mmol/L；4.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，仅用于无症状患儿的辅助诊断，6月龄以下儿童不推荐以HbA1c作为诊断依据。*注：应激性高血糖指感染、创伤、手术等应激状态下出现的一过性血糖升高，应激解除后血糖恢复正常，无糖尿病相关症状和慢性高血糖证据，不能诊断糖尿病，需随访3~6个月复查血糖明确。（三）分型鉴别诊断儿童糖尿病分型直接决定治疗方案，初诊时必须完成鉴别，核心鉴别要点见表1：鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病单基因MODY起病特点急性起病，多有酮症酸中毒隐匿起病，少数急性起病，酮症少见多无酮症，青少年起病，病情轻体重多数体重下降，消瘦多数超重肥胖，腹型肥胖体重正常，无明显肥胖自身抗体（GAD-Ab、ICA、IAA、ZnT8-Ab）阳性率80%~90%阴性阴性C肽/胰岛素水平起病时即明显降低，治疗后仍低起病时正常或升高，随病程进展降低轻度降低或正常糖尿病家族史约10%~20%一级亲属患病约70%~80%一级亲属患病连续三代以上家族患病合并自身免疫病常见（甲状腺疾病、乳糜泻等）少见少见三、急性期治疗：酮症酸中毒的管理糖尿病酮症酸中毒（DKA）是儿童糖尿病最常见的首发表现和死亡原因，儿童DKA死亡率约为0.15%~0.3%，脑水肿是最主要的死亡原因，需严格按照流程处理：（一）诊断分级静脉血pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L即可诊断DKA，分级：轻度：pH7.2~7.3，HCO3-10~15mmol/L；中度：pH7.1~<7.2，HCO3-5~<10mmol/L；重度：pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。（二）治疗规范1.评估与补液：首诊立即评估生命体征、意识状态、脱水程度，建立静脉通路，留取血标本检测血糖、电解质、血气、血尿素氮、肌酐，留取尿标本检测酮体。儿童脱水多为等渗性脱水，补液总量按“累积丢失量+生理维持量”计算：轻度脱水50mL/kg，中度50~100mL/kg，重度100~120mL/kg；48小时均匀输入，第一个小时输入10~20mL/kg等渗生理盐水（0.9%氯化钠），纠正循环容量，若休克未纠正可重复输入10mL/kg。血糖>14mmol/L时，初始补液均用生理盐水，不用含糖液；血糖降至<14mmol/L后，改为5%葡萄糖生理盐水。*禁忌：禁止首剂快速大剂量补液，避免渗透压快速下降诱发脑水肿。2.胰岛素治疗：胰岛素持续静脉输注是首选方案，首剂不推荐静脉推注负荷量（尤其是重度DKA），仅休克或严重酸中毒患儿可给予0.1U/kg静脉推注。常规剂量：0.1U/(kg·h)持续输注，每小时监测血糖，目标血糖下降速度为2~5mmol/L，若1小时后血糖下降不足2mmol/L，可将胰岛素剂量加倍至0.2U/(kg·h)。当血糖降至11.1~14mmol/L时，将胰岛素剂量调整为0.05~0.1U/(kg·h)，维持血糖在8~12mmol/L直至酸中毒纠正。3.电解质纠正：患儿只要尿量正常、血钾<5.5mmol/L，补液开始即需补钾，补钾剂量为2~4mmol/(kg·d)，维持血钾在4~5mmol/L，严重低钾（<3.5mmol/L）可提高至5mmol/(kg·d)。只有当pH<6.9时才考虑补碱，补碱剂量为1.4%碳酸氢钠1~2mL/kg，缓慢静脉输注30分钟以上，pH升至7.0即停止补碱，避免过度补碱加重中枢神经系统酸中毒。4.监测与并发症处理：治疗初始每30~60分钟监测一次生命体征、血糖、血气、电解质，每4小时监测一次血渗透压，准确记录出入量。若治疗过程中出现意识改变、头痛、心率增快、瞳孔不等大，提示脑水肿，立即停止过量补液，给予甘露醇0.25~1g/kg静脉输注，必要时机械通气。四、长期管理：胰岛素治疗与血糖控制（一）血糖控制目标儿童血糖控制需兼顾控糖效果与低血糖风险，不同年龄阶段目标不同，见表2：年龄阶段空腹血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）HbA1c（%）低血糖阈值（mmol/L）0~6岁4.4~10.05.0~11.17.5~8.5<4.06~12岁4.4~9.05.0~10.07.0~8.0<4.012~18岁4.4~8.05.0~9.0<7.5<3.9T2DM（所有年龄）4.4~7.05.0~8.0<7.0<3.9（二）1型糖尿病胰岛素治疗方案所有T1DM患儿必须终生依赖外源性胰岛素治疗，根据年龄、血糖波动、依从性选择方案：1.每日多次胰岛素注射（MDI）：适合大多数患儿，方案为：基础胰岛素+餐时胰岛素，基础胰岛素占每日总剂量的40%~50%，每日1~2次皮下注射（长效胰岛素类似物：德谷胰岛素、甘精胰岛素）；餐时胰岛素占每日总剂量的50%~60%，三餐前分别注射速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）。总剂量计算：初始剂量：<1岁0.5~0.7U/(kg·d)，1~12岁0.7~1.0U/(kg·d)，12~18岁1.0~1.5U/(kg·d)，蜜月期患儿可减至<0.5U/(kg·d)，DKA缓解后初始剂量按0.3~0.5U/(kg·d)起始。2.持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）：是儿童T1DM的最优治疗方案，尤其适合婴幼儿、血糖波动大、频发低血糖、MDI血糖控制不佳的患儿，符合指征的患儿应优先推荐。CSII可以灵活调整基础率，餐前大剂量可根据进食量、血糖灵活调整，HbA1c较MDI降低0.3%~0.5%，严重低血糖发生率降低40%。总剂量为MDI剂量的70%~80%，基础率占总剂量的50%~60%，分时段设置，青春期患儿夜间基础率可适当提高。3.蜜月期管理：部分新诊断T1DM患儿经胰岛素治疗后，β细胞功能部分恢复，胰岛素每日需要量降至<0.5U/(kg·d)，血糖可维持在目标范围，称为临床缓解期（蜜月期），可持续数周至数月，期间仍需定期监测血糖，根据血糖调整胰岛素用量，不可停药，多数患儿1~2年内缓解期消失，胰岛素需要量恢复。（三）2型糖尿病治疗方案儿童T2DM需根据血糖水平分层治疗：1.生活干预起始：对于初诊HbA1c<7.5%、无明显症状的患儿，先给予3个月生活方式干预，若3个月后HbA1c仍不达标，启动药物治疗。2.metformin（二甲双胍）一线治疗：HbA1c≥7.5%的初诊患儿，二甲双胍为一线用药，起始剂量500mg/d（或10~15mg/(kg·d)），分2次餐中服用，每周递增500mg，最大剂量不超过2000mg/d（或85mg/(kg·d)）。二甲双胍总体安全性良好，不良反应主要为轻度胃肠道反应，多可耐受，禁用于肾功能不全（eGFR<30mL/(min·1.73m²)）、酮症酸中毒患儿。3.胰岛素治疗：以下情况必须启动胰岛素治疗：①初诊HbA1c≥9.0%或血糖≥14mmol/L，伴酮症或酮症酸中毒；②二甲双胍治疗3个月HbA1c仍≥7.0%；③无法区分分型的未分型糖尿病。血糖控制达标后，可逐渐停用胰岛素，转换为口服药治疗，部分病程长、β细胞功能明显减退的患儿需长期胰岛素治疗。4.其他降糖药物：目前我国仅批准二甲双胍和胰岛素用于儿童T2DM，对于10岁以上合并肥胖、二甲双胍控制不佳的患儿，可在充分知情同意下使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）利拉鲁肽（最大剂量1.8mg/d），其可降低HbA1c0.6%~0.8%，同时减轻体重5%~8%，安全性良好。SGLT2抑制剂暂不推荐18岁以下儿童常规使用。（四）特殊类型糖尿病治疗1.单基因糖尿病：MODY2（GCK突变）患儿多数仅需饮食控制，无需降糖药物，妊娠期可短期使用胰岛素；MODY3（HNF1A突变）对磺脲类药物敏感，可首选小剂量磺脲类药物治疗，多数不需要胰岛素；永久性新生儿糖尿病多为KCNJ11/ABCC8突变，可转换为口服磺脲类药物治疗，效果优于胰岛素。2.囊性纤维化相关糖尿病：优先选择胰岛素治疗，不推荐口服药物控制血糖。五、血糖监测技术规范血糖监测是儿童糖尿病管理的核心，合理监测可及时发现高血糖和低血糖，调整治疗方案：1.毛细血管血糖监测：所有患儿均需常规开展，MDI治疗患儿每日监测空腹+三餐后2小时+睡前血糖，每周至少监测3天完整血糖谱；血糖稳定后可减少监测频率，每日2~4次；CSII治疗患儿每日监测血糖至少4次，运动前后、低血糖症状出现时立即加测。2.糖化血红蛋白（HbA1c）：反映过去2~3个月平均血糖，是血糖控制的金标准，所有患儿每3个月检测一次，血糖达标者可每6个月检测一次，需注意：缺铁性贫血、溶血性贫血、血红蛋白病会影响HbA1c结果，需结合血糖结果综合判断。3.持续葡萄糖监测（CGM）：包括实时CGM和扫描式CGM，推荐所有T1DM患儿、血糖波动大的T2DM患儿每年至少使用14天CGM评估血糖，血糖控制不佳、频发低血糖的患儿可长期佩戴。CGM可提供TIR、血糖变异系数等指标，指导治疗调整，优于单一HbA1c检测。六、低血糖防治儿童低血糖是糖尿病治疗中最常见的急性并发症，血糖<3.9mmol/L即可诊断低血糖，分为：轻度低血糖（患儿可自行处理，意识清楚）、严重低血糖（意识丧失或昏迷，需要他人帮助），T1DM患儿平均每年发生1~2次严重低血糖，发生率约为10%~15%/年，严重低血糖可导致脑损伤、认知功能下降，甚至死亡，必须积极防治。（一）低血糖常见诱因胰岛素剂量过大、进餐延迟、进食量过少、运动量增加、空腹运动、饮酒（青少年）、胰岛素注射部位吸收异常等。（二）处理规范遵循“15-15原则”：清醒患儿发生低血糖，立即给予15g碳水化合物（150mL含糖汽水、4块方糖、1勺蜂蜜、半杯果汁），15分钟后复测血糖，若血糖仍<3.9mmol/L，再给予15g碳水化合物，直至血糖恢复正常；血糖恢复正常后，若距离下一餐还有1小时以上，给予1份混合碳水化合物+蛋白质的食物（如1片面包+1个鸡蛋、3块饼干+100mL牛奶），预防低血糖复发。严重低血糖、意识不清的患儿，立即给予静脉推注10%葡萄糖2~4mL/kg，或肌肉注射胰高糖素（15kg以下0.5mg，15kg以上1mg），苏醒后给予口服碳水化合物，监测血糖至稳定。（三）预防措施每日规律进餐，运动量增加时提前减少胰岛素剂量或增加碳水化合物摄入，随身携带碳水化合物和糖尿病识别卡，避免空腹运动，定期监测血糖，调整胰岛素剂量时逐步调整，避免一次性加量过大，使用胰岛素泵的患儿定期更换注射部位，监测输注是否通畅。七、慢性并发症与共病管理儿童糖尿病可出现慢性并发症，也常合并其他自身免疫病，需定期筛查：1.糖尿病肾病：T1DM病程5年以上、T2DM确诊时即开始筛查，每年一次，检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。UACR≥30mg/g持续3个月即可诊断，干预措施：控制血糖达标、血压控制在<130/80mmHg，不超过12岁儿童血压<120/70mmHg，首选ACEI/ARB类药物治疗，可降低尿蛋白水平。2.糖尿病视网膜病变：T1DM病程5年以上、T2DM确诊时即开始筛查，每年一次，散瞳眼底检查或免散瞳眼底摄像，出现病变后缩短筛查间隔至每6个月一次，重度非增殖性病变需及时转眼科行激光或抗VEGF治疗。3.糖尿病周围神经病变：每年筛查一次，通过10g尼龙丝触觉检查、温度觉、腱反射评估，多数患儿控制血糖后可缓解，疼痛明显者可给予对症治疗。4.血脂异常：糖尿病确诊时筛查一次，之后每年一次，LDL-C≥2.6mmol/L首先生活干预，3个月不达标给予他汀类药物治疗，目标LDL-C<2.6mmol/L，合并心血管危险因素者<1.8mmol/L。5.自身免疫性共病：T1DM患儿合并自身免疫甲状腺疾病的概率约为15%~30%，乳糜泻约为5%~10%，因此确诊T1DM时即需要检测甲状腺功能、甲状腺自身抗体、组织转谷氨酰胺酶抗体，之后每年筛查一次，确诊后及时给予甲状腺激素替代、无谷胶饮食治疗。6.心理行为问题：约30%的儿童糖尿病患儿存在抑郁、焦虑情绪，青少年更常见，疾病acceptance差、治疗依从性低，HbA1c升高，因此每半年评估一次心理状态，及时给予心理干预，必要时转精神科治疗。八、生活方式管理生活方式干预是所有类型儿童糖尿病的基础治疗，需结合儿童生长发育需求制定，不能过度控制饮食影响生长：1.饮食管理：总热量满足儿童生长发育需要，年龄越小单位体重需要量越高，计算公式：每日总热量（kcal）=1000+年龄×(70~100)，其中蛋白质占15%~20%，碳水化合物占50%~55%，脂肪占25%~30%，青春期青少年可适当增加蛋白质占比至20%~25%，促进生长发育。采用分餐制，每日三餐+2~3次加餐，加餐放在两次正餐之间、睡前，避免餐后高血糖和空腹低血糖，选择低升糖指数碳水化合物，增加膳食纤维摄入，减少添加糖、饱和脂肪、反式脂肪摄入，不推荐含糖饮料、油炸食品。T1DM患儿推荐碳水化合物计数法，餐前根据进食的碳水化合物量调整餐时胰岛素剂量，1单位胰岛素大约对应10~15g碳水化合物，可根据胰岛素敏感性调整。2.运动管理：推荐糖尿病患儿每日进行至少60分钟中等强度有氧运动，每周至少3次力量训练，鼓励参与集体运动，提高生活质量。运动注意事项：避免空腹运动，运动前监测