宫颈癌筛查及宫颈病变诊疗指南2024

宫颈癌筛查及宫颈病变诊疗指南2024一、宫颈癌流行病学与筛查核心意义宫颈癌是全球女性第四大常见恶性肿瘤，2023年ICO全球HPV和相关疾病报告显示，全球每年新发宫颈癌病例约60.4万，死亡病例约34.2万，其中90%以上的病例发生在中低收入国家。在我国，2022年国家癌症中心数据显示，宫颈癌年新发病例约11.4万，年死亡病例约5.3万，15~44岁女性恶性肿瘤发病率中宫颈癌位列第三，是该年龄段女性癌症死亡的第六大原因。几乎所有宫颈癌（99.7%）的发生都与高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）的持续感染相关，从HR-HPV持续感染进展为宫颈癌通常需要5~15年的时间，这一漫长的癌前病变阶段为筛查和早期干预提供了充足的时间窗口。规范的宫颈癌筛查能够发现85%以上的高级别宫颈上皮内病变，早期干预后宫颈浸润癌的发生率可降低90%以上，患者5年生存率可接近100%，而晚期宫颈癌患者5年生存率不足30%。因此，普及规范的宫颈癌筛查和宫颈病变诊疗，是实现世界卫生组织（WHO）提出的“2030年消除宫颈癌”目标的核心措施。二、宫颈癌筛查规范2.1筛查人群及起始/终止年龄普通人群：推荐起始筛查年龄为25岁，25岁以下女性不推荐常规筛查，该年龄段HPV感染多为一过性，筛查阳性率低且过度干预可能影响宫颈机能。65岁以上女性若过去10年内连续3次细胞学筛查阴性，或连续2次HR-HPV联合细胞学筛查阴性，且无高级别宫颈上皮内瘤变（CIN2+）病史，可终止筛查；既往有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性，应在病变消退或治疗后继续筛查至少20年。高危人群：包括免疫功能低下者（如HIV感染者、实体器官移植术后、长期使用免疫抑制剂者）、有宫内己烯雌酚暴露史者、既往CIN2+及宫颈癌治疗后随访者，筛查起始年龄可提前至21岁，筛查间隔应缩短至每年1次，HIV感染者需每6个月筛查1次。已接种HPV疫苗人群：与未接种人群遵循相同的筛查方案，不因疫苗接种降低筛查频率或提前终止筛查。2.2筛查方法及效能评价细胞学筛查：包括传统巴氏涂片和液基薄层细胞学检测（TCT/LCT），液基细胞学的标本满意度和病变检出率显著高于传统涂片，对CIN2+的检出灵敏度约为55%~80%，特异度约为90%~95%，报告采用TBS分类系统，涵盖非典型鳞状细胞（ASC-US、ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌、非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌等类别。HR-HPV检测：目前获批的检测方法包括HPV核酸检测、HPVE6/E7mRNA检测，仅对14种高危型别（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）的检测结果具有临床参考价值，其中HPV16/18型的致癌风险占所有HR-HPV感染的70%以上。HR-HPV检测对CIN2+的检出灵敏度约为90%~97%，特异度约为80%~85%，单独检测阴性者3年发生CIN2+的风险低于0.1%。联合筛查：即细胞学+HR-HPV联合检测，对CIN2+的检出灵敏度可达98%以上，特异度约为90%，阴性者5年发生CIN2+的风险低于0.05%，是目前筛查效能最高的方案。其他筛查方法：HPV基因分型检测仅用于初筛HPV阳性后的风险分层，不推荐作为常规初筛方法；醋酸染色肉眼观察（VIA）仅适用于医疗资源不足地区的初步筛查，检出效能低于细胞学和HPV检测，阳性者需直接转诊阴道镜。2.3筛查方案选择与间隔25~29岁女性：推荐单独细胞学筛查，每3年1次；不推荐该年龄段单独HPV筛查，避免一过性感染导致的假阳性结果。30~64岁女性：优先推荐联合筛查，每5年1次；也可选择单独HR-HPV筛查，每3~5年1次；或单独细胞学筛查，每3年1次。特殊情况：医疗资源不足地区可采用“HPV初筛分流”策略，即先进行HR-HPV检测，阳性者行细胞学分流，阴性者3~5年复查；65岁以上未完成规范筛查的女性，建议补做1次联合筛查，结果阴性即可终止筛查。2.4筛查异常结果的分流管理HR-HPV阳性、细胞学阴性：若为HPV16/18型阳性，直接转诊阴道镜；若为其他12种HR-HPV阳性，可12个月后复查联合筛查，或行p16/Ki-67双染分流，双染阳性者转诊阴道镜，双染阴性者12个月复查。细胞学ASC-US、HR-HPV阴性：12个月后复查联合筛查，无需立即阴道镜检查。细胞学ASC-US、HR-HPV阳性：转诊阴道镜检查。细胞学LSIL及以上（包括LSIL、HSIL、AGC、鳞状细胞癌、腺癌等）：无论HPV检测结果如何，均直接转诊阴道镜检查；其中HSIL者可直接行诊断性切除，无需等待阴道镜活检结果。细胞学AGC：需同时行阴道镜检查+宫颈管搔刮术（ECC），35岁以上或异常子宫出血者需同时行子宫内膜活检，明确是否存在腺上皮病变。三、阴道镜检查规范3.1阴道镜检查指征1.筛查结果异常：符合上述筛查异常分流指征者；2.临床可疑症状：不明原因的接触性阴道出血、异常阴道排液、宫颈外观可见溃疡/肿物/粗糙不平/可疑癌灶者；3.既往CIN2+治疗后随访：治疗后6~12个月需行阴道镜评估。3.2检查前准备检查时间：最佳时间为月经干净后3~7天，若临床高度怀疑病变，可在非月经期任何时间检查；禁忌：检查前24小时内禁止性生活、阴道冲洗上药、妇科检查及宫颈操作，急性生殖道炎症期需先治疗炎症后再检查。3.3操作流程及评估要点1.初步观察：暴露宫颈后擦除表面黏液，先在白光下观察宫颈大小、形态、有无赘生物、溃疡、接触性出血等；2.醋酸试验：用5%醋酸棉球湿敷宫颈表面1分钟，观察醋酸白上皮的出现时间、厚度、边界、表面构型、持续时间，高级别病变通常表现为厚的、边界清晰的、出现快、消退慢的醋酸白上皮，可伴随点状血管、镶嵌、异型血管等征象；3.碘试验：用复方碘溶液涂布宫颈，正常鳞状上皮含糖原，碘染色后呈棕褐色，病变上皮不含糖原，碘染色后呈芥末黄或不着色；4.定位活检：在醋酸白上皮、碘不着色区、异常血管区等可疑病变部位多点活检，每个活检标本需单独标注部位送病理；病变不明显者在宫颈3、6、9、12点常规活检；5.宫颈管搔刮术（ECC）：指征包括细胞学AGC、细胞学提示病变累及宫颈管、阴道镜检查不满意（宫颈转化区不可见）、可疑宫颈管内病变者，搔刮组织单独送病理。3.4阴道镜报告规范报告需包含以下内容：阴道镜检查指征、宫颈转化区类型（1型：转化区完全位于宫颈外口以外，全部可见；2型：转化区部分伸入宫颈管，仍可完全可见；3型：转化区部分或全部位于宫颈管内，不可见）、醋酸试验和碘试验结果、阴道镜印象（正常/低级别病变可疑/高级别病变可疑/癌可疑）、是否行活检及ECC、活检部位。四、宫颈病变的病理诊断与分类采用2014年WHO女性生殖系统肿瘤分类和2020年下生殖道HPV相关病变术语（LAST标准），宫颈病变分为以下类别：低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：对应CIN1，为HPV一过性感染导致的病变，60%~70%可在1~2年内自然消退，进展为宫颈癌的风险低于1%；病理表现为上皮下1/3层细胞异型性，核分裂象少，p16染色为阴性或灶性阳性，Ki-67增殖指数低。高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：对应CIN2和CIN3，为HR-HPV持续感染导致的癌前病变，若不干预，CIN2进展为宫颈癌的风险为5%~10%，CIN3进展为宫颈癌的风险为10%~30%；病理表现为上皮下1/2~全层细胞异型性，核分裂象多见，p16染色为弥漫性连续阳性，Ki-67增殖指数高。原位腺癌（AIS）：为宫颈腺癌的癌前病变，多与HPV18型感染相关，病变常位于宫颈管内，肉眼无明显异常，若不干预，进展为宫颈腺癌的风险约为30%~50%。宫颈浸润癌：包括鳞状细胞癌（占70%~80%）、腺癌（占15%~20%）、腺鳞癌及其他少见类型，根据间质浸润深度分为ⅠA1期（浸润深度≤3mm）、ⅠA2期（3mm<浸润深度≤5mm）、ⅠB期及以上，不同分期治疗方案和预后差异显著。五、宫颈病变的规范化治疗5.1LSIL（CIN1）的治疗随访观察：为首选方案，适用于阴道镜检查满意、排除HSIL的患者，每6~12个月复查联合筛查，连续2次阴性可回归常规筛查；随访期间若病变进展为HSIL或持续LSIL超过2年，再行干预。治疗指征：LSIL持续2年以上、患者意愿强烈、随访依从性差、阴道镜检查不满意不能排除HSIL者，可行消融治疗（冷冻、激光、电凝等）或诊断性切除术（LEEP、冷刀锥切）；需注意，无随访条件的医疗资源不足地区，阴道镜确诊LSIL后也可直接行消融治疗，避免漏诊高级别病变。妊娠期LSIL：禁止任何治疗，每3个月行阴道镜检查，排除浸润癌即可，产后6~12周再重新评估处理。5.2HSIL（CIN2/CIN3）的治疗治疗原则：所有HSIL患者均需干预，避免进展为浸润癌，治疗方式分为消融治疗和切除性治疗两类，需根据患者年龄、生育需求、病变范围、转化区类型、随访条件综合选择。消融治疗：适用于阴道镜检查满意、转化区1型、病变范围小于宫颈面积2/3、排除宫颈管病变、无腺上皮病变可疑者，治疗深度需达5~7mm，确保破坏全部转化区和病变组织，治愈率可达90%~95%，优势是创伤小、对宫颈机能影响小，适合有生育需求的年轻患者。切除性治疗：包括宫颈环形电切术（LEEP）、冷刀锥切术（CKC），为首选治疗方案，尤其适用于阴道镜检查不满意、转化区2/3型、可疑宫颈管病变、可疑腺上皮病变、无法排除浸润癌者。LEEP手术时间短、出血少、可门诊操作，锥切深度需达10~15mm，宫颈管深度达15~20mm；CKC适用于病变范围大、可疑浸润癌、LEEP切除不净者，需住院麻醉下操作，切除标本需标注切缘位置送病理。特殊人群治疗：年轻有生育需求的CIN2患者，若阴道镜检查满意，可在严密随访下每6个月复查一次，最长观察24个月，若病变持续或进展再行治疗；妊娠期HSIL患者，排除浸润癌后可随访至产后6~12周再处理，若可疑浸润癌需行诊断性锥切，深度不超过10mm，避免流产或早产。5.3原位腺癌（AIS）的治疗无生育需求者：推荐全子宫切除术，术后无需常规随访HPV，若切缘阳性需行再次锥切或扩大手术范围。有生育需求者：可行冷刀锥切术，确保锥切标本宫颈管切缘阴性，术后每6个月复查联合筛查+ECC，连续3次阴性可备孕，完成生育后仍建议行全子宫切除术。禁忌行消融治疗，AIS病变常为多灶性、跳跃性分布，消融无法彻底清除病变，残留病变进展为腺癌的风险极高。5.4宫颈浸润癌的治疗原则ⅠA1期：无生育需求者行全子宫切除术；有生育需求者若淋巴脉管间隙无浸润，可行冷刀锥切术，切缘阴性可随访，完成生育后补充子宫切除；若淋巴脉管间隙浸润，需行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。ⅠA2~ⅡA期：无生育需求者行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结取样；有生育需求、病灶小于2cm的ⅠA2~ⅠB1期患者，可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术，保留生育功能。ⅡB期及以上：首选同步放化疗，即盆腔外照射+腔内近距离放疗+同步顺铂化疗，5年生存率可达60%~70%，不推荐首选手术治疗。所有浸润癌患者术后需根据病理结果（切缘状态、淋巴结转移、淋巴脉管间隙浸润、病灶大小、浸润深度等）判断是否需要补充放化疗，降低复发风险。六、治疗后随访规范6.1癌前病变（LSIL/HSIL/AIS）治疗后随访随访时间：治疗后6~12个月首次复查联合筛查（细胞学+HR-HPV），若结果阴性，12个月后再次复查，连续2次阴性可回归常规筛查（每3~5年一次，持续20年）；若联合筛查阳性，转诊阴道镜检查+ECC。切缘阳性患者：HSIL治疗后切缘阳性者，首选术后4~6个月行阴道镜检查+ECC，若仍存在HSIL，需再次行锥切术；无法再次锥切或无生育需求者可行全子宫切除术。AIS锥切术后患者：无论切缘是否阴性，均需每6个月复查联合筛查+ECC，持续至少3年，之后每年复查一次，持续5年，无生育需求者推荐完成生育后切除子宫。6.2宫颈浸润癌治疗后随访术后2年内：每3~6个月复查一次，内容包括妇科检查、阴道残端细胞学、HR-HPV检测、盆腔超声、鳞状细胞癌抗原（SCC）等肿瘤标志物；术后3~5年：每6~12个月复查一次；术后5年以上：每年复查一次；随访期间出现异常阴道出血、腹痛、腰痛、下肢水肿等症状需立即就诊，必要时行盆腔MRI、CT、PET-CT等检查排除复发转移。七、筛查与诊疗的质量控制要点7.1筛查质量控制采样人员需经过规范培训，细胞学采样需刷取宫颈外口和宫颈管细胞，标本瓶需标注患者姓名、采样时间，标本满意度需≥90%，不满意标本需重新采样；HR-HPV检测试剂需为国家药品监督管理局获批的产品，每年开展室间质评，合格率需达100%，避免假阴性或假阳性结果；细胞学阅片医师需具备相应资质，每年阅片量不少于5000例，异常结果复核率需达100%，LSIL及以上病变的检出率需≥5%，ASC-US/HSIL比值需控制在2:1~3:1之间。7.2阴道镜与治疗质量控制阴道镜医师需经过至少6个月的规范培训，独立操作前需完成至少300例阴道镜检查，CIN2+的检出符合率需≥85%；切除性治疗需确保标本完整，切缘定位准确，HSIL治疗后切缘阴性率需≥90%，治疗后12个月HR