儿童特应性皮炎诊疗指南（2024版）

儿童特应性皮炎诊疗指南（2024版）一、疾病定义与流行病学特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，核心特征为皮肤屏障功能受损、免疫异常激活伴慢性炎症，临床以剧烈瘙痒、多形性皮损、反复发作为主要表现，常伴发过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病。我国2014-2020年多中心流行病学调查数据显示：1-7岁儿童AD患病率从10.2%上升至17.8%，婴儿期（≤1岁）AD患病率最高，可达25.6%，其中中重度AD占儿童AD病例的28.3%，严重影响患儿生长发育与生活质量，约60%患儿会出现夜间睡眠中断，35%患儿存在不同程度的情绪与社交障碍。二、病因与发病机制AD的发病是遗传因素、环境因素、皮肤屏障功能异常、免疫紊乱共同作用的结果：1.遗传因素：约70%患儿有特应性疾病家族史，最常见的易感突变为丝聚蛋白（FLG）基因突变，携带FLG功能缺失突变的儿童AD发病风险是普通人群的3.2倍，且更易发展为中重度AD，更易合并过敏性哮喘与过敏性鼻炎。此外，胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、IL-4受体α亚基（IL-4Rα）等基因突变也会增加AD发病风险。2.皮肤屏障功能异常：角质层脂质成分（神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸）比例失衡、丝聚蛋白分解产物减少，导致皮肤经皮水分丢失增加（健康儿童经皮水分丢失＜10g/(m²·h)，AD患儿常＞20g/(m²·h)），外界过敏原、刺激物更易穿透皮肤进入真皮层激活炎症反应。干燥、过度清洁、接触刺激性洗护用品会进一步加重屏障损伤。3.免疫炎症异常：AD分为急性和慢性炎症阶段：急性期以2型炎症反应为主，IL-4、IL-13、IL-5等2型细胞因子过度表达，其中IL-4和IL-13可直接抑制丝聚蛋白合成、加重屏障损伤，招募炎症细胞浸润；慢性期则合并Th1、Th17炎症通路激活，皮损表现为肥厚苔藓化。此外，皮肤微生物群落紊乱（金黄色葡萄球菌定植率从健康儿童的15%升高至AD患儿的75%，中重度AD可达90%）也会通过激活天然免疫加重炎症反应。4.环境诱发因素：常见诱发因素包括：环境过敏原（尘螨、花粉、动物皮屑）、温度湿度变化（干燥、高温、出汗刺激）、接触刺激性物质（碱性肥皂、化纤衣物、防腐剂）、食物过敏原（婴幼儿阶段最常见为牛奶、鸡蛋、花生，占食物诱发AD的80%以上）、情绪应激（焦虑、压力）、感染（病毒、细菌、真菌皮肤感染）。三、临床表现与分期分型（一）不同年龄段临床特征儿童AD根据发病年龄分为3个阶段，各阶段皮损特征存在显著差异：1.婴儿期（出生至1岁）：90%患儿在生后6个月内发病，初发皮损多为面部（额部、双颊）的红斑、丘疹、渗出，可累及头皮、四肢伸侧，瘙痒剧烈，常因搔抓导致糜烂、结痂；少数可表现为干燥脱屑型皮损。约40%患儿在2岁内病情缓解，60%会迁延至儿童期。2.儿童期（1岁至12岁）：多由婴儿期迁延而来，少数为原发发病，皮损好发于肘窝、腘窝、颈部、腕部、踝部等屈侧部位，典型表现为红斑、丘疹融合成的肥厚苔藓样斑块，边界清楚，伴皮肤干燥、脱屑，瘙痒呈持续性，常因夜间瘙痒加重影响睡眠。部分患儿可表现为四肢伸侧的干性丘疹、结节。3.青少年期（12岁至18岁）：皮损表现与成人AD接近，好发于屈侧、面颈部、手背，以干燥肥厚苔藓化斑块为主，部分患儿可出现全身泛发性干燥红斑，瘙痒反复，情绪压力、学业紧张常诱发加重。（二）严重程度分级临床采用国内儿童特应性皮炎严重程度评分（PO-SCORAD）进行分级，该评分更符合儿童AD的发病特征：轻度：PO-SCORAD＜15分，皮损范围局限，瘙痒轻微，不影响睡眠与日常活动；中度：PO-SCORAD15~40分，皮损范围较广，瘙痒明显，影响夜间睡眠，对日常活动有轻度影响；重度：PO-SCORAD＞40分，皮损泛发，瘙痒剧烈，严重影响睡眠与日常活动，常伴发其他特应性疾病。临床也可采用简化版分级：轻度：皮损累及＜10%体表面积；中度：皮损累及10%~30%体表面积；重度：皮损累及＞30%体表面积，适合基层快速评估。（三）特殊类型1.钱币状AD：好发于四肢伸侧，表现为边界清楚的圆形或椭圆形红斑丘疹斑块，伴渗出结痂，瘙痒剧烈，多见于学龄期儿童；2.光敏性AD：皮损好发于暴露部位（面部、颈部、手背），日晒后加重，与紫外线诱发的炎症反应相关；3.皲裂性AD：好发于手掌、足底，表现为皮肤干燥、增厚、皲裂，疼痛明显，常因接触刺激物诱发加重。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前国内推荐采用中国医师协会皮肤科医师分会2020年修订的儿童AD诊断标准：1.必要条件：持续性瘙痒，伴皮肤干燥、典型皮损形态与好发部位；2.辅助条件（满足任意3项即可诊断）：①特应性疾病家族史（父母或一级亲属有AD、过敏性鼻炎、哮喘病史）；②皮损累及屈侧（婴儿期可累及面部头皮）；③血清总IgE升高；④外周血嗜酸性粒细胞升高；⑤早年发病（＜2岁发病）。对于＜1岁的婴儿，不要求家族史条件，若存在典型的面部屈侧渗出性皮损、排除其他疾病即可诊断。（二）辅助检查1.过敏原检测：不推荐所有患儿常规进行泛发过敏原检测，仅对怀疑过敏原诱发、常规治疗控制不佳的患儿进行检测：①皮肤点刺试验：操作简便、出结果快，适合年龄＞3岁、能配合的儿童；②血清特异性IgE检测：不受抗组胺药物影响，适合婴幼儿、不能配合点刺试验的患儿。需注意：过敏原检测阳性仅提示致敏，不代表一定会诱发AD，需结合生活史明确实际诱发因素，避免过度忌口。2.皮肤屏障功能检测：经皮水分丢失（TEWL）检测可客观评估皮肤屏障损伤程度，帮助判断病情严重程度与治疗反应，适合临床评估与随访。3.病原学检查：对存在渗出、脓疱、结痂的患儿，需进行金黄色葡萄球菌涂片或培养，明确是否合并细菌感染；对反复发作、泛发性水疱的患儿，需排除单纯疱疹病毒感染（Kaposi水痘样疹）。4.血常规与血清IgE检测：约60%中重度AD患儿可出现外周血嗜酸性粒细胞升高、血清总IgE升高，可作为辅助诊断指标。（三）鉴别诊断1.婴儿湿疹：既往婴儿湿疹多等同于婴儿期AD，目前认为无特应性背景、仅局限于头皮面部的一过性湿疹，不诊断AD，可随访观察，若1岁后仍反复发作、符合AD特征则修正诊断；2.接触性皮炎：皮损局限于接触部位，边界清楚，去除诱因后多在1~2周内痊愈，无特应性病史，可鉴别；3.脂溢性皮炎：婴儿期脂溢性皮炎好发于头皮、眉部、鼻唇沟，表现为黄色油腻性鳞屑，一般无明显瘙痒，多在生后3~6个月内自愈，可鉴别；4.银屑病：儿童银屑病多表现为边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除有薄膜现象与点状出血，好发于头皮、四肢伸侧，无明显剧烈瘙痒，可鉴别；5.疥疮：皮损好发于指缝、腕部、下腹部等皮肤薄嫩部位，表现为丘疹、隧道，夜间瘙痒加重，家庭或集体生活中有同类患者，可查到疥虫，可鉴别；6.免疫缺陷相关皮肤病：对生后即出现反复严重感染、泛发性皮损的患儿，需排除高IgE综合征、Omenn综合征等原发性免疫缺陷病，需结合基因检测、免疫功能检查鉴别。五、治疗AD的治疗目标为缓解或消除临床症状、消除诱发因素、减少复发、提高患儿生活质量，治疗原则为“基础治疗贯穿全程，分级个体化治疗”。（一）基础治疗基础治疗是所有AD治疗的核心，可降低AD复发率30%~40%：1.皮肤保湿修复：推荐每日规律使用保湿润肤剂，足量多次使用，每次洗澡后3分钟内使用效果最佳。保湿润肤剂的用量：婴幼儿每日至少2g/kg，儿童每日至少100~150g，相当于每月使用150g装保湿剂4~6管。根据季节与皮肤状态选择剂型：夏季或轻度皮肤干燥选择乳剂，冬季或重度干燥选择霜剂、软膏剂，避免添加香精、酒精、防腐剂的产品，减少刺激。2.避免诱发因素：①清洁：温水洗澡，水温控制在32~37℃，每次洗澡时间5~10分钟，推荐使用弱酸性（pH5.5~6.0）的温和沐浴产品，避免频繁使用肥皂，急性渗出期减少洗澡次数；②衣物：选择宽松柔软的纯棉衣物，避免穿化纤、羊毛材质直接接触皮肤，勤换衣物与床单，避免汗液刺激；③环境：保持室内温度22~25℃，湿度40%~60%，定期清洁除尘，减少尘螨滋生，避免接触花粉、动物皮屑等明确过敏原；④饮食：对明确食物过敏的患儿需规避过敏食物，不推荐盲目忌口，婴幼儿添加辅食时建议逐次添加，观察进食后皮损变化，过度忌口会导致营养不良，影响生长发育；⑤生活管理：修剪患儿指甲，避免搔抓，穿宽松长袖衣物减少搔抓损伤，保证充足睡眠，避免情绪过度紧张。3.感染防控：中重度AD、存在皮肤破损的患儿，需注意皮肤清洁，若出现脓疱、渗出增多、红肿疼痛，及时加用抗菌治疗，避免诱发全身炎症。（二）外用药物治疗外用药物是儿童AD的一线治疗：1.外用糖皮质激素（TCS）：TCS是AD治疗的首选外用抗炎药物，根据患儿年龄、皮损部位、严重程度选择合适强度：轻度AD、面部/颈部/褶皱部位：选择弱效激素，如1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，连续使用不超过2周，好转后减量停药；中度AD、四肢躯干：选择中效激素，如0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏，连续使用不超过4周，控制后间歇维持；重度肥厚性皮损：可短期选用强效激素，如0.05%卤米松乳膏，连续使用不超过2周，控制后换用中弱效激素维持。规范使用TCS安全性良好，儿童AD长期不规范控制炎症带来的危害远大于激素的潜在不良反应，需纠正家长对激素的“恐惧心理”。间歇冲击疗法（每周2~3次外用激素涂抹易复发部位）可有效减少复发，安全性良好。2.外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：TCI为非激素类抗炎药物，适合头面部、褶皱部位、黏膜部位的AD，也可用于长期维持治疗减少复发，常用药物为0.03%他克莫司软膏（适合≥2岁儿童）、1%吡美莫司乳膏（适合≥2岁儿童），不良反应为用药初期短暂的局部灼热、瘙痒感，多在1~2周后自行缓解。现有研究显示，规范外用TCI无全身系统性不良反应，不增加皮肤肿瘤发病风险。3.磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：0.5%克立硼罗软膏，适合≥3个月龄的轻中度AD患儿，非激素，可用于各部位皮损，不良反应为轻度局部刺痛，发生率约4%，安全性良好，为儿童AD非激素治疗的新选择。4.外用止痒剂：瘙痒明显时可选用含樟脑、薄荷脑的温和止痒制剂，婴幼儿避免使用刺激性强的止痒药物。5.抗感染外用药物：合并轻度细菌感染时，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，疗程1~2周；合并念珠菌感染时加用抗真菌外用制剂；合并单纯疱疹病毒感染时需系统使用抗病毒药物。（三）系统药物治疗系统药物用于中度、重度AD患儿，常规外用治疗控制不佳时使用：1.抗组胺药物：对于瘙痒明显、影响睡眠、合并过敏性鼻炎/荨麻疹的患儿，可选用第二代非镇静抗组胺药物，根据年龄选择：≥2岁儿童可选择氯雷他定糖浆、西替利嗪滴剂，＜2岁婴儿需在医生评估后使用，不推荐常规长期使用抗组胺药物控制AD炎症。2.糖皮质激素：系统使用糖皮质激素仅用于急性发作、病情严重的AD，短期使用（3~5天）控制症状后快速减量停药，避免长期使用，长期使用会导致生长抑制、免疫力下降等不良反应，不作为常规治疗。3.免疫抑制剂：用于重度AD、常规治疗无效的患儿，常用药物为环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，需严格遵医嘱使用，定期监测血压、肝肾功能、血常规，儿童使用需严格把控适应症，避免长期使用带来的不良反应。4.生物制剂：度普利尤单抗（抗IL-4Rα单抗）是目前国内获批用于儿童AD的靶向生物制剂，2024年适应症已拓展至≥6个月龄的中重度AD患儿，可快速改善瘙痒、皮损，安全性良好，长期使用不增加严重感染风险，最常见不良反应为注射部位反应（发生率约5%，多为轻度）、结膜炎（发生率约3%，多可自行缓解），适合中重度AD、常规治疗控制不佳的患儿，可显著改善患儿生活质量，减少激素使用。目前已有循证医学数据显示，度普利尤单抗治疗儿童AD12周，可使78%的中重度患儿达到EASI-75（皮损改善75%以上），52%达到EASI-90，疗效显著优于传统治疗。此外，针对IL-13、TSLP的新一代生物制剂也在儿童AD临床研究中，未来会有更多治疗选择。5.JAK抑制剂：口服JAK抑制剂如阿布昔替尼，目前国内获批用于≥12岁的中重度AD患儿，适合对外用治疗、生物制剂反应不佳的患儿，不良反应主要为一过性恶心、头痛，需定期监测血常规、肝肾功能，禁用于严重免疫缺陷、活动性感染的患儿。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）适合年龄≥6岁、慢性泛发性AD、常规药物治疗控制不佳的患儿，每周治疗2~3次，起效后延长间隔维持治疗，可有效改善皮损与瘙痒，安全性良好，儿童治疗需做好眼部、生殖器部位的防护。308nm准分子激光适合局限性肥厚斑块，疗效更精准。六、长期管理与随访AD是慢性复发性疾病，长期规范管理可使80%以上患儿达到病情控制，显著减少复发：1.分级随访：轻度AD：每3~6个月随访1次，评估皮肤护理情况、调整治疗方案；中度AD：每1~3个月随访1次，监测病情变化；重度AD、使用系统药物/生物制剂治疗：每4~8周随访1次，评估治疗反应、监测不良反应。2.维持治疗：病情控制后（皮损消退≥90%），可采用间歇维持治疗：易复发部位每周2~3次外用激素或钙调磷酸酶抑制剂，联合每日保湿，可减少复发率50%以上，维持治疗时间建议3~6个月，根据复发情况调整。3.患者教育：对患儿及家长开展AD疾病知识教育，纠正“激素有毒”“AD不能根治就不需要治疗”“根治AD需要断食多种食物”等错误认知，指导正确的皮肤护理方法，提高治疗依从性。4.合并症管理：AD患儿约40%会合并过敏性鼻炎，30%合并哮喘，需协同耳鼻喉科、呼吸科共同诊治，控制合并症也可改善AD病情；部分患儿会出现焦虑、抑郁等心理问题，需及时进行心理疏导，必要时寻求心理干预。5.疫苗接种：AD患儿可以正常接种疫苗，活动期AD只要避开皮损部位接种即可，不推荐因AD推迟疫苗接种，对鸡蛋过敏的患儿接种流感