复杂性尿路感染诊疗指南2023

复杂性尿路感染诊疗指南20231定义与流行病学1.1定义复杂性尿路感染（complicatedurinarytractinfection,cUTI）指尿路感染同时合并存在增加感染发生、进展及治疗失败风险的基础因素，涵盖尿路结构/功能异常、免疫功能受损、合并基础疾病、留置尿路引流装置等多种情况，区别于无任何潜在危险因素的单纯性尿路感染。按照感染来源可分为社区获得性cUTI（CA-cUTI）和医院获得性cUTI（HA-cUTI），临床上广义cUTI也包含导尿管相关尿路感染（CAUTI）、肾脓肿、脓肾等特殊类型尿路感染。2023年中国医师协会泌尿外科医师分会更新的诊疗共识明确，只要存在下列任一情况即可诊断为cUTI：①尿路解剖结构异常，包括泌尿系结石、尿路梗阻、前列腺增生、泌尿系肿瘤、先天畸形、肾囊肿、多囊肾、尿路改道等；②尿路功能异常，包括神经源性膀胱、膀胱逼尿肌功能障碍、膀胱出口梗阻等；③医源性因素，包括留置导尿管、输尿管支架、肾造瘘管等尿路引流装置，近期接受经尿道侵入性操作等；④全身基础疾病，包括未控制的糖尿病、慢性肾脏病、实体器官移植、恶性肿瘤放化疗、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染等免疫抑制状态；⑤男性非急性单纯性尿路感染。1.2流行病学cUTI是临床最常见的感染性疾病之一，占医院内感染的30%~40%，是血流感染的第二大常见来源。社区获得性尿路感染中cUTI占比约15%~20%，国内成人社区cUTI发病率约为12.5/10000人年，65岁以上老年人发病率升高至89.2/10000人年。根据2023年中国细菌耐药监测网（CHINET）公布的2022年尿标本分离菌监测数据：cUTI致病菌以革兰阴性杆菌为主，占比约70%，其中最常见为大肠埃希菌，占所有分离致病菌的40.3%，其次为肺炎克雷伯菌（12.1%）、肠球菌属（10.2%）、铜绿假单胞菌（5.8%）、念珠菌属（4.2%）。耐药性数据显示：国内尿分离大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株检出率为45.6%，部分地区三级医院检出率高达55%以上；碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）尿分离检出率为11.3%，氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌检出率达55.8%，复方磺胺甲恶唑耐药率达50%以上，多重耐药菌感染比例逐年升高，给临床治疗带来显著挑战。2病因与发病机制2.1致病菌特点不同人群、不同危险因素下cUTI致病菌谱存在显著差异：社区获得性cUTI以大肠埃希菌最为常见，占比达60%~65%，其次为腐生葡萄球菌、肺炎克雷伯菌；医院获得性cUTI中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌、念珠菌占比明显升高，可达30%~40%；留置尿路引流装置超过2周者，多重耐药菌、真菌检出率超过60%；未控制的糖尿病患者念珠菌尿发生率是非糖尿病患者的10倍；免疫抑制人群还可出现巨细胞病毒、腺病毒等病毒性尿路感染。2.2易感因素所有可能破坏尿路黏膜防御屏障、利于细菌定植繁殖的因素均可成为cUTI的易感因素，最主要的易感因素包括：①尿路梗阻：约60%以上的cUTI合并不同程度的尿路梗阻，结石是最常见的梗阻原因，梗阻导致尿液引流不畅，细菌滞留繁殖，同时抗生素难以进入梗阻部位，治疗失败风险升高3倍以上；②医源性尿路装置置入：导尿管表面生物膜形成是感染发生的核心机制，生物膜内细菌耐药性可达浮游细菌的100~1000倍，且难以被抗生素和机体免疫系统清除，留置导尿管每增加1天，感染风险增加3%~5%，留置超过2周感染发生率接近100%；③免疫功能异常：糖尿病患者高糖环境利于细菌生长，同时外周神经病变导致膀胱排空障碍，cUTI发生风险升高2~4倍，长期免疫抑制治疗者感染风险升高5倍以上；④既往抗生素暴露：近3个月内使用过抗生素者，多重耐药菌感染风险升高2.5倍，是治疗失败的独立危险因素。2.3发病机制cUTI发病核心是宿主防御屏障受损与致病菌毒力、耐药性的共同作用：正常情况下尿路黏膜可通过尿液冲刷、分泌抗菌物质清除入侵细菌，当存在结构/功能异常时，细菌可黏附于受损黏膜表面，在引流装置表面形成成熟生物膜，逃避宿主免疫清除，同时不断释放致病菌进入尿液或肾实质，导致感染反复发生；多重耐药菌可通过产酶、改变药物作用靶点、降低细胞膜通透性等机制耐受常用抗生素，进而导致治疗无效；严重感染时细菌入血可引发全身炎症反应综合征，进展为脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。3临床表现cUTI临床表现差异较大，多数患者表现不典型，可分为以下几种类型：①急性下尿路cUTI：主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适、肉眼血尿，部分患者仅表现为下腹坠胀，全身症状轻微；②急性肾盂肾炎型cUTI：除下尿路症状外，可出现发热（体温≥38℃）、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊点压痛，严重者可出现恶心、呕吐等消化道症状；③重症cUTI：合并脓毒症者可出现心动过速、呼吸急促、低血压、意识改变，甚至感染性休克、多器官功能衰竭；④特殊人群表现：老年人cUTI常无典型膀胱刺激征，仅表现为低热、乏力、食欲下降、意识模糊，容易漏诊；糖尿病合并气肿性肾盂肾炎患者可出现腰部剧痛、皮下气肿；留置导尿管患者仅表现为不明原因发热，原有膀胱刺激征可被导尿管刺激症状掩盖，难以区分；无症状cUTI患者无任何临床症状，仅体检或检查时发现菌尿，约占cUTI的30%，多见于老年人、糖尿病患者、长期留置引流装置者；⑤慢性cUTI：表现为反复发作的尿路刺激征，间断发热，腰痛不适，病程超过3个月，部分患者可出现肾功能损害。4诊断cUTI诊断需结合病史、实验室检查、影像学检查共同完成，核心是明确感染同时找出潜在的复杂危险因素，指导后续治疗。4.1病史采集与体格检查病史需重点询问：①既往尿路感染发作史、抗生素使用史、泌尿系手术史；②是否存在泌尿系结石、糖尿病、免疫抑制等基础疾病；③是否留置尿路引流装置，近期是否接受经尿道操作；④女性需询问月经史、生育史、绝经情况，男性需询问前列腺病史。体格检查需常规测量体温、血压，检查肾区叩击痛、肋脊点压痛、耻骨上区压痛，男性常规行直肠指诊评估前列腺情况。4.2实验室检查①尿常规：是首选筛查方法，白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阳性、尿沉渣白细胞计数>5个/高倍镜视野（HP）对尿路感染的诊断灵敏度约85%，特异度约90%，亚硝酸盐阳性对革兰阴性杆菌感染的特异度高达98%；②尿细菌培养：是诊断尿路感染的金标准，标本留取要求：无留置装置者留取清洁中段尿，留置导尿管者从导尿管侧孔采集标本，禁止从尿袋留取标本，污染率高达40%以上。阳性诊断标准：清洁中段尿培养菌落计数≥10^5CFU/ml，导尿标本≥10^3CFU/ml，若菌落计数未达标但患者有典型临床症状，也可诊断为有意义菌尿；③血培养：对于体温≥38.5℃、存在全身感染症状、怀疑脓毒症的患者需常规行血培养，cUTI合并急性肾盂肾炎患者血培养阳性率约15%~20%，重症患者阳性率可达30%以上；④炎症指标：血常规提示白细胞计数、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）可反映炎症程度，降钙素原（PCT）对区分局部感染和全身感染的灵敏度更高，PCT>0.5ng/ml提示存在全身感染，PCT>2ng/ml提示脓毒症风险，对预后评估有重要价值；⑤肾功能：所有cUTI患者需常规检测血清肌酐、尿素氮，评估肾功能情况，指导抗生素剂量调整。4.3影像学检查影像学检查是cUTI区别于单纯性尿路感染的核心诊断步骤，所有初诊cUTI、治疗72小时无效、反复发作的患者均需完善影像学检查，明确有无潜在复杂因素。常用影像学检查选择：①泌尿系超声：作为首选筛查方法，无创、廉价、无辐射，可发现肾积水、较大结石、占位性病变、肾脓肿，诊断灵敏度约80%~85%，缺点是对输尿管中下段小结石、小脓肿分辨率较低；②泌尿系CT平扫+增强：是诊断cUTI并发症、复杂尿路异常的金标准，灵敏度可达95%以上，可发现直径1mm的微小结石、早期肾脓肿、肾周炎症、肿瘤、先天畸形，同时可评估分侧肾功能，对于怀疑肾脓肿、肾周脓肿、气肿性肾盂肾炎的患者必须完善增强CT检查；③磁共振成像（MRI）：适用于对碘造影剂过敏、慢性肾功能不全无法接受CT检查的患者，对软组织病变分辨率优于CT，但是对结石诊断不敏感，检查费用较高，不作为首选；④膀胱镜检查：怀疑膀胱肿瘤、膀胱结石、尿道病变、膀胱憩室的患者可行膀胱镜检查，明确病变；⑤尿流动力学检查：怀疑神经源性膀胱、膀胱功能异常的患者需完善尿流动力学检查，明确功能异常情况。4.4诊断分层与鉴别诊断根据病情严重程度可将cUTI分为三级：①轻度：无全身感染症状，生命体征平稳，肾功能正常，不需要住院治疗；②中度：存在发热、腰痛等全身症状，生命体征平稳，无严重基础疾病，可住院或门诊治疗；③重度：合并脓毒症、感染性休克、肾功能不全，需要住院甚至ICU治疗，分层可指导治疗方案选择。cUTI需与下列疾病鉴别：妇科炎症（外阴炎、阴道炎）、急性前列腺炎、泌尿系结核、膀胱过度活动症、泌尿系肿瘤、盆腔炎、腰痛待查等，通过影像学和病原学检查可明确鉴别。此外需明确：多数无症状菌尿不需要治疗，仅妊娠期妇女、接受泌尿系侵入性操作的患者、肾移植受者、严重免疫抑制人群的无症状菌尿需要干预。5治疗5.1治疗原则cUTI治疗遵循以下核心原则：①优先去除易感因素、解除尿路梗阻，这是治愈cUTI的根本，仅用抗生素无法治愈合并梗阻的cUTI；②经验治疗需结合当地病原菌耐药谱，目标治疗根据药敏结果选择敏感抗生素，优先窄谱抗生素减少耐药发生；③根据病情分层选择给药途径，能口服者尽量口服，缩短静脉用药疗程；④根据感染部位、严重程度确定个体化疗程，避免疗程不足导致复发或疗程过长导致耐药；⑤治疗后定期随访，评估疗效。5.2一般治疗包括：①多饮水，每日饮水量维持在2000~2500ml，保证每日尿量在2000ml以上，通过尿液冲刷清除细菌；②积极控制基础疾病，控制血糖达标，维持水电解质平衡，可停用免疫抑制剂者尽早停用或减量；③尽早拔除不必要的留置尿路引流装置，必须长期留置者可更换新的导尿管或支架，减少生物膜携带细菌导致的感染持续。5.3抗感染治疗5.3.1经验性治疗经验性治疗需根据感染来源、病情严重程度、耐药风险选择药物：（1）社区获得性轻中度cUTI：无全身感染症状，耐药风险低者，ESBL检出率<30%的地区可选择口服氟喹诺酮类（左氧氟沙星750mg每日1次，或环丙沙星500mg每日2次），或口服二代/三代头孢菌素（头孢呋辛酯250mg每日2次，头孢地尼300mg每日2次），疗程7天；若为下尿路感染，且当地ESBL检出率>40%，或近3个月有抗生素暴露史，可选择呋喃妥因100mg每日4次口服，或磷霉素氨丁三醇3g每48小时1次口服，注意呋喃妥因仅在尿液中达到有效浓度，禁用于急性肾盂肾炎等上尿路感染；急性肾盂肾炎型轻中度cUTI，ESBL高危者可选择口服阿莫西林克拉维酸钾（875mg/125mg每日2次），或静脉用厄他培南1g每日1次，待退热后转换为口服磷霉素或阿莫西林克拉维酸钾。（2）社区获得性重度cUTI：存在全身感染症状需要住院者，经验治疗首选三代头孢菌素（头孢曲松1g每日1次静滴，头孢他啶1g每8小时1次静滴），或氟喹诺酮类（左氧氟沙星750mg每日1次静滴）；ESBL高危者首选碳青霉烯类，厄他培南1g每日1次静滴（不覆盖铜绿假单胞菌），覆盖铜绿可选择亚胺培南西司他丁0.5g每6小时1次静滴，或美罗培南1g每8小时1次静滴。（3）医院获得性cUTI：耐药风险低者可选择哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次静滴，或三代头孢菌素联合氨基糖苷类；多重耐药高危者（近3个月有抗生素暴露、住院超过1周、既往有多重耐药菌感染史），经验治疗直接覆盖CRKP等耐药菌，首选碳青霉烯类；若为碳青霉烯耐药菌感染，可选择头孢他啶阿维巴坦2.5g每8小时1次静滴，对CRKP敏感率达90%以上，或多粘菌素B（1.5~2.5mg/kg/d分2次静滴）联合氨曲南，替加环素因尿浓度极低，不推荐单独用于cUTI治疗。（4）念珠菌性cUTI：需要治疗的患者，首选氟康唑100~400mg每日1次口服，氟康唑耐药菌株可选择两性霉素B0.5~1mg/kg/d静滴，或两性霉素B50mg加入500ml生理盐水每日1次膀胱冲洗，适用于下尿路念珠菌感染。5.3.2目标治疗尿培养和药敏结果出来后，尽早根据结果调整为敏感的窄谱抗生素，优先降阶梯转换为口服给药，减少静脉用药时间和广谱抗生素暴露。例如ESBL阳性菌株若对阿莫西林克拉维酸钾、磷霉素敏感，可转换为口服药物治疗，不需要维持碳青霉烯类治疗。5.3.3疗程个体化疗程方案：①轻中度下尿路cUTI：女性疗程7天，男性疗程7~14天；②急性肾盂肾炎型cUTI：轻中度疗程10~14天，重度疗程14~21天；③合并肾脓肿、肾周脓肿：经引流后疗程4~6周，未引流的小脓肿疗程需延长至6~8周；④脓肾引流后疗程2~4周；⑤导管相关有症状cUTI：拔管或换管后疗程7~10天；⑥念珠菌性cUTI：局限于尿路者疗程1~2周，播散性念珠菌感染疗程至少4周。5.4特殊情况处理（1）合并尿路梗阻/结石：合并梗阻的cUTI必须优先引流感染尿液，可选择经皮肾穿刺造瘘术或输尿管支架置入术，待感染控制后再处理结石等原发病，未引流者抗感染治疗失败率超过70%，且进展为脓毒症休克风险升高5倍以上。（2）肾脓肿/肾周脓肿：直径<3cm的单发脓肿，可给予敏感抗生素治疗，4~6周后复查评估吸收情况；直径>3cm的脓肿，或保守治疗无效者，首选经皮穿刺引流术，引流联合抗感染治疗可使90%以上的脓肿治愈，仅引流失败、肾功能完全丧失者考虑行肾切除术。（3）糖尿病合并气肿性肾盂肾炎：糖尿病患者cUTI合并腰痛、发热需高度警惕本病，增强CT可明确诊断，I型（肾实质弥漫性坏死无积液）死亡率高达60%以上，需尽早行经皮引流，联合强效抗感染治疗，病情不稳定者尽早行肾切除术；II型（局限脓肿有积液）预后较好，经皮引流联合抗感染多数可治愈。（4）导管相关尿路感染：无症状CAUTI不推荐常规抗感染治疗，仅孕妇、需要接受泌尿系侵入性操作者需要治疗；有症状CAUTI尽早拔除不必要的导尿管，必须留置者更换导尿管，再给予抗感染治疗，不推荐长期小剂量抗生素预防长期留置导管患者的感染，会显著增加多重耐药菌风险。（5）免疫抑制人群cUTI：肾移植受者、中性粒细胞缺乏患者的无症状菌尿也需要积极治疗，疗程需延长2~3天，警惕真菌、病毒感染，定期复查尿培养评估疗效。（6）老年cUTI：不推荐对无症状菌尿常规抗感染治疗，仅治疗有症状者，选药需根据肾功能调整剂量，避免氨基糖苷类等肾毒性药物，必须使用时需要监测血药浓度和