妇产科全套疾病诊疗规范指南

妇产科全套疾病诊疗规范指南一、正常妊娠诊疗规范（一）诊断1.早期妊娠（停经13+6周前）：停经≥10日高度怀疑妊娠，停经≥8周基本可确诊；约半数妊娠6周左右出现畏寒、头晕、乏力、恶心、晨起呕吐等早孕反应；妊娠12周前倾增大子宫压迫膀胱可引起尿频；自觉乳房胀痛，查体见乳房体积增大、乳晕加深、蒙氏结节出现。妇科检查见阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色，妊娠6~8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。辅助检查：尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性可提示妊娠，血hCG＞25U/L可确诊妊娠，阴道超声停经35日即可见宫腔内妊娠囊，妊娠6周可见胚芽和原始心管搏动。2.中晚期妊娠（停经14周及以后）：有早期妊娠经过，子宫逐渐增大，妊娠20周孕妇自觉胎动，经产妇可提前至16~18周。查体触及胎体，妊娠20周后经腹壁可听及胎心音，正常胎心率110~160次/分。辅助检查：超声可明确胎儿大小、胎位、胎儿结构，估计羊水量、评估胎盘成熟度。（二）孕期保健1.产检次数：妊娠6~13+6周、14~19+6周、20~24周、25~28周、29~32周、33~36周、37~41周各1次，共7~11次，高危孕妇酌情增加次数。2.必查项目：6~13+6周：血常规、尿常规、血型、空腹血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒螺旋体抗体、HIV筛查、心电图、NT超声（11~13+6周），NT正常值＜2.5mm，≥2.5mm提示染色体异常风险升高。14~19+6周：唐氏筛查（血清学筛查，适用于年龄＜35岁孕妇，21-三体风险截断值1:270，18-三体1:350），高危者建议行无创DNA或羊水穿刺。20~24周：胎儿系统超声筛查，排除胎儿结构畸形，检出率≥80%。24~28周：75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），正常值：空腹＜5.1mmol/L，1小时＜10.0mmol/L，2小时＜8.5mmol/L，任意一项达到或超过即可诊断妊娠期糖尿病。29~32周：复查血常规、尿常规、超声评估胎儿生长发育。34周后：每周行胎心监护（NST），反应型NST（20分钟内≥2次胎动后胎心加速≥15次/分，持续≥15秒）提示胎儿宫内状况良好。二、妊娠特有疾病诊疗规范（一）妊娠期高血压疾病1.分类与诊断：妊娠期高血压：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，尿蛋白（-），产后12周内恢复正常，排除慢性高血压。子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或虽无尿蛋白但伴有器官/系统受累（心、肺、肝、肾、血液、神经、胎盘功能异常等）。重度子痫前期诊断标准：血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h；持续性头痛或视觉障碍；肝肾功能异常（肝酶升高≥2倍正常上限，血肌酐＞1.1mg/dl或升高≥2倍）；持续性上腹痛；低蛋白血症伴胸腔积液/腹腔积液；血小板进行性下降＜100×10^9/L；溶血；心衰、肺水肿；胎儿生长受限、羊水过少、胎盘早剥。子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。2.治疗：基本原则：解痉为主，降压、镇静合理应用，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。解痉：首选硫酸镁，用药指征：重度子痫前期、子痫。负荷量：25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml静脉缓慢推注（15~20分钟），或25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml静脉滴注，1~2g/h维持，每日总量25~30g。中毒反应：首先膝腱反射消失，继而全身肌张力减退、呼吸抑制，严重心跳骤停。解毒：10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。禁忌：膝腱反射消失、呼吸＜16次/分、尿量＜25ml/h。降压：目标血压：孕妇未并发器官损伤者130~155/80~105mmHg；并发器官损伤者130~139/80~89mmHg。常用药物：拉贝洛尔，50~150mg口服每日3~4次，或20~40mg静脉推注，15分钟可重复；硝苯地平，5~10mg口服每日3次，不推荐舌下含服；甲基多巴，250mg口服每日3次。禁用ACEI、ARB类药物。镇静：用于重度子痫前期缓解焦虑，地西泮10mg肌内注射或静脉缓慢推注；冬眠合剂用于硫酸镁效果不佳者，哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg加入葡萄糖静脉滴注，分娩前6小时内禁用。终止妊娠指征：妊娠期高血压、轻度子痫前期可期待至37周；重度子痫前期妊娠＜26周经治疗病情不稳定建议终止；26~34周，病情不稳定，经促胎肺成熟后终止；≥34周应终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。（二）妊娠期糖尿病（GDM）1.诊断：妊娠24~28周行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L，1小时≥10.0mmol/L，2小时≥8.5mmol/L，任意一项异常即可确诊。妊娠早期空腹血糖≥5.1mmol/L，需随访，不作为确诊依据，产后6~12周复查OGTT排查糖尿病。2.治疗：饮食管理：目标：既能满足孕妇及胎儿营养需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症。每日总热量按1800~2200kcal，碳水化合物占50%~55%，蛋白质20%~25%，脂肪25%~30%，少量多餐，每日5~6餐。控制目标：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L。运动管理：每日进行30分钟中等强度运动，如散步、孕妇瑜伽，避免剧烈运动。药物治疗：饮食运动控制3~5天血糖不达标，首选胰岛素，从小剂量开始，三餐前短效/速效胰岛素，联合中效胰岛素睡前注射，根据血糖调整剂量，不推荐口服降糖药物（二甲双胍仅用于知情同意后部分患者）。终止妊娠：血糖控制良好，无母儿并发症，可期待至预产期，40周未临产建议终止；血糖控制不佳合并重度子痫前期、胎儿窘迫等，适时终止妊娠。三、妊娠合并内外科疾病诊疗规范（一）妊娠合并心脏病1.诊断：妊娠前有心脏病病史，出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、发绀等症状，查体发现心脏扩大、舒张期杂音、严重心律失常，心电图提示心肌缺血、严重心律失常，超声心动图明确心脏结构和功能异常。2.心功能分级（NYHA）：Ⅰ级：日常活动无不适；Ⅱ级：日常活动出现轻度症状，休息后缓解；Ⅲ级：低于日常活动即出现症状，休息后可缓解；Ⅳ级：不能进行任何活动，静息下也有症状。3.治疗：孕前评估：心功能Ⅰ~Ⅱ级、无肺动脉高压、无紫绀型先天性心脏病可妊娠，心功能Ⅲ~Ⅳ级、严重肺动脉高压（肺动脉收缩压＞50mmHg）、紫绀型先心病建议避孕，不宜妊娠。孕期管理：妊娠早期，心功能Ⅲ~Ⅳ级建议终止妊娠；可继续妊娠者，定期产检，低盐饮食，预防上呼吸道感染、贫血，心功能Ⅲ~Ⅳ级住院治疗。分娩期处理：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，可经阴道分娩，严密监测产程，第二产程助产缩短产程，产后腹部放置沙袋，预防腹压骤降诱发心衰；剖宫产适用于心功能Ⅲ~Ⅳ级、胎儿偏大、产道条件不佳者，手术宜由有经验医师操作，控制术中出血量。产褥期：产后24~72小时仍存在心衰风险，需密切监测生命体征，心功能Ⅲ级以上不宜哺乳，预防性应用抗生素预防感染。（二）妊娠合并乙型病毒性肝炎1.诊断：血清乙肝表面抗原（HBsAg）阳性即可诊断HBV感染，HBeAg阳性、HBV-DNA＞2×10^6IU/ml提示病毒高载量，肝功能异常提示乙型病毒性肝炎活动。2.母婴阻断：孕期：妊娠24~28周，HBV-DNA＞2×10^6IU/ml，给予替诺福韦（TDF）抗病毒治疗，产后停药，产后1个月复查肝功能和HBV-DNA。分娩：不以剖宫产降低母婴传播，可经阴道分娩，避免产程延长、新生儿产伤。新生儿：出生后12小时内，接种10μg乙肝疫苗+100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），出生后1个月、6个月分别复种乙肝疫苗，产后可以母乳喂养，无需检测乳汁HBV-DNA。四、异常分娩诊疗规范（一）剖宫产指征1.绝对指征：骨盆狭窄（骨盆入口平面狭窄：骶耻外径＜18cm，对角径＜11.5cm；中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指；出口平面狭窄：坐骨结节间径＜8cm，出口横径+后矢状径＜15cm）、横位、臀位（足先露、混合臀先露，胎儿体重＞3500g，瘢痕子宫）、前置胎盘（完全性前置胎盘）、胎盘早剥Ⅱ~Ⅲ度、脐带脱垂、胎儿窘迫短时间不能经阴道分娩、软产道梗阻。2.相对指征：胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常、巨大儿（胎儿估计体重≥4000g）、瘢痕子宫、妊娠合并症并发症需提前终止妊娠。（二）产后出血1.诊断：胎儿娩出后24小时内出血量，阴道分娩≥500ml，剖宫产≥1000ml即可诊断，休克指数（脉率/收缩压）＞1提示出血量＞1000ml，可快速评估失血量。2.病因：最常见为子宫收缩乏力（占70%~80%），其次为胎盘因素（胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘部分残留）、软产道裂伤、凝血功能障碍。3.处理：针对病因止血，纠正失血性休克，预防感染。子宫收缩乏力：①按摩子宫：腹部双手按摩子宫，必要时阴道-腹部双手压迫；②宫缩剂：缩宫素10~20U加入葡萄糖静脉滴注，或缩宫素10U宫体注射；卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或宫体注射，哮喘、高血压患者慎用；米索前列醇600μg口服或塞肛；③宫腔填塞：宫腔纱条填塞或球囊压迫，术后24~48小时取出；④结扎盆腔血管：髂内动脉结扎、子宫动脉结扎；⑤介入治疗：髂内动脉栓塞术；⑥以上无效，及时行子宫切除术。胎盘因素：胎盘滞留立即徒手剥离胎盘；胎盘植入，出血少可行保守治疗，出血多立即切除子宫；胎盘残留徒手取出或清宫。软产道裂伤：逐层缝合裂伤，彻底止血。凝血功能障碍：补充凝血因子、血小板，纠正DIC。五、妇科常见疾病诊疗规范（一）外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）1.诊断：临床表现：外阴瘙痒、灼痛，性交痛，阴道分泌物增多，呈白色稠厚凝乳状或豆腐渣样。查体见外阴红斑、水肿，阴道黏膜红肿，分泌物附着。辅助检查：阴道分泌物涂片找到芽生孢子或假菌丝即可确诊，pH测定＜4.5。2.治疗：单纯性VVC：局部用药为主，克霉唑栓500mg阴道用药，单次给药；或克霉唑栓150mg，每晚1次，连用7日；咪康唑栓200mg，每晚1次，连用7日。不能耐受局部用药者，氟康唑150mg顿服。复杂性VVC（复发性VVC：1年发作≥4次；重度VVC：症状严重，范围大）：在单纯性治疗基础上延长疗程，强化治疗后维持治疗6个月，氟康唑150mg每周1次，连用6个月，定期监测肝功能。妊娠期VVC：选择局部用药，禁用口服唑类药物，以克霉唑栓为主，疗程7日。（二）滴虫阴道炎1.诊断：临床表现：阴道分泌物增多，稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味，外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛。辅助检查：阴道分泌物生理盐水悬滴法找到滴虫即可确诊，pH＞5.5。2.治疗：全身用药为主，甲硝唑400mg口服每日2次，连用7日；性伴侣同时治疗，治疗期间禁止性交，滴虫可经性生活传播，建议治疗后3个月复查，孕期可以使用甲硝唑。（三）宫颈癌1.筛查与诊断：筛查：年龄21~65岁女性，每3年行TCT（液基薄层细胞学检查）筛查，每5年行TCT+HPV联合筛查。诊断三阶梯：细胞学/HPV异常→阴道镜检查→宫颈活检组织病理学检查，病理确诊。临床分期（FIGO2018）：ⅠA期：镜下浸润癌，浸润深度＜5mm，宽度＜7mm；ⅠB期：临床可见病灶局限于宫颈，或镜下浸润深度≥5mm；Ⅱ期：癌灶超出宫颈，未达盆壁，未累及阴道下1/3；Ⅲ期：癌累及阴道下1/3，扩散至盆壁，引起肾盂积水或肾无功能；Ⅳ期：癌超出真骨盆，侵犯膀胱或直肠黏膜。2.治疗：ⅠA1期：无生育要求者行全子宫切除术，有生育要求者行宫颈锥切术，切缘阴性随访。ⅠA2~ⅡA期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，年轻患者可保留卵巢，术后有高危因素（淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润）补充放化疗。ⅡB期及以上：采用根治性放化疗，同步放化疗方案：盆腔外照射+腔内照射，联合顺铂周疗化疗。预防：接种HPV疫苗，二价疫苗适用于9~45岁，覆盖HPV16、18型，可预防70%以上宫颈癌；四价覆盖HPV6、11、16、18型；九价覆盖9种高危型。（四）子宫肌瘤1.诊断：临床表现：经量增多、经期延长，下腹部包块，白带增多，压迫症状（压迫膀胱引起尿频，压迫直肠引起便秘），部分患者下腹坠胀、腰酸背痛，不孕或流产。查体子宫增大，表面不规则结节状突起，浆膜下肌瘤可触及质硬包块与子宫相连。超声检查可明确肌瘤大小、部位、数量，准确率＞90%。2.治疗：观察：无症状肌瘤、肌瘤较小、近绝经期妇女，无需治疗，每3~6个月复查一次。药物治疗：症状轻、近绝经期、不能耐受手术者，促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）3.75mg每28天1次，连用3~6个月，可缩小肌瘤、改善贫血，停药后肌瘤恢复生长，主要用于术前预处理；米非司酮12.5mg每日口服，不宜长期使用。手术治疗：适应证：月经过多引起贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛、蒂扭转引起急性腹痛；体积大引起压迫症状；怀疑恶变；不孕或反复流产排除其他原因。手术方式：肌瘤切除术（适用于希望保留生育功能患者，经腹、腹腔镜或宫腔镜手术）；子宫切除术（适用于不要求保留生育功能、怀疑恶变患者）。（五）卵巢肿瘤1.诊断：良性卵巢肿瘤：多无症状，增大后可触及腹部包块，查体盆腔囊性或实性包块，表面光滑，活动好，超声提示包块边界清，血流不丰富，肿瘤标志物CA125正常或轻度升高。恶性卵巢肿瘤：早期无症状，晚期表现为腹胀、腹部包块、腹腔积液，消瘦，查体盆腔包块固定，表面结节，直肠子宫陷凹可触及质硬结节，多伴腹腔积液，超声提示包块囊实性、边界不清、血流丰富，CA125、HE4升高，ROMA指数升高。诊断金标准：术后组织病理学检查。2.治疗：良性卵巢肿瘤：直径＜5cm的生理性囊肿可观察2~3个月，自行消失；肿瘤直径≥5cm或持续存在，怀疑扭转、破裂，行手术治疗，年轻患者行卵巢肿瘤剔除术，保留正常卵巢组织，绝经后患者可行全子宫+双附件切除术。恶性卵巢上皮性肿瘤：初次肿瘤细胞减灭术，尽可能切除原发灶、转移灶，使残留病灶直径＜1cm，术后辅以铂类联合紫杉醇为基础的化疗，方案：紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC5-6，每3周1次，化疗6个疗程。卵巢交界性肿瘤：手术切除为主，早期年轻患者可保留生育功能，术后一般不辅助化疗。六、生殖内分泌疾病诊疗规范（一）多囊卵巢综合征（PCOS）1.诊断（鹿特丹标准）：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现（多毛、痤疮）或高雄激素血症；③超声提示卵巢多囊改变：一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个，或卵巢体积＞10ml。符合2项并排除其他高雄激素病因（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素肿瘤）即可确诊。2.治疗：生活方式调整：肥胖患者减轻体重5%~10%，可改善胰岛素抵抗，恢复排卵，控制饮食、增加运动。调整月经周期：青春期、生育期无生育要求者，周期性孕激素治疗，地屈孕酮10mg每日1次，连用10~14天，每月1次；或短效复方口服避孕药，炔雌醇环丙孕酮片，每日1片，连用21天，停药7天重复，可降雄激素、调整月经。改善胰岛素抵抗：肥胖或胰岛素抵抗者，二甲双胍500mg每日2~3次口服，改善糖耐量，降低胰岛素水平。促排卵：有生育要求者，氯米芬50~100mg月经第5日开始，每日1次，连用5日，B超监测排卵，指导同房，克罗米芬抵抗可用来曲唑2.5~7.5mg月经第5日开始，连用5日，促排卵效果更好。（二）绝经综合征1.诊断：年龄40岁以上，出现月经紊乱（经期延长、经量增多或减少、闭经）、潮热出汗、心悸、失眠、情绪波动、记忆力减退，远期可出现阴道干涩、性交痛、反复发作阴道炎、骨质疏松、心血管病变，血清FSH升高，雌二醇降低，FSH＞40U/L提示卵巢功能衰退，即可诊断。2.治疗：激素补充治疗（