感染性腹泻诊疗指南（2025版）

感染性腹泻诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学感染性腹泻是指由病原微生物及其毒素、产物等侵袭胃肠道黏膜，引起肠道分泌增加、吸收减少、动力紊乱，导致每日排便次数≥3次或排便次数较基线明显增加，伴大便性状改变（稀便、水样便、黏液便、脓血便等）的一组肠道感染性疾病，根据病程可分为急性感染性腹泻（病程≤14天）、持续性感染性腹泻（病程15天~30天）、慢性感染性腹泻（病程>30天），临床以急性感染性腹泻最为常见。根据2024年WHO发布的《全球腹泻病负担报告》，2022年全球共发生急性感染性腹泻约16.5亿例，其中5岁以下儿童发病约4.2亿例，因感染性腹泻死亡约48万例，较2012年下降32%，仍为全球5岁以下儿童第二大感染性死亡死因，91%的死亡发生在中低收入国家。我国国家疾控中心2023-2024年全国法定传染病监测数据显示，我国除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的其他感染性腹泻年报告发病数波动在130万~160万例，位居丙类传染病发病数第2位，发病率约为95/10万~112/10万，夏秋季（5~10月）为发病高峰，占全年发病数的68%，诺如病毒感染则呈现冬春季高发特点。人群普遍易感，重症病例高度集中于<5岁儿童和≥65岁老年人，占重症病例的76.2%，免疫抑制人群、合并基础疾病者病死率可达3.2%，显著高于普通人群的0.08%。二、病原学我国感染性腹泻病原谱近年逐渐变迁，病毒占比已超过细菌，成为急性感染性腹泻的首要病原，占急性社区获得性感染性腹泻的60%~70%，细菌占20%~30%，寄生虫占约3%~5%，仍有10%~15%的病例无法明确病原。1.病毒：主要包括诺如病毒、轮状病毒、肠道腺病毒、星状病毒、札幌病毒等。其中诺如病毒是我国急性感染性腹泻散发病例和暴发疫情的首位病原，占2020-2024年全国食源性感染性腹泻暴发的82.7%，GII.4基因型为主要流行株，近年GII.2、GII.3基因型占比逐渐上升，人群普遍易感，感染后免疫力不持久，可反复感染。轮状病毒是<5岁儿童重症感染性腹泻的首位病毒病原，占儿童病毒性腹泻的45%，接种疫苗后重症病例占比明显下降，但仍是未接种儿童腹泻住院的主要病因。肠道腺病毒是<2岁婴幼儿腹泻的第二位病毒病原，多为散发，病程可持续1~2周。2.细菌：常见致病菌包括致泻性大肠埃希菌（产肠毒素型ETEC、肠侵袭型EIEC、肠出血型EHEC、肠聚集性黏附型EAEC等）、非伤寒沙门菌、空肠弯曲菌、志贺菌、副溶血性弧菌、霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、艰难梭菌等。ETEC是旅行者腹泻的首位病原，副溶血性弧菌是我国沿海地区急性细菌性腹泻的首位病原，占沿海地区细菌性腹泻的32%~45%，多与生食或未煮熟的海鲜有关。艰难梭菌是抗生素相关性腹泻和医院获得性感染性腹泻的首位病原，占医院获得性腹泻的40%~60%，近年我国住院患者艰难梭菌感染检出率从2015年的3.1%上升至2024年的8.7%。耐药问题日益突出，我国2024年细菌耐药监测网数据显示，致泻性大肠埃希菌和非伤寒沙门菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株检出率分别为32.7%和25.6%，志贺菌对氟喹诺酮类耐药率达31.2%，对复方磺胺甲噁唑耐药率达70%以上。3.寄生虫：主要包括蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织内阿米巴、微小孢子虫等，多引起慢性持续性腹泻，好发于免疫功能低下人群、儿童、旅游者，隐孢子虫是HIV感染合并慢性腹泻的首位病原，占HIV腹泻病例的30%~40%。三、临床表现与风险分层1.临床表现：不同病原感染的潜伏期差异较大，诺如病毒为12~48小时，轮状病毒为1~3天，副溶血性弧菌为6~12小时，金黄色葡萄球菌为1~5小时，霍乱弧菌为1~3天，贾第鞭毛虫为1~2周。核心临床表现为腹泻，可伴随恶心、呕吐、腹痛、发热等症状，不同病原感染的临床特点存在差异：①诺如病毒感染：儿童以呕吐为突出表现，成人以腹泻为主，大便为稀水样，无脓血，病程多为1~3天，自限性；②轮状病毒感染：好发于秋冬季，大便为蛋花汤样稀水便，脱水发生率高，可达30%，病程3~8天；③副溶血性弧菌感染：常有生食海鲜史，腹痛明显，部分患者大便为洗肉水样，病程1~3天；④肠出血性大肠埃希菌O157:H7感染：表现为血性腹泻、痉挛性腹痛，约10%~15%的患者可并发溶血尿毒综合征（HUS），多见于儿童和老年人；⑤志贺菌感染：表现为发热、腹痛、黏液脓血便、里急后重，重症可发生中毒性菌痢；⑥霍乱：表现为无痛性米泔水样腹泻，呕吐，短时间内出现重度脱水、电解质紊乱、循环衰竭，病死率高；⑦艰难梭菌感染：多发生于抗生素使用后1周内（也可发生于停药后12周内），轻者表现为水样腹泻，重者可出现伪膜性肠炎、中毒性巨结肠、肠穿孔；⑧寄生虫感染：多表现为慢性腹泻，持续超过2周，可伴随腹胀、吸收不良、体重下降。2.并发症：常见并发症包括脱水、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、代谢性酸中毒，其次为溶血尿毒综合征、感染性休克、中毒性巨结肠、肠出血、肠穿孔，老年人可因电解质紊乱诱发急性心肌梗死、脑梗死等心脑血管事件，部分患者可遗留继发性乳糖不耐受、吸收不良综合征，少数迁延为慢性腹泻。3.重症风险分层：符合以下任意一项者列为重症高风险人群：①年龄<6个月且体重<8kg，或年龄≥65岁；②合并基础疾病：慢性心肾功能不全、糖尿病、肝硬化、免疫功能抑制（长期使用糖皮质激素、放化疗、HIV感染、实体器官或造血干细胞移植）；③妊娠；④入院时已经存在中度及以上脱水；⑤实验室检查提示血肌酐升高、电解质紊乱（血钾<3.5mmol/L或血钠<130mmol/L）、血红蛋白>150g/L（提示血液浓缩）。四、诊断与鉴别诊断1.临床诊断：根据流行病学史（不洁饮食史、接触腹泻患者史、旅行史、抗生素使用史）、临床表现（腹泻伴或不伴恶心呕吐、发热、腹痛）即可做出急性感染性腹泻的临床诊断，脱水程度评估是临床评估的核心，具体分级如下：①轻度脱水：失水量占体重<3%，精神状态稍差，皮肤弹性稍差，口唇稍干燥，眼窝、前囟轻度凹陷，哭时有泪，尿量轻度减少，生命体征平稳；②中度脱水：失水量占体重3%~5%，精神萎靡或烦躁不安，皮肤弹性差，干燥，口唇干燥，眼窝、前囟明显凹陷，哭时泪少，尿量明显减少，心率增快，肢端温暖；③重度脱水：失水量占体重>5%，嗜睡或昏迷，皮肤弹性极差，皮肤发花，口唇极度干燥，眼窝、前囟深度凹陷，哭时无泪，无尿，血压下降，肢端湿冷，存在循环衰竭。2.病原学诊断：不推荐所有急性感染性腹泻患者常规进行病原学检测，符合以下指征者需行病原学检查：①需要住院治疗的重症腹泻；②免疫功能低下患者发生腹泻；③年龄≥65岁或<5月龄婴儿腹泻伴发热；④腹泻病程超过14天；⑤怀疑细菌性腹泻需要使用抗菌药物治疗；⑥暴发疫情中的病例；⑦有旅行史的食源性腹泻。病原学检测方法推荐：①多重核酸检测：多重PCR检测可一次性检测20余种常见病毒、细菌、寄生虫病原，敏感性达85%~95%，特异性达90%以上，阳性率显著高于传统培养，为目前首选的病原检测方法；②大便培养：是细菌性腹泻病原诊断的金标准，可同步进行药敏试验，适合需要抗生素治疗的患者；③抗原快速检测：诺如病毒、轮状病毒抗原检测适合基层机构快速筛查，敏感性约70%~80%，适合流行季检测；④寄生虫检测：大便涂片镜检、抗原检测，必要时行核酸检测。3.鉴别诊断：需与非感染性腹泻鉴别，包括炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、肠易激综合征、食物过敏、乳糖不耐受、药物性腹泻（抗生素、泻药、二甲双胍、非甾体类抗炎药等）、功能性腹泻、内分泌疾病（甲状腺功能亢进症、糖尿病自主神经病变）、胰腺疾病相关腹泻等，根据病史、临床表现、辅助检查可鉴别。五、特殊人群诊疗要点1.儿童：<5岁儿童以轮状病毒、诺如病毒感染多见，更容易发生重度脱水，需优先评估脱水程度，轻中度脱水首选口服补液盐III，避免不必要的静脉补液，推荐所有<5岁儿童腹泻疗程中补锌10~14天，6月龄以下每日10mg，6月龄以上每日20mg，促进肠黏膜修复，禁用洛哌丁胺等抗肠蠕动止泻药，避免诱发中枢神经系统不良反应和肠梗阻。2.老年人：老年患者多合并基础疾病，轻度脱水即可诱发心脑血管事件，需尽早启动补液，监测电解质和心肾功能，补钾过程中需监测血钾，避免高钾或低钾诱发心律失常，抗生素选择需避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），根据肾功能调整药物剂量。3.免疫功能低下人群：病原谱复杂，除常见病原外，需警惕隐孢子虫、贾第鞭毛虫、巨细胞病毒、真菌等少见病原，尽早行全面病原学检测，尽早启动针对性病原治疗，疗程需长于普通人群，重症患者可考虑静脉用免疫球蛋白辅助治疗。4.妊娠：腹泻可诱发宫缩，增加流产、早产风险，需及时纠正脱水和电解质紊乱，用药优先选择妊娠安全性分级为A/B级的药物，口服补液盐为首选补液方案，止吐可选用昂丹司琼（妊娠B级），抗生素首选青霉素类、头孢菌素类、阿奇霉素，避免喹诺酮类、四环素类、大剂量甲硝唑等致畸风险药物。六、治疗感染性腹泻的治疗原则为：预防和纠正脱水、维持水电解质酸碱平衡、合理饮食、合理使用对症药物和病原治疗，减少并发症。1.补液治疗：补液是感染性腹泻治疗的首要核心措施，优先选择口服补液。（1）口服补液：适应症为轻度和中度脱水，无频繁呕吐、肠梗阻、意识障碍者，推荐使用低渗口服补液盐III（ORSIII，渗透压245mOsm/L），相比于传统高渗ORS，可减少呕吐发生率20%，减少大便排出量约30%，安全性更好。补液剂量：轻中度脱水，总补液量为50~75ml/kg，4小时内分次口服完成，4小时后重新评估脱水情况，脱水纠正后即可恢复正常饮食，后续每次稀便后补充额外液体预防脱水：<2岁儿童补充50~100ml，2~10岁儿童补充100~200ml，成人补充200~400ml，直至腹泻停止。不推荐使用含糖过多的饮品、饮用水、糖水作为补液方案，渗透压不适可加重腹泻和低钠血症。（2）静脉补液：适应症为重度脱水、频繁呕吐无法口服、肠梗阻、意识障碍、休克患者。儿童重度脱水补液方案：首先快速扩容，2:1等张含钠液20ml/kg，30~60分钟内快速静脉输注，纠正循环灌注，累计损失量总剂量为100~120ml/kg，剩余量在8~16小时内输注，继续损失量按丢多少补多少，生理需要量按60~80ml/kg/d补充，优先选择2:3:1等渗液，纠正酸中毒，见尿补钾，补钾浓度不超过0.3%，速度不超过20mmol/h。成人重度脱水补液方案：首先快速输注平衡盐液或生理盐水1000~2000ml，1~2小时内输注完成，纠正休克，后续根据血压、心率、尿量、中心静脉压调整补液量和速度，纠正电解质和酸碱紊乱，特别注意补充氯化钾，避免低钾血症。（3）鼻饲补液：对于无法口服但没有静脉补液条件的患者，可经鼻饲管输注ORSIII，安全有效，符合WHO推荐。2.饮食管理：目前不推荐腹泻期间常规禁食，仅严重呕吐无法进食者可短暂禁食，禁食时间不超过12~24小时，脱水纠正后尽早恢复饮食。婴幼儿继续母乳喂养，配方奶喂养者可暂时更换为无乳糖配方奶粉，腹泻好转后1~2周转回原配方，儿童和成人从流质、半流质逐渐过渡到正常饮食，避免进食生冷、油腻、高纤维素食物，避免刺激性饮品。3.对症治疗：（1）肠黏膜保护剂：蒙脱石散可吸附肠道毒素和病原体，保护肠黏膜，不吸收入血，安全性高，可缩短腹泻病程，减少腹泻次数，推荐用于各年龄段急性感染性腹泻，剂量：成人每次3g，每日3次，餐前冲服；1岁以下儿童每次1g，每日2次；1~2岁儿童每次1g，每日3次；2岁以上儿童每次3g，每日2~3次。（2）益生菌：推荐急性感染性腹泻早期使用益生菌，可缩短腹泻病程平均12~24小时，降低腹泻持续超过1周的风险，推荐使用布拉氏酵母菌、双歧杆菌三联活菌、乳杆菌、枯草杆菌二联活菌等，其中布拉氏酵母菌可有效预防抗生素相关性腹泻，对于艰难梭菌感染也有辅助治疗作用。（3）锌补充：WHO推荐所有5岁以下急性感染性腹泻患儿均需补充锌，疗程10~14天，可促进肠黏膜修复，降低腹泻复发风险约30%。（4）止吐药：严重呕吐无法进食者可短期使用止吐药，推荐口服昂丹司琼，剂量：儿童0.15mg/kg，单次最大剂量不超过16mg；成人每次4~8mg，每日1~2次，需注意QT间期延长病史、心律失常患者禁用。（5）抗分泌药物：消旋卡多曲为脑啡肽酶抑制剂，可减少肠道水钠分泌，安全性好，推荐用于急性水样腹泻，剂量：1.5mg/kg/次，每日3次，疗程不超过7天。（6）止泻药：洛哌丁胺为肠蠕动抑制剂，禁用于炎性腹泻、黏液脓血便、发热患者，可减慢毒素排出，加重中毒，仅推荐成人非炎性严重水样腹泻短期使用，不推荐儿童、老年人、重症患者使用。腹痛严重者可短期使用山莨菪碱解痉止痛，青光眼、前列腺增生、心律失常老年患者慎用。4.病原治疗：大多数急性病毒性感染性腹泻为自限性，不需要使用抗病毒药物和抗菌药物，仅特殊人群、特殊病原需要针对性病原治疗。（1）抗菌药物使用指征：①明确细菌性感染，伴发热、脓血便、全身毒血症状；②重症腹泻合并败血症、感染性休克；③免疫功能低下、老年人、合并基础疾病的细菌性腹泻；④特殊病原感染：霍乱、伤寒、志贺菌感染、弯曲菌感染、溶组织内阿米巴、贾第鞭毛虫感染；⑤艰难梭菌感染。（2）常见病原的抗菌药物选择：①致泻性大肠埃希菌（旅行者腹泻）：成人首选左氧氟沙星0.5g口服，每日1次，疗程1~3天；儿童或对氟喹诺酮过敏者首选阿奇霉素10mg/kg口服，每日1次，疗程3天；②非伤寒沙门菌感染：轻症不需要使用抗菌药物，重症患者成人首选氟喹诺酮类，儿童首选三代头孢（头孢曲松），疗程5~7天，免疫抑制患者疗程延长至10~14天；伤寒沙门菌感染，疗程10~14天；③志贺菌感染：首选氟喹诺酮类（左氧氟沙星），成人0.5g每日1次，疗程3~5天，儿童首选阿奇霉素10mg/kg每日1次，疗程3天，根据药敏结果调整用药；④副溶血性弧菌感染：轻症不需要用药，重症首选左氧氟沙星，疗程3天；⑤霍乱弧菌感染：首选多西环素，成人200mg每日2次，疗程3天，儿童6mg/kg每日分2次口服；⑥空肠弯曲菌感染：首选阿奇霉素，成人500mg每日1次，疗程3天；⑦艰难梭菌感染：首先停用不必要的原有抗菌药物，轻症首选甲硝唑400mg口服每日3次，疗程10天；中重度首选万古霉素125mg口服每日4次，疗程10天；第一次复发仍推荐万古霉素，第二次及以上复发推荐粪菌移植（FMT）治疗，有效率可达90%以上；⑧寄生虫感染：溶组织内阿米巴痢疾首选甲硝唑750mg口服每日3次，疗程10天；蓝氏贾第鞭毛虫首选甲硝唑250mg每日3次，疗程5天，或替硝唑2g单次口服；隐孢子虫感染，免疫功能正常者为自限性，不需要特殊治疗，免疫低下者首选硝唑尼特500mg口服每日2次，疗程14天。（3）特殊注意事项：肠出血性大肠埃希菌O157:H7感染不推荐常规使用抗菌药物，抗菌药物可诱导细菌释放志贺毒素，增加溶血尿毒综合征的发生风险，仅合并败血症的重症患者才考虑使用敏感抗菌药物。18岁以下儿童原