儿童腺样体‑扁桃体肥大诊疗指南（2026版）

儿童腺样体‑扁桃体肥大诊疗指南（2026版）一、概述腺样体（咽扁桃体）是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，腭扁桃体（简称扁桃体）是位于口咽两侧扁桃体窝的淋巴组织，二者同属于咽淋巴内环，是儿童时期重要的免疫防御器官。腺样体扁桃体肥大（AdenotonsillarHypertrophy,ATH）是儿童耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，主要指腺样体或扁桃体因反复炎症刺激或生理性增生发生体积异常增大，引发上气道梗阻、邻近器官受累等一系列临床表现。流行病学数据显示，我国4~10岁儿童ATH患病率为14.2%~33.6%，其中男童患病率显著高于女童（16.8%vs11.3%），高峰发病年龄为5~7岁，10岁后淋巴组织逐渐生理性萎缩，患病率降至5%以下。近年来由于环境过敏原暴露增加、儿童过敏性疾病患病率上升，ATH检出率呈逐年升高趋势，2010年至2025年我国儿童因ATH就诊人数增长超过1.8倍。若ATH未得到及时规范诊疗，长期上气道梗阻可导致儿童生长发育迟缓、颌面发育畸形、神经认知功能损伤等不可逆并发症，严重影响儿童远期生活质量，因此规范ATH的诊断与治疗对儿童健康管理具有重要意义。二、病因与发病机制（一）生理性肥大儿童出生后淋巴系统处于快速发育阶段，为应对外界病原体刺激，腺样体、扁桃体作为第一道免疫防线会出现生理性增生，通常6~7岁达到体积高峰，10岁后逐渐萎缩，部分儿童因遗传或个体发育差异，增生程度超出正常范围即可引发梗阻症状，无明确反复炎症发作史。（二）病理性肥大1.反复感染：急性扁桃体炎、腺样体炎反复发作，细菌（以A组β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌最常见）、病毒（鼻病毒、腺病毒、EB病毒为主）持续刺激淋巴组织，导致淋巴滤泡增生、纤维组织增生，引发腺体不可逆肥大。研究显示，每年发生≥3次化脓性扁桃体炎的儿童，ATH发生风险是健康儿童的4.2倍。2.变态反应：过敏性鼻炎、过敏性咽炎等I型变态反应性疾病是儿童病理性ATH的重要诱因，过敏原刺激导致组胺、白三烯等炎症介质释放，引发淋巴组织血管扩张、组织水肿增生，合并过敏性疾病的儿童ATH发生风险是无过敏儿童的2.7~3.5倍，且肥大程度与过敏严重程度呈正相关。3.胃食管反流：儿童胃食管括约肌功能未发育完善，反流的胃内容物（胃酸、胃蛋白酶）反复刺激鼻咽、口咽黏膜，引发慢性炎症反应，促进淋巴组织增生，约28%的难治性ATH合并无症状性胃食管反流。4.其他因素：营养过剩、肥胖是ATH的独立危险因素，体重指数（BMI）＞P95的肥胖儿童ATH患病率是正常体重儿童的2.1倍，颈部脂肪堆积可进一步加重上气道狭窄；此外，先天性免疫缺陷、唐氏综合征、颅面部发育畸形等疾病也常伴发ATH。三、临床表现（一）局部症状1.上气道梗阻症状：是ATH最核心的临床表现，主要包括：①鼻塞：单侧或双侧鼻塞，夜间加重，严重者完全经口呼吸；②打鼾：睡眠时持续打鼾，严重者夜间憋醒，坐位或侧卧位可略有缓解，患病率约92%；③张口呼吸：长期张口呼吸，白天清醒状态下也可存在张口习惯；④说话含糊不清、闭塞性鼻音：因鼻咽腔阻塞共鸣异常导致，发生率约67%。2.邻近器官受累症状：①耳部症状：腺样体肥大压迫咽鼓管咽口，可引发分泌性中耳炎，出现耳闷、耳鸣、听力下降，儿童多表现为对声音反应迟钝、看电视音量调大，约41%的腺样体肥大儿童合并不同程度的传导性听力损失；②鼻部症状：合并鼻炎、鼻窦炎时，可出现流黏脓涕、反复打喷嚏、鼻痒等症状；③咽喉及下呼吸道症状：肥大的腺体分泌物刺激下呼吸道黏膜，可引发阵发性咳嗽、反复支气管炎，夜间刺激性咳嗽多见。（二）全身症状1.生长发育迟缓：长期上气道梗阻导致张口呼吸，睡眠时呼吸暂停、低通气引发生长激素夜间分泌峰值下降，同时夜间缺氧导致能量消耗增加，患儿摄入营养无法满足生长需求。数据显示，确诊重度ATH的儿童中，约36%的患儿身高或体重低于同年龄同性别儿童P25，生长迟缓发生率是健康儿童的3.8倍。2.颌面骨骼发育异常：长期张口呼吸改变颌面肌肉张力，导致上颌骨变长、硬腭高拱、牙列不齐、上切牙突出、下颌后缩、唇厚，即典型的“腺样体面容”，多在发病3年以上出现，5岁前发病的儿童腺样体面容发生率可达31%，且为不可逆改变。3.神经认知功能损伤：夜间反复缺氧、睡眠片段化，影响中枢神经系统发育，患儿可出现注意力不集中、多动、记忆力下降、学习困难，长期缺氧还可导致情绪易怒、行为异常，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并ATH的儿童，IQ评分平均比健康儿童低8~12分。4.全身并发症：长期慢性炎症刺激可引发全身免疫反应，并发肾小球肾炎、风湿性关节炎、风湿性心脏病、银屑病等；少数严重肥大患儿可导致吞咽困难、生长发育严重停滞。四、诊断与分度评估（一）病史采集详细采集患儿病史，包括：症状出现时间、主要症状（打鼾、张口呼吸、鼻塞、听力下降等）的严重程度、频率，夜间睡眠是否憋醒、有无晨起头痛、白天嗜睡，反复扁桃体发炎的频率（每年发作次数、是否为化脓性炎症），过敏史、生长发育史、家族史，是否曾接受药物或其他治疗及治疗效果。（二）体格检查1.口咽检查：直接观察扁桃体大小，同时观察牙列、颌面形态，判断是否存在张口呼吸、腺样体面容。2.鼻咽触诊：对于腺样体肥大患儿，可经口腔触诊鼻咽顶后壁，摸到柔软的块状增生组织，该方法适用于不能配合内镜检查的低龄儿童，因存在恶心反射、儿童依从性差，目前临床已较少作为常规检查。（三）辅助检查1.鼻咽侧位X线片：是经典的腺样体肥大评估方法，通过测量腺样体厚度（A）与鼻咽腔宽度（N）的比值（A/N值）判断肥大程度：A/N≤0.60为正常，0.61~0.70为中度肥大，≥0.71为重度肥大。该检查辐射剂量低、操作简便，适合不能配合内镜检查的低龄儿童，缺点为无法观察扁桃体大小、咽鼓管咽口受压情况。2.鼻内镜检查：是目前评估腺样体肥大的首选检查，可直观观察腺样体形态、大小，以及阻塞后鼻孔的程度，同时可观察鼻腔、鼻咽部有无其他病变、咽鼓管咽口受压情况。按照腺样体阻塞后鼻孔的程度分度：Ⅰ度：阻塞后鼻孔≤25%；Ⅱ度：阻塞26%~50%；Ⅲ度：阻塞51%~75%；Ⅳ度：阻塞＞75%，Ⅳ度为重度肥大。该检查无辐射、准确性高，配合度较好的2岁以上儿童均可完成，缺点为需要儿童配合，少数低龄儿童无法耐受。3.扁桃体分度：临床常规采用Friedman分度：Ⅰ度：扁桃体位于扁桃体窝内，不超出腭舌弓；Ⅱ度：超出腭舌弓，未达到咽中线；Ⅲ度：达到或超过咽中线。一般认为Ⅱ度及以上为病理性肥大。4.多导睡眠监测（PSG）：是诊断儿童OSAHS的金标准，对于所有怀疑ATH合并OSAHS的患儿均应完善PSG检查，通过监测夜间血氧饱和度、呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）评估梗阻严重程度：AHI＜1次/小时为正常，1~5次/小时为轻度OSAHS，5~10次/小时为中度OSAHS，≥10次/小时为重度OSAHS；LSaO2≥92%为轻度缺氧，85%~91%为中度缺氧，＜85%为重度缺氧。PSG结果是判断手术指征的核心依据之一。5.听力检查：所有腺样体肥大患儿均应完善纯音测听（年龄配合者）或声导抗检测，明确是否合并分泌性中耳炎及听力损伤，对于声导抗提示B型曲线、听力下降者，手术中同期行鼓膜置管可改善预后。6.过敏原检测：对于合并鼻痒、打喷嚏、流清涕等过敏症状的患儿，应完善皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确过敏原，指导后续抗炎抗过敏治疗。（四）诊断标准符合以下任意一条即可诊断：①腺样体肥大：鼻咽侧位片A/N≥0.61，或鼻内镜提示腺样体阻塞后鼻孔≥26%；②扁桃体肥大：口咽检查提示扁桃体≥Ⅱ度；③存在ATH相关临床症状，排除鼻咽部肿瘤、颅面部畸形等其他疾病。五、鉴别诊断1.鼻咽部纤维血管瘤：好发于青少年，多表现为鼻塞、反复鼻出血，鼻咽镜可见红色质韧肿物，影像学增强CT可见明显强化，与ATH鉴别不难。2.慢性扁桃体炎：扁桃体肿大但多有反复咽痛、发热发作史，需结合病史鉴别，部分慢性扁桃体炎可与ATH合并存在。3.先天性后鼻孔闭锁/狭窄：新生儿即可发病，表现为持续性鼻塞、经口呼吸，新生儿闭紧口后即出现发绀、呼吸困难，鼻腔探查或影像学检查可明确鉴别。4.扁桃体恶性肿瘤：儿童罕见，多表现为单侧扁桃体快速增大，表面溃疡、坏死，病理活检可明确诊断。六、治疗（一）观察等待与保守治疗1.适应证①轻度肥大（腺样体Ⅰ~Ⅱ度、扁桃体Ⅰ~Ⅱ度），无明显梗阻症状，仅查体发现肥大，不影响睡眠、生长发育者；②年龄＜2岁，症状较轻，暂不适合手术者；③合并急性炎症期，先控制炎症再评估手术。2.一般治疗调整饮食结构，控制体重，肥胖患儿减重后上气道梗阻症状可得到不同程度缓解，研究显示肥胖ATH患儿减重10%以上，AHI可下降约25%；调整睡眠姿势，尽量采取侧卧位睡眠，可减轻舌根后坠，缓解打鼾症状；积极治疗过敏性鼻炎、胃食管反流等基础疾病，避免反复上呼吸道感染。3.药物治疗①鼻用糖皮质激素：是保守治疗的一线用药，可减轻鼻咽部黏膜炎症水肿，缩小腺样体体积，改善鼻塞、打鼾症状。推荐使用糠酸莫米松鼻喷雾剂（2岁以上儿童可用）、布地奈德鼻喷雾剂（3岁以上儿童可用），每晚1次，每侧鼻腔1喷，疗程至少12周，治疗4周评估疗效，无效则调整治疗方案。局部不良反应轻微，主要为鼻出血、鼻腔干燥，停药后可缓解，规范使用对儿童生长发育无明显影响。②口服抗组胺药物：合并过敏性疾病的患儿，可联合使用第二代口服抗组胺药物，如氯雷他定（2岁以上可用）、西替利嗪（1岁以上可用），疗程2~4周，可减轻过敏反应引发的黏膜水肿，改善症状。③白三烯受体拮抗剂：对于合并过敏、轻度OSAHS的ATH患儿，可联合使用孟鲁司特钠，每晚睡前口服1次，2~5岁剂量4mg，6~14岁剂量5mg，疗程8~12周，研究显示孟鲁司特钠联合鼻用糖皮质激素，可使约42%的轻度腺样体肥大患儿腺样体体积缩小15%~30%，改善AHI。④抗生素：仅在ATH合并急性细菌感染、化脓性扁桃体炎发作时使用，根据病情选择青霉素类、头孢类抗生素，疗程足量（一般10天），规范控制感染，不推荐长期预防性使用抗生素。⑤鼻腔冲洗：使用生理盐水或生理海水鼻腔冲洗，每日1~2次，可清除鼻腔分泌物，减轻炎症刺激，作为辅助治疗手段，适合所有ATH患儿。⑥其他药物：合并胃食管反流的患儿，可使用口服抑酸药（如奥美拉唑）、促胃动力药规范治疗，反流控制后部分患儿腺样体肥大可缓解。（二）手术治疗1.手术适应证满足以下任意一项即可考虑手术治疗：①重度腺样体肥大（阻塞后鼻孔＞75%，A/N≥0.71）或Ⅱ度以上扁桃体肥大，合并中重度OSAHS（AHI≥5次/小时），经规范保守治疗3个月症状无改善；②轻度OSAHS但临床症状明显，如严重打鼾、张口呼吸、睡眠憋醒，已经出现生长发育迟缓、颌面发育畸形、神经认知功能损伤；③腺样体肥大导致反复发作的分泌性中耳炎、化脓性中耳炎，保守治疗无效；④扁桃体肥大导致吞咽困难、说话含糊不清，严重影响进食与生活；⑤慢性扁桃体炎反复急性发作，每年≥5次，连续发作2年以上，或每年≥3次化脓性扁桃体炎，连续发作2年以上，或曾并发扁桃体周脓肿；⑥慢性扁桃体炎作为病灶，引发全身并发症如肾炎、风湿性疾病。年龄不是手术的绝对禁忌证，对于症状严重、符合手术指征的1~2岁患儿，也可开展手术，目前数据显示规范手术对儿童远期免疫功能无明显不良影响。2.手术禁忌证①急性炎症发作期，炎症控制后2~3周再手术；②存在严重凝血功能障碍、未控制的出血性疾病；③严重先天性心脏病、肝肾功能不全，不能耐受手术；④腭裂、严重颅面畸形未纠正者，术后可能出现开放性鼻音，需谨慎评估；⑤活动性肺结核，未控制的风湿免疫活动期。3.手术方式①低温等离子腺样体扁桃体切除术：是目前首选的手术方式，利用低温等离子射频能量切割腺体，同时止血，具有术中出血少（平均出血量＜5ml）、手术时间短（单侧扁桃体切除平均5~8分钟）、术后疼痛轻、恢复快的优点，术后并发症发生率仅为0.8%~1.5%，远低于传统手术方式。②冷器械腺样体扁桃体剥离术：是传统手术方式，通过剥离器剥离腺体，缝扎止血，费用较低，但术中出血多、术后疼痛明显，目前仅在不具备等离子设备的基层医院开展。③吸切器辅助腺样体切除术：通过鼻内镜辅助，使用吸切器切割腺样体，出血少于冷器械手术，但止血效果不及等离子，目前多用于单纯腺样体切除。④保留部分腺体的手术：对于年龄较小、仅腺样体肥大、扁桃体为轻度肥大且无反复发炎的患儿，可考虑行腺样体全切+扁桃体部分切除术，保留扁桃体部分免疫功能，同时解决梗阻问题，适合严格筛选的病例，需严格掌握指征，残留扁桃体可能存在再次增生肥大的风险，发生率约3%~5%。4.围手术期管理①术前：完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图等常规检查，合并急性上呼吸道感染需延迟手术，控制感染后1周再安排手术；术前6~8小时禁食禁水。②术后：术后6小时可进冷流质饮食，术后1~2周逐步过渡到半流质、软食，避免进食坚硬、粗糙食物，预防术后出血；术后常规使用抗生素预防感染，不推荐长期使用，一般使用1~2天即可；术后疼痛明显者可给予对乙酰氨基酚或布洛芬镇痛，不推荐使用阿司匹林，避免增加出血风险；术后24小时密切观察出血情况，原发性出血多发生在术后24小时内，需及时处理，继发性出血多发生在术后5~7天，多为伪膜脱落引发，少量出血可保守止血，大量出血需再次手术止血。5.手术并发症及处理①出血：是最常见的并发症，发生率约1%~2%，原发性出血多因止血不彻底，需重新探查止血；继发性出血多与感染、伪膜脱落有关，少量出血可局部压迫、使用止血药物，大量出血需手术结扎止血。②疼痛：术后疼痛多在1周内缓解，程度较轻，规范镇痛即可，少数患儿疼痛明显，可延长镇痛时间，逐步恢复饮食即可。③感染：术后切口感染、肺部感染少见，表现为发热、切口红肿、伪膜污秽，及时使用敏感抗生素控制感染即可。④腺样体残留复发：多因手术中腺样体残留，复发率约1%~3%，症状严重者需要再次手术。⑤咽鼓管损伤：罕见，多因手术中损伤咽鼓管咽口，后续可引发分泌性中耳炎，需对症处理