感染性腹泻诊疗指南

感染性腹泻诊疗指南一、定义与病原学分类感染性腹泻是指由细菌、病毒、寄生虫、真菌等病原微生物感染引起的，以腹泻为主要临床表现的肠道感染性疾病，通常伴随腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，严重者可出现脱水、电解质紊乱、脓毒血症甚至死亡。根据病程可分为急性（病程≤2周）、迁延性（病程2周~2个月）、慢性（病程>2个月）三类；根据致病机制可分为分泌性腹泻、炎症性腹泻、侵袭性腹泻三类。常见病原学分类如下：1.细菌类：占感染性腹泻病原的30%~50%，常见包括沙门菌属、志贺菌属、大肠埃希菌（产毒性、致病性、侵袭性、出血性、黏附性5种亚型）、弯曲菌属、副溶血性弧菌、霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌、蜡样芽胞杆菌等。其中志贺菌属、出血性大肠埃希菌O157:H7、霍乱弧菌O1/O139群易导致重症病例。2.病毒类：占急性感染性腹泻的50%~70%，常见包括轮状病毒（A组为婴幼儿秋冬季腹泻首要病原）、诺如病毒（全年龄段暴发流行的首要病原，占聚集性疫情的90%以上）、札如病毒、腺病毒（40/41型）、星状病毒、肠道病毒等。病毒性腹泻多为自限性，但免疫低下人群可出现慢性感染。3.寄生虫类：占感染性腹泻的5%~15%，常见包括蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织内阿米巴、环孢子虫、人芽囊原虫等，多与不洁饮水、生食海产品/肉类、旅行史相关，免疫缺陷者（如HIV感染、长期使用免疫抑制剂）感染后易出现重症迁延性病程。4.真菌类：占比不足5%，以白色念珠菌最为常见，多见于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的人群，以及免疫缺陷、营养不良的婴幼儿。二、流行病学特征1.传染源：包括患者、隐性感染者、病原携带者，以及被病原污染的动物、食物、水源。其中诺如病毒隐性感染者排毒量可达患者的10%~30%，是聚集性疫情的重要传染源；沙门菌、弯曲菌可通过家禽、家畜传播，占食源性感染的60%以上。2.传播途径：以粪-口途径为核心传播方式，包括经污染的食物、水源传播，接触被污染的物品后经手-口传播，部分病毒（如诺如病毒）可通过呕吐物产生的气溶胶传播。食源性传播是暴发疫情的首要原因，占所有感染性腹泻暴发的70%以上，水源性传播占15%~20%。3.易感人群：人群普遍易感，其中5岁以下儿童、65岁以上老年人、免疫功能低下者、慢性病患者为重症高风险人群。5岁以下儿童年发病率可达2.5~3.0次/人，每年全球约有52.5万儿童因感染性腹泻死亡；65岁以上人群感染后病死率是普通人群的10~20倍。4.流行特征：全年均可发病，存在明显季节高峰。细菌性腹泻好发于夏秋季（5~10月），占夏秋季腹泻病例的60%以上；病毒性腹泻好发于冬春季（11月~次年3月），其中诺如病毒全年均可暴发，寒冷季节高发。部分病原存在地域差异：副溶血性弧菌感染多见于沿海地区，占沿海地区食源性细菌感染的40%以上；霍乱弧菌流行多发生于亚热带、热带地区的雨季。三、临床表现1.共同临床表现胃肠道症状：腹泻为核心表现，每日排便≥3次，粪便性状异常，可为稀便、水样便、黏液便、脓血便，伴随里急后重、腹痛、恶心、呕吐等症状。呕吐多见于病毒性腹泻及金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌食物中毒，呕吐物多为胃内容物，严重者可出现胆汁样呕吐。全身症状：发热多见，细菌感染者多为中高热（38.5℃以上），病毒感染者多为低中度发热（37.3~38.5℃）。重症患者可出现乏力、肌肉酸痛、食欲减退，甚至烦躁、嗜睡、昏迷等意识障碍。并发症表现：轻中度脱水表现为口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿量减少；重度脱水可出现四肢湿冷、血压下降、心率加快、意识模糊，甚至低血容量性休克。电解质紊乱以低钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒最为常见，表现为腹胀、肌无力、心律失常、呼吸深快等。此外，部分病原感染可出现肠外并发症：沙门菌可导致脓毒血症、骨髓炎、脑膜炎；出血性大肠埃希菌O157:H7感染后1~2周可引发溶血尿毒综合征（HUS），表现为溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤；志贺菌感染可出现中毒性脑病、反应性关节炎。2.不同病原的特征性表现霍乱弧菌感染：典型表现为无痛性剧烈腹泻，粪便为米泔水样，无粪质，每日排便量可达数千毫升，呕吐多为喷射性，脱水进展极快，数小时内即可出现重度脱水及循环衰竭，无发热或仅低热。志贺菌感染（细菌性痢疾）：以左下腹痛、黏液脓血便、里急后重为核心表现，伴随高热、畏寒，每日排便10~30次，每次量少，以脓血及黏液为主，重症者可出现中毒性休克、惊厥。诺如病毒感染：潜伏期短（12~48小时），暴发特征明显，呕吐症状突出，成人腹泻为主，儿童呕吐更多见，粪便为黄色稀水样，无脓血，病程1~3天，自限性。轮状病毒感染：好发于6个月~2岁婴幼儿，病初先有发热、呕吐，2~3天后出现腹泻，粪便为蛋花汤样，无腥臭味，每日5~10次，病程3~8天，易合并脱水及酸中毒。副溶血性弧菌感染：多有生食/食用未煮熟海产品史，腹痛剧烈，多为脐周阵发性绞痛，粪便为水样便或血水便，有腥臭味，病程2~4天。艰难梭菌感染：多有广谱抗生素使用史（用药后5~10天发病），粪便为黄绿色水样便，可伴随伪膜排出，重者出现高热、腹痛、中毒性巨结肠，迁延性病程多见。溶组织内阿米巴感染：起病缓慢，低热或无发热，粪便为暗红色果酱样便，有腥臭味，腹痛多位于右下腹，易转为慢性或并发阿米巴肝脓肿。蓝氏贾第鞭毛虫感染：多有旅行史、不洁饮水史，粪便为泡沫状水样便，有恶臭，无脓血，伴随腹胀、恶心、体重下降，病程可持续数周甚至数月。四、诊断标准（一）疑似诊断符合以下任意1项即可诊断：1.每日排便≥3次，粪便性状为稀便、水样便、黏液便、脓血便或血便，伴随腹痛、恶心、呕吐、发热、里急后重等胃肠道或全身症状。2.流行病学史明确：发病前7天内有不洁饮食/饮水史、与感染性腹泻患者密切接触史、疫区旅行史、抗生素使用史，出现腹泻症状（每日排便≥2次，粪便性状异常）。（二）临床诊断在疑似诊断基础上，结合血常规、粪便常规等辅助检查结果，排除非感染性腹泻即可诊断：1.血常规：细菌感染者白细胞总数、中性粒细胞比例升高，部分重症感染、革兰阴性菌感染者白细胞可正常或降低；病毒感染者白细胞总数正常或轻度升高，淋巴细胞比例升高，部分重症者淋巴细胞减少；寄生虫感染者嗜酸性粒细胞比例升高。2.粪便常规：分泌性腹泻（病毒、霍乱弧菌、产毒性大肠埃希菌感染）粪便白细胞<5个/高倍视野，无红细胞；炎症性/侵袭性腹泻（志贺菌、沙门菌、弯曲菌、溶组织内阿米巴感染）粪便白细胞≥15个/高倍视野，可见红细胞、巨噬细胞；出血性大肠埃希菌感染可见大量红细胞，白细胞较少；艰难梭菌感染可见白细胞、红细胞，部分可见伪膜成分。3.排除标准：排除溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病，肠易激综合征，食物过敏，药物相关性腹泻，肿瘤相关性腹泻，内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）导致的腹泻。（三）确诊诊断在临床诊断基础上，具备以下任意1项病原学阳性结果即可确诊：1.粪便/肛拭子标本细菌培养分离到目标致病菌（沙门菌、志贺菌、弧菌属、大肠埃希菌O157:H7等）。2.粪便标本病毒核酸检测阳性（轮状病毒、诺如病毒、腺病毒等），或病毒抗原检测阳性。3.粪便涂片显微镜检查发现寄生虫虫卵、滋养体（溶组织内阿米巴滋养体、蓝氏贾第鞭毛虫滋养体、隐孢子虫卵囊等），或寄生虫核酸检测阳性。4.粪便真菌涂片见大量假菌丝、孢子，或真菌培养阳性（排除定植）。5.双份血清（急性期及恢复期）特异性抗体滴度4倍及以上升高。五、重症病例识别符合以下任意1项即为重症病例，需立即收治入院：1.重度脱水：符合以下任意2项表现：意识烦躁/嗜睡/昏迷，皮肤弹性明显下降（捏起后恢复时间>2秒），眼窝深度凹陷，口唇干裂，无泪，四肢湿冷，血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，儿童收缩压<年龄×2+60mmHg），尿量显著减少（每小时尿量<0.5ml/kg体重，6小时内无尿）。2.电解质紊乱及酸碱失衡：重度低钾血症（血钾<2.5mmol/L）、重度低钠血症（血钠<120mmol/L）、重度代谢性酸中毒（pH<7.2，HCO₃⁻<10mmol/L）。3.器官功能损伤：急性肾损伤（血肌酐较基础值升高≥1.5倍，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上）、急性肝损伤（谷丙转氨酶≥3倍正常值上限）、心肌损伤（肌钙蛋白升高，伴随心律失常）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒血症、脓毒性休克。4.出现肠外并发症：溶血尿毒综合征、中毒性脑病、反应性关节炎、脓毒血症迁徙性病灶（骨髓炎、肝脓肿、脑膜炎等）。5.高风险人群合并严重基础疾病：65岁以上老年人合并心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾功能不全；5岁以下儿童合并营养不良、先天性心脏病、免疫缺陷；免疫功能低下人群（HIV感染、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、器官移植术后、恶性肿瘤放化疗期）出现感染性腹泻。6.特殊病原感染：霍乱弧菌O1/O139群感染、出血性大肠埃希菌O157:H7感染、鼠疫耶尔森菌感染。六、治疗方案感染性腹泻的治疗原则为：预防和纠正脱水及电解质紊乱、合理饮食、对症支持治疗、恰当抗感染治疗、防治并发症。（一）补液治疗补液是感染性腹泻的首要治疗措施，首选口服补液，重度脱水、无法口服者选择静脉补液。1.口服补液（ORT）适用人群：轻中度脱水患者，无频繁呕吐、无休克表现的患者均可使用。补液方案：推荐使用低渗口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），渗透压为245mOsm/L，配方为氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖13.5g，加温水1000ml溶解后服用。补液量：轻度脱水患者每日50~80ml/kg体重，中度脱水每日80~100ml/kg体重，4~6小时内补足累积损失量；后续根据腹泻量继续补充，每次稀便后补充100~200ml（<2岁儿童每次50~100ml，2~10岁儿童每次100~150ml，10岁以上按需服用），直至腹泻停止。注意事项：避免在ORSⅢ中添加糖、果汁等其他成分，避免高糖导致渗透压升高加重腹泻；少量多次服用，每次10~20ml，避免一次性大量服用引发呕吐；新生儿、严重肾功能不全、肠梗阻患者禁用口服补液。2.静脉补液适用人群：重度脱水患者、频繁呕吐无法口服者、严重电解质紊乱及酸中毒患者、意识障碍无法配合口服者。补液原则：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、纠酸补钙。补液方案：①重度脱水初始扩容：使用0.9%氯化钠溶液或2:1等张含钠液（2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠），成人快速静脉滴注500~1000ml，儿童按20ml/kg体重（最大量不超过300ml），30~60分钟内输注完毕，快速纠正循环衰竭。②累积损失量补充：扩容后根据脱水性质选择液体：等渗性脱水（血钠130~150mmol/L）选择1/2张含钠液（3份5%葡萄糖+2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠），低渗性脱水（血钠<130mmol/L）选择2/3张含钠液（4份0.9%氯化钠+3份5%葡萄糖+2份1.4%碳酸氢钠），高渗性脱水（血钠>150mmol/L）选择1/3张含钠液（6份5%葡萄糖+2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠）。成人补充累积损失量1000~2000ml，儿童按80~100ml/kg体重，于8~12小时内输注完毕。③继续损失量及生理需要量补充：按每日生理需要量1500~2000ml（儿童60~80ml/kg）+每日腹泻/呕吐丢失量，选择1/3~1/2张含钠液输注，维持水电解质平衡。电解质及酸中毒纠正：代谢性酸中毒：轻度酸中毒（pH≥7.2）经补液后可自行纠正，无需额外补碱；重度酸中毒（pH<7.2）可补充5%碳酸氢钠，按5ml/kg体重计算，稀释为1.4%等渗溶液后输注，输注后1~2小时复查血气分析，调整补碱量。低钾血症：见尿补钾，每日补钾量3~6mmol/kg体重，浓度不超过0.3%，静脉补钾时间不少于6~8小时，避免快速输注导致心律失常。低钙血症：补液过程中出现抽搐者，给予10%葡萄糖酸钙10~20ml（儿童1~2ml/kg），稀释后缓慢静脉推注，时间不少于10分钟。（二）饮食治疗感染性腹泻期间无需禁食，合理饮食可减少营养丢失、促进肠道黏膜修复、缩短病程。1.急性期饮食：选择清淡、易消化、少渣的流质或半流质食物，如米汤、小米粥、白米粥、烂面条、蒸苹果等，少食多餐，每日进食5~6次，避免油腻、辛辣、高糖、高纤维食物，避免牛奶、豆浆等易产气食物。呕吐剧烈者可暂时禁食4~6小时（不禁水），呕吐缓解后逐步恢复饮食。2.恢复期饮食：逐步过渡到正常饮食，从半流质过渡到软食，再到普通饮食，适当增加优质蛋白摄入（如鸡蛋羹、清蒸鱼、瘦肉末），补充维生素，避免生冷食物。婴幼儿继续母乳喂养，配方奶喂养者可适当稀释配方奶，或更换为无乳糖配方奶喂养1~2周，避免乳糖不耐受加重腹泻。3.特殊人群饮食：糖尿病患者需监测血糖，调整降糖药物剂量，避免高糖食物；慢性肾功能不全患者需控制蛋白质摄入，避免加重肾脏负担。（三）对症支持治疗1.止泻治疗：不推荐常规使用止泻剂，尤其是侵袭性细菌感染、脓血便患者，止泻剂会抑制肠道毒素排出，加重全身中毒症状。对于分泌性腹泻（如病毒性腹泻、霍乱）、水样便次数频繁（每日>10次）的患者，可适当使用止泻剂：蒙脱石散：成人每次3g，每日3次；1岁以下儿童每次1g，每日3次；1~2岁每次1.5g，每日3次；2岁以上每次3g，每日3次，空腹服用，与其他药物间隔1~2小时。蒙脱石散可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，安全性高，无明显不良反应。洛哌丁胺：仅用于成人非侵袭性水样腹泻，每次2mg，每次稀便后加服1mg，每日最大剂量不超过8mg，避免用于儿童、脓血便、发热、抗生素相关性腹泻患者。2.止吐治疗：呕吐剧烈者可使用止吐药物：多潘立酮：成人每次10mg，每日3次，餐前30分钟服用；儿童每次0.3mg/kg，每日3次。昂丹司琼：严重呕吐者可单次静脉推注4~8mg（儿童0.1~0.2mg/kg），止吐效果明确，可提高口服补液的依从性，避免静脉补液。3.微生态制剂：推荐常规使用，可调节肠道菌群平衡，缩短腹泻病程，减少抗菌药物相关性腹泻的发生：常用制剂：双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌、布拉氏酵母菌、酪酸梭菌活菌等，疗程5~7天。布拉氏酵母菌为真菌制剂，可与抗生素同时使用，其他细菌制剂需与抗生素间隔2~3小时服用。4.退热治疗：体温≥38.5℃，或伴随明显全身不适者，可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，避免使用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征。5.黏膜保护剂：除蒙脱石散外，对于迁延性、慢性腹泻患者，可补充锌剂：6个月以下儿童每日补充锌元素10mg，6个月以上儿童每日20mg，疗程10~14天，可缩短病程，降低复发风险。成人也可适当补充锌元素、维生素A、维生素C，促进肠道黏膜修复。（四）抗感染治疗感染性腹泻多数为病毒感染，无需使用抗感染药物；细菌感染中轻症自限性病例也无需使用抗菌药物，仅在明确细菌、寄生虫、真菌感染，或存在重症高风险因素时使用。1.抗病毒治疗：目前无针对肠道病毒的特异性抗病毒药物，病毒性腹泻无需抗病毒治疗，以对症支持为主。2.抗菌药物使用指征：符合以下任意1项可使用抗菌药物：明确为侵袭性细菌感染：粪便常规见大量白细胞、红细胞，伴黏液脓血便、高热、里急后重，或病原学检查证实为志贺菌、沙门菌、弯曲菌、霍乱弧菌等致病菌感染。重症病例、存在重症高风险因素的轻症细菌感染病例。特殊人群感染：65岁以上老年人、免疫功能低下者、合并严重基础疾病者的细菌性腹泻。旅行者腹泻、迁延性细菌性腹泻。3.常用抗菌药物及方案：非伤寒沙门菌感染：轻症无需用药，重症或免疫低下者首选左氧氟沙星（成人每次0.5g，每日1次，口服或静脉滴注），或头孢曲松（成人每次2g，每日1次，儿童100mg/kg/d），疗程3~7天，脓毒血症者疗程10~14天。志贺菌感染：首选左氧氟沙星（成人0.5g每日1次）、环丙沙星（成人0.5g每日2次），或头孢克肟（儿童1.5~3mg/kg/次，每日2次），疗程3~5天，中毒性菌痢疗程7~10天。霍乱弧菌感染：首选多西环素（成人每次0.1g，每日2次，儿童2mg/kg/d），或左氧氟沙星，疗程3天，同时需严格隔离，及时上报传染病疫情。副溶血性弧菌感染：轻症无需用药，重症者首选左氧氟沙星、头孢曲松，疗程2~3天。艰难梭菌感染：轻症首先停用可疑广谱抗生素，口服甲硝唑（每次0.4g，每日3次），疗程10~14天；重症或甲硝唑无效者口服万古霉素（每次0.125~0.5g，每日4次），疗程14~21天，严重者可联合粪菌移植治疗。出血性大肠埃希菌O157:H7感染：不推荐使用抗菌药物，抗菌药物会增加溶血尿毒综合征的发生风险，以对症支持治疗为主。4.抗寄生虫治疗：溶组织内阿米巴感染：首选甲硝唑，成人每次0.4~0.8g，每日3次，疗程10天，之后服用二氯尼特（每次0.5g，每日3次），疗程7天，清除包囊。蓝氏贾第鞭毛虫感染：首选甲硝唑，成人每次0.4g，每日3次，疗程7天，儿童15mg/kg/d，分3次服用。隐孢子虫感染：免疫功能正常者无需特殊治疗，对症支持即可；免疫低下者服用硝唑尼特，成人每次0.5g，每日2次，疗程14~28天。5.抗真菌治疗：念珠菌性肠炎首选氟康唑，成人每次0.2g，每日1次，首剂加倍，疗程7~14天，免疫低下者适当延长疗程。（五）并发症治疗1.溶血尿毒综合征：立即停用抗菌药物，避免使用肾毒性药物，