冠心病合并慢性肾脏病诊疗指南（2025版）

冠心病合并慢性肾脏病诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病负担冠心病（CHD）合并慢性肾脏病（CKD）是目前我国心血管与肾脏领域最高发的共病状态，我国成人CKD患病率为10.8%，其中≥60岁人群CKD患病率高达31.5%，而≥65岁的冠心病患者中合并CKD的比例超过50%。估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/(min·1.73m²)是冠心病患者全因死亡、心血管死亡的独立预测因子，eGFR每下降10ml/(min·1.73m²)，冠心病患者主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、靶血管血运重建）风险升高12%，心血管死亡风险升高18%。同时，冠心病合并CKD患者终末期肾病（ESRD）发生风险是单纯CKD患者的2.2倍，共病状态会显著增加远期心肾不良事件风险，也为临床诊疗带来多重挑战，本指南针对我国人群特征，整合近年循证医学证据，对冠心病合并CKD的筛查评估、风险分层、药物治疗、血运重建及预后管理给出推荐意见。二、定义与分期本指南采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年CKD定义与分期标准：①CKD：肾脏结构或功能异常持续≥3个月，且对健康产生影响，具体界定为：eGFR＜60ml/(min·1.73m²)≥3个月，或eGFR≥60ml/(min·1.73m²)但合并白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）或其他肾脏损伤表现≥3个月；②CKD分期：1期eGFR≥90ml/(min·1.73m²)，2期60≤eGFR＜90ml/(min·1.73m²)，3a期45≤eGFR＜60ml/(min·1.73m²)，3b期30≤eGFR＜45ml/(min·1.73m²)，4期15≤eGFR＜30ml/(min·1.73m²)，5期eGFR＜15ml/(min·1.73m²)。冠心病定义参照《中国急性冠状动脉综合征诊疗指南（2023）》，分为慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠状动脉综合征（ACS）两类。三、筛查与风险分层（一）筛查推荐所有冠心病患者均应常规筛查CKD，其中合并糖尿病、高血压、年龄≥65岁、外周动脉疾病、充血性心力衰竭病史的患者，每3~6个月复查1次肾功能与尿蛋白；无高危因素的稳定冠心病患者每年复查1次。筛查项目包括：血清肌酐、尿素氮、胱抑素C，采用中国慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）改良公式计算eGFR；检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR），不推荐单独检测尿总蛋白作为CKD筛查指标，UACR比尿总蛋白更敏感识别早期肾损伤。eGFR计算推荐（成人）：CKD-EPI2021肌酐-胱抑素C联合公式，其准确性优于单纯肌酐公式，尤其适用于eGFR接近60ml/(min·1.73m²)的老年人群。（二）风险分层本指南根据eGFR、UACR及冠脉病变特点建立冠心病合并CKD风险分层体系：1.低危：①CKD1~2期，UACR＜30mg/g，冠脉病变为单支非闭塞性病变，经药物治疗症状稳定；②10年心血管不良事件风险＜5%。管理目标：延缓肾损伤进展，预防冠脉事件，每12个月评估1次心肾功能。2.中危：①CKD3a期，UACR30~300mg/g，冠脉病变为单支闭塞病变或双支非关键部位病变，药物治疗后症状可控；②10年心血管不良事件风险5%~10%。管理目标：控制血压血糖血脂达标，逆转白蛋白尿，每6个月评估1次心肾功能。3.高危：①CKD3b~4期，UACR＞300mg/g，冠脉病变为双支关键部位病变或三支非左主干病变，或合并糖尿病；②10年心血管不良事件风险＞10%。管理目标：降低MACE与ESRD发生风险，每3个月评估1次心肾功能。4.极高危：①CKD5期（透析/非透析），或左主干病变、三支病变合并前降支近端病变，近3个月发生过ACS，或合并充血性心力衰竭；②1年MACE风险＞10%。管理目标：强化干预降低即刻死亡风险，个体化制定血运重建方案，每1~2个月评估1次心肾功能。四、基础疾病管理（一）血压管理降压目标：①低中危患者（CKD1~3a期，无蛋白尿）：目标血压＜130/80mmHg；②高危以上合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）患者：目标血压＜125/75mmHg，透析患者透析前血压控制在＜140/90mmHg，透析后血压控制在＜130/80mmHg。降压药物推荐：1.首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），推荐用于UACR≥30mg/g的所有冠心病合并CKD患者，可降低MACE风险15%，降低ESRD进展风险22%。起始用低剂量，每2周监测血清肌酐与血钾，血清肌酐升高幅度较基线＜30%可继续用药，升高超过30%暂停用药并排查肾动脉狭窄；血钾＞5.5mmol/L时减量，＞6.0mmol/L停药。不推荐ACEI联合ARB用于冠心病合并CKD患者，不推荐非透析CKD患者常规联用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；若合并急性心肌梗死或射血分数降低心衰（HFrEF），eGFR≥30ml/(min·1.73m²)、血钾＜5.0mmol/L可加用非奈利酮，起始剂量10mg/d，2~4周后增至20mg/d，非奈利酮可降低这类患者心血管事件风险14%，降低ESRD风险18%，高钾血症风险低于螺内酯。2.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）：作为RAASi不耐受患者的首选，或联合用药基础用药，长效CCB（氨氯地平、硝苯地平控释片）可改善血管内皮功能，不影响糖脂代谢，适合合并冠心病CKD患者，肌酐清除率＜30ml/min无需调整剂量，是CKD4~5期患者的安全降压用药。3.β受体阻滞剂：合并冠心病、心绞痛、心肌梗死病史的患者无论分期均推荐使用，优先选择选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔），eGFR＜15ml/(min·1.73m²)无需调整剂量，需注意对血糖、心率的影响，静息心率目标控制在55~60次/分。（二）血脂管理血脂目标：根据风险分层设定目标：低危患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L；中危患者LDL-C＜1.8mmol/L；高危患者LDL-C＜1.4mmol/L；极高危患者LDL-C＜1.0mmol/L，且较基线降幅≥50%。对于高甘油三酯血症（空腹TG≥1.7mmol/L）患者，非透析患者推荐非诺贝特200mg/d，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)禁用非诺贝特，可改用ω-3脂肪酸。降脂药物推荐：1.他汀类药物：作为基础用药，中等强度他汀适用于多数CKD患者，CKD不影响阿托伐他汀、匹伐他汀的半衰期，无需调整剂量，瑞舒伐他汀eGFR＜30ml/(min·1.73m²)需减量至10mg/d。2.依折麦布：他汀不达标的患者联合依折麦布10mg/d，CKD所有分期无需调整剂量，可额外降低LDL-C15%~20%，不增加不良事件风险。3.PCSK9抑制剂：极高危患者、他汀联合依折麦布仍不达标患者推荐使用，依洛尤单抗、阿利西尤单抗均不经肾脏代谢，eGFR＜15ml/(min·1.73m²)无需调整剂量，可进一步降低LDL-C50%~60%，FOURIER研究亚组显示，PCSK9抑制剂可降低CKD患者MACE风险19%，降低ESRD进展风险15%。4.英克西兰：作为小干扰RNA类降脂药，每6个月皮下注射1次，用于他汀不耐受或不达标患者，目前循证证据提示对eGFR≥30ml/(min·1.73m²)患者安全性良好，终末期肾病患者缺乏大样本数据，需谨慎使用。（三）血糖管理血糖目标：多数患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标＜7.0%，病程短、无低血糖风险的年轻患者可控制在＜6.5%，高龄、合并多种并发症、反复低血糖患者可放宽至＜7.5%~8.0%。降糖药物推荐：优先选择具有心肾获益的降糖药物：1.SGLT2抑制剂（SGLT2i）：推荐用于eGFR≥45ml/(min·1.73m²)的冠心病合并CKD患者，无论是否合并糖尿病，均可降低MACE风险19%，降低ESRD进展风险35%，降低心衰住院风险32%。达格列净批准用于eGFR≥25ml/(min·1.73m²)患者，恩格列净批准用于eGFR≥20ml/(min·1.73m²)，使用过程中监测泌尿生殖道感染风险，eGFR低于阈值时不建议继续使用。2.GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：推荐SGLT2i不耐受或血糖不达标的患者，利拉鲁肽、司美格鲁肽可降低MACE风险15%，降低白蛋白尿进展风险20%，司美格鲁肽周制剂患者依从性高，eGFR≥15ml/(min·1.73m²)无需调整剂量，终末期肾病患者慎用。3.二甲双胍：作为一线基础用药，eGFR≥45ml/(min·1.73m²)安全使用，eGFR30~44ml/(min·1.73m²)减量至每日最大剂量1000mg，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)禁用，乳酸酸中毒风险极低，无需常规监测血乳酸。4.胰岛素：用于血糖控制不佳的中晚期CKD患者，需根据eGFR调整剂量，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)时胰岛素清除减慢，易发生低血糖，需减少剂量并加强血糖监测。五、抗栓治疗（一）抗血小板治疗1.慢性冠脉综合征：①低中危（CKD1~3a期）：推荐阿司匹林75~100mg/d长期维持，不耐受阿司匹林者用氯吡格雷75mg/d替代；②高危以上（CKD3b~5期）：阿司匹林剂量调整为75~100mg/d，不推荐增加剂量增加出血风险，透析患者使用阿司匹林无需调整剂量，但需严密监测消化道出血风险，阿司匹林联合氯吡格雷仅用于支架植入术后12个月内，不推荐长期双抗。2.ACS：无论是否接受血运重建，均推荐双抗血小板治疗（DAPT）12个月：①阿司匹林75~100mg负荷量，之后75~100mg/d维持；②P2Y12受体抑制剂优先选择替格瑞洛180mg负荷量，之后90mgbid维持，CKD全分期无需调整替格瑞洛剂量，其降低MACE风险优于氯吡格雷，出血风险无显著差异；氯吡格雷用于替格瑞洛不耐受患者，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)无需调整剂量；③高出血风险患者（如UACR＞300mg/g、eGFR＜45ml/(min·1.73m²)、既往消化道出血病史），DAPT6个月后可改为单药抗血小板治疗，或加用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血，推荐选择对氯吡格雷影响较小的PPI如泮托拉唑、雷贝拉唑。3.透析患者：透析患者血小板功能异常，出血风险是非透析患者的2.3倍，ACS后植入支架患者DAPT疗程不超过6个月，长期维持单药抗血小板治疗，优先选择氯吡格雷，替格瑞洛出血风险略高，需谨慎使用。新型P2Y12抑制剂坎格瑞洛仅用于围术期不能口服药物的患者，不影响肾功能，无需调整剂量。（二）抗凝治疗合并心房颤动需要抗凝的冠心病合并CKD患者：①CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性推荐抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），阿哌沙班对于eGFR≥15ml/(min·1.73m²)患者安全性优于华法林，出血风险降低25%，利伐沙班推荐用于eGFR≥15ml/(min·1.73m²)，需根据eGFR调整剂量；②eGFR＜15ml/(min·1.73m²)或透析患者推荐华法林，维持INR在2.0~2.5之间，避免INR过高增加出血风险；③ACS合并心房颤动患者，DAPT联合抗凝（三联抗栓）疗程不超过1个月，之后改为抗凝联合单抗血小板治疗，12个月后改为长期单药抗凝治疗，高出血风险患者可缩短三联疗程至1周。六、血运重建治疗（一）血运重建策略选择1.慢性冠脉综合征：①单支病变：优先选择药物洗脱支架（DES）植入，对eGFR＜60ml/(min·1.73m²)患者，支架植入的远期预后优于单纯药物治疗，MACE风险降低18%；②多支病变：SYNTAX评分≤22分的患者推荐经皮冠状动脉介入治疗（PCI），SYNTAX评分＞33分、合并糖尿病的CKD患者优先选择冠状动脉旁路移植术（CABG），近年证据显示，Syntax评分中等（23~32分）的多支病变，PCI与CABG的5年生存率无显著差异，CKD不是PCI的禁忌，但是中重度CKD患者CABG远期死亡率低于PCI；③左主干病变：SYNTAX评分≤32分可选择PCI，评分＞32分推荐CABG。2.ACS：STEMI患者优先选择直接PCI，发病12小时内开通梗死相关血管，可降低死亡率，CKD不影响急诊PCI指征，NSTEMI-ACS极高危患者推荐2小时内紧急造影，高危患者24小时内造影，根据病变选择PCI或CABG。（二）造影剂肾病（CIN）预防CKD是造影剂诱导急性肾损伤（CI-AKI）的最高危因素，eGFR＜60ml/(min·1.73m²)患者CI-AKI发生率为12.5%，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)发生率升高至30%，预防推荐：1.术前评估：所有患者术前常规检测eGFR，eGFR＜60ml/(min·1.73m²)为CI-AKI高危；2.水化：术前3~12小时至术后6~12小时静脉输注生理盐水，剂量1~1.5ml/(kg·h)，对于合并心力衰竭的患者，可改为口服水化，或缩短补液时间，控制总液体量在1000~1500ml；不推荐常规使用碳酸氢钠水化，其预防效果不优于生理盐水；3.造影剂选择：优先选择等渗造影剂（碘克沙醇），避免使用高渗造影剂，严格控制造影剂用量，推荐最大造影剂用量=5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)患者造影剂用量不超过100ml；4.不推荐术前常规使用多巴胺、呋塞米、N-乙酰半胱氨酸预防CI-AKI，证据不支持其获益；术后48~72小时复查血清肌酐，若肌酐升高超过基础值25%，可诊断CI-AKI，暂停肾毒性药物，必要时临时肾脏替代治疗，多数患者肾功能可恢复至基线水平。（三）围术期注意事项1.透析患者PCI术后：造影结束后可行一次血液透析清除造影剂，减少肾损伤风险，透析过程中监测肝素用量，避免出血；2.抗血小板药物调整：中重度CKD患者不推荐术前常规大剂量负荷P2Y12抑制剂，避免出血，可根据体重调整剂量；3.CABG术前：术前停用阿司匹林1天？不，推荐不停用阿司匹林，围术期继续维持75~100mg/d，停用氯吡格雷/替格瑞洛5~7天，高血栓风险患者可停用3天，术后24小时内恢复抗血小板治疗；4.CKD患者CABG后肾功能不全发生率为15%~30%，术前需维持容量稳定，避免使用肾毒性抗生素，术中维持血压稳定，保证肾灌注。七、特殊人群管理（一）终末期肾病透析患者透析患者冠心病患病率是普通人群的10~20倍，超过50%的透析患者死于心血管疾病，管理要点：①血压控制目标透析前＜140/90mmHg，避免降压过度导致透析中低血压，透析当日根据透析后血压调整降压药剂量，透析后当日可暂停一次降压药；②血脂目标LDL-C＜1.4mmol/L，可安全使用他汀联合PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂不受透析影响，无需调整剂量；③抗栓治疗优先选择氯吡格雷，避免大剂量双抗，出血风险显著升高，合并心房颤动推荐华法林，INR控制在1.8~2.2；④血运重建优先选择PCI，CABG术后长期死亡率高于PCI，透析患者PCI术后支架内血栓风险是普通人群的2倍，建议选择新一代药物洗脱支架，不推荐金属裸支架，双抗疗程不超过6个月。（二）肾移植术后冠心病患者肾移植术后10年冠心病发病率高达30%，免疫抑制剂（糖皮质激素、环孢素）会加重动脉粥样硬化，管理要点：①血压目标＜130/80mmHg，RAASi可改善移植肾长期预后，优先推荐使用，环孢素会升高血钾，RAASi使用过程中严密监测血钾与肾功能；②血脂目标LDL-C＜1.8mmol/L，他汀类药物避免与大剂量环孢素联用，可选择阿托伐他汀小剂量起始，调整