股骨粗隆间骨折诊疗指南2024

股骨粗隆间骨折诊疗指南2024股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上的髋部囊外骨折，是老年骨质疏松性骨折最常见的类型之一。2023年中国慢性病与营养监测报告显示，我国65岁以上人群髋部骨折年发病率约为127/10万，其中股骨粗隆间骨折占髋部骨折的45%~50%，发病率高于股骨颈骨折；90%以上的股骨粗隆间骨折发生于65岁以上老年人，女性发病率为男性的2~3倍，与绝经后骨质疏松患病率升高直接相关。年轻人股骨粗隆间骨折占比不足5%，多由高能量损伤如车祸、高处坠落导致。危险因素方面，原发性骨质疏松是首要危险因素，约90%的老年患者骨折发生时骨密度T值≤-2.5；低能量跌倒为最主要损伤机制，占所有损伤的90%以上，少部分由交通伤、高处坠落伤等高能损伤导致。一、骨折分型目前临床常用分型为Evans-Jensen分型和AO/OTA分型，对治疗方案选择和预后判断具有明确指导意义。1.Evans-Jensen分型基于骨折线走行和骨折稳定性分为：①I型：两块骨折，骨折无移位，稳定型；②II型：两块骨折，骨折有移位，仍为稳定型；③III型：三块骨折，合并大粗隆分离移位，不稳定型；④IV型：三块骨折，合并小粗隆分离移位，不稳定型；⑤V型：四块骨折，大小粗隆均分离移位，不稳定型。此外，骨折线沿逆粗隆方向走行（从大粗隆向内下方延伸至小粗隆远端）的逆粗隆间骨折单独归为不稳定型，占所有股骨粗隆间骨折的10%~15%，骨不连和内固定失败风险显著升高。2.AO/OTA分型分为3个主型：①A1型：简单顺行粗隆间骨折，进一步分为A1.1（骨折沿粗隆间线走行）、A1.2（骨折经大粗隆）、A1.3（骨折经小粗隆下方），均为稳定型；②A2型：粉碎性顺行粗隆间骨折，进一步分为A2.1（单块中间碎骨块）、A2.2（多块中间碎骨块）、A2.3（骨折向远端延伸超过1cm），除A2.1外均为不稳定型；③A3型：逆粗隆间骨折，进一步分为A3.1（简单斜形逆粗隆骨折）、A3.2（简单横形逆粗隆骨折）、A3.3（粉碎性逆粗隆骨折），全部为不稳定型。临床推荐根据骨折稳定性分类：稳定型骨折包括Evans-JensenI、II型，AOA1、A2.1型；其余均为不稳定型骨折。二、诊断1.临床表现多数患者有明确外伤史，伤后即刻出现髋部疼痛，患肢不能站立行走，部分不全骨折或无移位骨折患者伤后仍可勉强行走，易漏诊。典型体征包括：患肢外旋（可达90°）、短缩畸形，髋部肿胀伴皮下瘀斑，大粗隆叩痛、患侧下肢轴向叩击痛阳性，髋关节活动受限。2.影像学检查①X线检查：为首选检查，常规拍摄骨盆正位片+患侧髋关节侧位片，可明确骨折存在、分型和移位情况，诊断准确率约85%；②CT及三维重建：推荐所有拟手术治疗的患者常规行CT三维重建，可清晰显示骨折块移位方向、后内侧壁完整性、小粗隆骨折块移位情况，对后内侧壁粉碎骨折的检出率较X线提高32%，有助于准确分型和术前手术方案设计；③MRI检查：适用于X线阴性但临床高度怀疑隐匿性骨折、怀疑病理性骨折或合并股骨头坏死、髋臼损伤的患者，对隐匿性股骨粗隆间骨折的检出率接近100%；④骨密度检测：所有老年患者推荐术后行双能X线骨密度检测，明确骨质疏松诊断，指导后续抗骨质疏松治疗。3.实验室检查术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖检查，排查贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等老年患者常见合并症；对怀疑病理性骨折的患者，需加做肿瘤标志物筛查、全身骨扫描检查，病理性股骨粗隆间骨折占所有病例的1%~3%，多为骨转移瘤导致，需尽早明确诊断。三、治疗1.治疗原则目前国内外共识推荐，对于绝大多数股骨粗隆间骨折患者，若无绝对手术禁忌，均应首选早期手术治疗。保守治疗因需长期卧床，围术期并发症发生率和死亡率显著升高：研究显示，保守治疗患者1年内死亡率达20%~30%，而规范手术治疗患者1年内死亡率为10%~15%，差异有统计学意义。手术时机推荐在受伤后24~48小时内完成，即“髋部骨折黄金48小时”，多项大样本队列研究证实，伤后48小时后手术患者1年内死亡率较48小时内手术者升高2.1倍，因此推荐在快速优化内科情况的前提下尽早手术，最长延迟不超过72小时；对于合并严重内科疾病的患者，也应在生命体征稳定后48小时内手术，避免不必要的延迟。2.保守治疗仅适用于绝对手术禁忌证患者，包括严重心脑肺功能不全无法耐受麻醉手术、临终状态、完全无症状的无移位不全骨折。保守治疗方法：采用患肢皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，维持患肢中立外展位，牵引重量为体重的1/7~1/10，牵引时间8~12周，期间定期复查X线调整牵引重量，尽早开始肌肉收缩训练。保守治疗并发症发生率高，需积极预防褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等卧床并发症，仅作为备选方案。3.手术治疗（1）髓外固定目前临床常用动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁定钢板（PFLP）。①动力髋螺钉（DHS）：适应症为稳定型顺行股骨粗隆间骨折（Evans-JensenI、II型，AOA1、A2.1型）。DHS具有操作简单、价格低廉的优势，对稳定型骨折的骨折愈合率可达95%以上；但DHS为髓外偏心固定，生物力学稳定性差，对于不稳定骨折、逆粗隆间骨折，头钉切割发生率可达10%~15%，内固定失败率显著升高，因此不推荐用于不稳定型骨折。②股骨近端锁定钢板（PFLP）：适用于年轻患者的稳定型骨折、合并股骨近端畸形需要截骨矫形的患者，不推荐用于老年骨质疏松性不稳定骨折。（2）髓内固定是目前不稳定型股骨粗隆间骨折的首选治疗方式，具有中心固定、力臂短、生物力学稳定性好、出血少、对骨折血供干扰小的优势。目前常用的髓内固定系统包括股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和INTERTAN联合交锁髓内钉。①PFNA：适应症为所有类型的股骨粗隆间骨折，尤其适用于老年骨质疏松性不稳定骨折、逆粗隆间骨折。PFNA采用螺旋刀片设计，可挤压周围松质骨提高锚合力，同时具有良好的防旋作用，文献报道PFNA治疗不稳定粗隆间骨折的骨折愈合率为92%~96%，内固定失败率低于5%。操作要点：进针点选择大粗隆顶点前1/3处，正位片位于髓腔中线，侧位片位于髓腔中心，避免进针点偏移导致的骨折复位丢失或内翻畸形；螺旋刀片尖端应位于股骨头中下1/3处，距离股骨头软骨下骨5~10mm，该位置的头钉切割发生率仅为1.2%，若尖端距离软骨下骨超过10mm，切割风险升高3倍。②INTERTAN髓内钉：采用头尾端联合交锁设计，抗旋转、抗剪切稳定性优于PFNA，可对骨折端进行有效加压，促进骨折愈合，适用于不稳定型骨折、年轻活动量较大的患者。文献报道INTERTAN治疗不稳定粗隆间骨折的头钉切出率约为2.1%，略低于PFNA的3.5%，但价格较高，操作复杂度略高。总结：所有不稳定型股骨粗隆间骨折、逆粗隆间骨折首选髓内固定，可根据患者情况和医疗条件选择PFNA或INTERTAN。（3）人工关节置换术适应症包括：①严重骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折，骨密度T值<-3.0，内固定失败风险高；②陈旧性股骨粗隆间骨折合并骨不连、畸形愈合；③合并股骨头缺血性坏死、原发性髋关节骨关节炎；④高龄身体条件差，期望早期下地活动、提高术后生活质量的患者。假体选择：对于年龄大于75岁、预期寿命小于10年、活动量较低的患者，首选生物型半髋关节置换；对于年龄小于75岁、预期寿命大于10年、合并髋臼病变的患者，选择全髋关节置换。研究显示，符合指征的患者采用关节置换治疗，术后3天内下地负重比例超过90%，术后6个月髋关节优良率可达88%，优于内固定治疗；但关节置换术创伤较大，脱位、感染、假体松动等远期并发症风险高于内固定，因此不推荐作为所有粗隆间骨折的常规治疗，需严格掌握适应症。（4）外固定支架固定适应症为严重多发伤合并血流动力学不稳定、无法耐受大手术的患者，作为临时过渡固定，二期再行内固定治疗；也适用于开放性粗隆间骨折合并伤口污染的患者。外固定支架可在局麻下完成，手术时间短、出血少，对患者全身干扰小；缺点是针道感染率高（约10%~20%）、护理不便、膝关节僵硬发生率高，骨不连发生率约8%~10%，仅作为急救过渡治疗方案。4.特殊类型骨折的处理①逆粗隆间骨折：所有逆粗隆间骨折均为不稳定型，首选髓内固定，禁止使用DHS等髓外固定，文献报道DHS治疗逆粗隆间骨折的失败率高达24%，而髓内固定失败率仅为3.2%；②后内侧壁粉碎骨折伴缺损：若缺损范围<2cm，无需特殊处理，髓内固定即可维持稳定；若缺损范围>2cm，或存在明显骨缺损，需行自体骨或异体骨植骨，必要时加用阻挡钉提高稳定性；③年轻患者粗隆间骨折：多为高能量损伤，需达到解剖复位，尽量保护骨折端血供，选择稳定性更好的内固定，术后早期康复，避免远期关节功能障碍；④病理性粗隆间骨折：先通过活检明确病理诊断，根据原发肿瘤性质、预期生存期选择治疗方案：预期生存期超过6个月的患者，可行肿瘤切除+假体置换或内固定治疗，预期生存期不足6个月的患者行姑息性固定镇痛治疗。四、围术期管理与快速康复1.术前管理①风险评估：采用ASA分级评估手术风险，ASAI~III级可早期手术，ASAIV级需快速优化内科情况后尽早手术；②内科疾病优化：高血压患者收缩压控制在140~160mmHg即可，无需降至正常范围，避免低血压增加心脑血管事件风险；糖尿病患者空腹血糖控制在7.8~10mmol/L，避免低血糖发生；③血栓预防：入院后即开始血栓风险评估，中高危患者无出血禁忌的，尽早启动药物预防，术前12小时停用低分子肝素；④饮食管理：按照ERAS原则，清饮料术前2小时禁止摄入，固体食物术前6小时禁止摄入，不推荐常规长时间禁食禁饮；⑤术前镇痛：常规给予非甾体类抗炎药超前镇痛，减轻术前疼痛。2.术中管理①麻醉选择：首选腰硬联合椎管内麻醉，研究显示椎管内麻醉较全麻术后30天死亡率降低18%，深静脉血栓发生率降低25%；存在椎管内禁忌证（凝血功能障碍、脊柱畸形、穿刺部位感染）的患者选择全身麻醉；②体温管理：术中常规保温，维持核心体温在36℃以上，低体温可增加术中出血、术后感染和心脑血管事件风险；③输血管理：血红蛋白<70g/L时输注红细胞，血红蛋白>100g/L无需输血，70~100g/L根据患者心功能耐受情况决定，合并严重冠心病的患者可放宽至80~90g/L；④抗生素预防：术前30~60分钟静脉输注一代头孢菌素，术后24小时内停药，不推荐长时间使用抗生素预防感染。3.术后管理①疼痛管理：采用多模式镇痛，联合非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、切口区域阻滞镇痛，减少阿片类药物用量，降低恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率；②血栓预防：所有患者术后规范抗凝，预防时间至少10~14天，高血栓风险患者延长至术后35天；可选择低分子肝素或新型口服抗凝药（利伐沙班），联合间歇充气加压装置物理预防，早期下床活动；③抗骨质疏松治疗：所有合并骨质疏松的老年患者，术后尽早启动规范抗骨质疏松治疗：基础治疗为元素钙1000~1200mg/天+维生素D800~1000IU/天；抗骨吸收治疗首选双膦酸盐，唑来膦酸5mg静脉滴注每年一次，或阿仑膦酸钠70mg口服每周一次，可降低再骨折风险40%~50%，降低全因死亡率20%左右；不能耐受双膦酸盐的患者选择地舒单抗60mg皮下注射每6个月一次；对于严重骨质疏松患者可使用特立帕肽促进骨形成，疗程不超过2年。五、康复训练分阶段个体化康复训练可显著提高术后功能恢复率，降低并发症发生率：1.术后1~7天（第一阶段）：术后第1天开始进行股四头肌等长收缩训练、踝关节主动屈伸训练、臀肌收缩训练，每次15~20分钟，每日3次；术后第2天可摇床半坐位，避免长期平卧导致的坠积性肺炎。2.术后1~6周（第二阶段）：稳定型内固定患者，术后1周开始部分负重，负重从体重的10%~15%逐渐增加；不稳定型内固定患者，术后4周开始部分负重；人工关节置换患者，术后3~7天即可下地部分负重，1周后过渡至完全负重。3.术后6~12周（第三阶段）：X线复查显示骨折有明显骨痂生长后，逐渐增加负重至完全负重，进行髋关节活动度训练、平衡训练、步态训练，改善行走功能。4.术后3个月以后（第四阶段）：恢复日常活动，进行下肢肌肉力量训练，如靠墙静蹲、直腿抬高，增强肌肉力量，改善平衡功能，降低再次跌倒风险。康复注意事项：术后3个月内避免深蹲、盘腿、患侧卧位，关节置换患者避免髋关节内收内旋，降低脱位风险；内固定患者避免过早完全负重，防止内固定失败。六、并发症防治1.早期并发症①深静脉血栓与肺栓塞：是围术期主要死亡原因，未预防患者DVT发生率为40%~50%，PE发生率为1%~5%；预防是关键，一旦确诊DVT，立即给予低分子肝素抗凝，肺动脉栓塞伴血流动力学不稳定者可行溶栓或介入取栓治疗，高风险患者可放置下腔静脉滤器；②术后谵妄：老年患者术后发生率约15%~30%，危险因素包括术前认知功能障碍、低氧血症、电解质紊乱、疼痛，处理以去除诱因为主，给予对症镇静，早期下床活动，多数患者1周内恢复；③术后感染：浅表感染发生率约1%~3%，给予换药和抗生素治疗多可愈合；深部感染发生率约0.5%~2%，需彻底清创，引流，必要时取出内固定，控制感染后二期翻修。2.晚期并发症①内固定失败：最常见为头钉切割，发生率约3%~8%，主要原因是骨质疏松、复位不良、头钉位置不佳、过早负重，处理方案为翻修，更换髓内固定或行人工关节置换；②骨不连：发生率约1%~5%，不稳定骨折发生率更高，主要原因包括感染、复位不良、内固定不稳定，处理为植骨+翻修固定，或直接行人工关节置换；③髋内翻畸形愈合：发生率约4%~10%，轻度畸形无明显症状者无需处理，重度畸形影响功能者可行截骨矫形或关节置换；④股骨头坏死：发生率不足2%，因股骨粗隆间骨折为囊