咳嗽基层诊疗指南（实践版）

咳嗽基层诊疗指南（实践版）一、定义与分类咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。基层是咳嗽患者诊疗的首诊场所，规范咳嗽的诊断与治疗是提升基层呼吸系统疾病防治能力的核心内容之一。根据咳嗽病程分类：①急性咳嗽：病程<3周；②亚急性咳嗽：病程3~8周；③慢性咳嗽：病程>8周。根据胸部影像学有无异常，慢性咳嗽可分为两类：一类是影像学可见明确病变，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类是影像学无明显异常、以咳嗽为主要或唯一症状，即通常所说的不明原因慢性咳嗽，占慢性咳嗽的70%以上，也是基层诊疗的难点。二、流行病学我国社区人群咳嗽患病率约为10.8%，其中男性患病率为10.7%，女性为11.1%，北方地区高于南方，冬季患病率明显高于其他季节。急性咳嗽最常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，占急性咳嗽病因的80%以上；亚急性咳嗽最常见病因是感染后咳嗽（PIC），占亚急性咳嗽的38%~53%；慢性咳嗽病因分布中，排名前四位的病因分别为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC），合计占慢性咳嗽病因的70%~95%，此外还有变应性咳嗽（AC）、药物性咳嗽、支气管结核、心理性咳嗽等少见病因。三、诊断流程与基层评估方法（一）病史采集1.现病史：重点询问咳嗽的性质、程度、频率、与时间体位的关系、诱发加重因素、伴随症状，以及痰量、痰色、痰质。例如：发作性干咳夜间加重提示CVA；体位改变时咳嗽加重伴大量脓痰提示支气管扩张；咳嗽伴反酸烧心提示GERC；晨起咳嗽、咳痰伴鼻塞流涕后滴流感提示UACS。2.既往史：询问有无过敏性疾病、鼻炎鼻窦炎、胃食管反流病史、高血压心脏病病史、呼吸系统疾病史，明确有无血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等可诱发咳嗽的药物服用史，ACEI诱发咳嗽的发生率为10%~30%，在慢性咳嗽病因中占1%~3%。同时询问职业暴露史，有无粉尘、化学试剂、冷空气接触史，有无吸烟史，记录吸烟量及烟龄。（二）体格检查重点检查鼻咽喉部（有无鼻黏膜充血水肿、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、咽部淋巴滤泡增生，咽喉部有无分泌物附着）、心肺听诊（有无哮鸣音、湿啰音、胸膜摩擦音），观察有无杵状指。（三）辅助检查基层可开展的常规检查包括：1.胸部X线检查：是咳嗽初诊的常规检查，推荐所有慢性咳嗽患者常规行胸部X线检查，若X线发现明确病变，根据病变性质进一步处理；若X线无明显异常，可按照慢性咳嗽病因诊断流程进一步检查。对于怀疑恶性病变、X线显影不清的患者，建议转诊上级医院完善胸部CT检查。2.肺功能检查：通气功能+支气管舒张试验/支气管激发试验，是基层诊断CVA的核心方法。支气管激发试验阳性提示气道高反应性，支持CVA诊断；支气管舒张试验阳性提示存在可逆性气流受限，帮助鉴别支气管哮喘。对于无法开展支气管激发试验的基层单位，可通过呼出气一氧化氮（FeNO）检测辅助诊断嗜酸性气道炎症，FeNO水平>32ppb提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，预测对激素治疗敏感，<25ppb则提示嗜酸性粒细胞炎症可能性低。3.诱导痰检查：诱导痰细胞学计数是诊断EB的金标准，嗜酸性粒细胞比例≥3%即为嗜酸性粒细胞性气道炎症。基层可通过改良的超声雾化诱导痰方法开展，操作简单，安全性高。4.其他检查：血常规嗜酸性粒细胞升高提示过敏性疾病或寄生虫感染；24小时食管pH-阻抗监测是诊断GERC的金标准，基层多无法开展，对于怀疑GERC的患者可给予经验性抗反流治疗验证诊断；过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测可帮助明确变应原，辅助诊断过敏性鼻炎、变应性咳嗽。（四）基层诊断流程1.急性咳嗽：首先评估患者生命体征，识别有无严重疾病。若患者存在呼吸困难、胸痛、咯血、高热、意识改变，或者有基础心肺疾病，需要立即转诊上级医院。生命体征平稳的急性咳嗽，首先结合病史查体判断病因，普通感冒或急性气管支气管炎即可开始治疗。2.亚急性咳嗽：首先询问呼吸道感染病史，除外肺炎、肺结核等病变，胸部X线正常者首先考虑感染后咳嗽，经验性治疗无效者再进一步评估常见慢性咳嗽病因。3.慢性咳嗽：第一步：常规胸部X线检查，明确有无异常病变；第二步：X线异常者转诊上级医院明确诊断，X线正常者首先询问用药史，停用ACEI等可疑致咳药物观察，若停药后咳嗽缓解即可确诊；第三步：未服用致咳药物或停药后咳嗽不缓解者，根据条件完善肺功能、FeNO、诱导痰检查，先诊断UACS、CVA、EB、GERC这四大常见病因，诊断明确者给予针对性治疗；第四步：经验性治疗无效或者诊断不明确者，转诊上级医院进一步检查。四、常见类型咳嗽的诊断与治疗（一）急性咳嗽1.普通感冒普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，由病毒感染引起，临床特点为除咳嗽外，伴流涕、鼻塞、喷嚏、咽痛、低热等症状，胸部影像学无异常。治疗原则：以对症治疗为主，无需使用抗菌药物。镇咳治疗：对于剧烈咳嗽影响生活睡眠者，可给予中枢性镇咳药，右美沙芬：成人每次15~30mg，每日3~4次，无成瘾性，效果可靠，是基层首选；对于咳嗽伴多痰者，禁用单纯强效镇咳药，给予祛痰药：氨溴索，每次30mg，每日3次；或N-乙酰半胱氨酸，每次600mg，每日1次；或桉柠蒎，每次300mg，每日3次。减充血剂：鼻塞流涕明显者，给予盐酸伪麻黄碱（15~30mg/次，每日3次），可减轻鼻黏膜充血水肿，减少分泌物后流刺激引起的咳嗽。抗组胺药：第一代抗组胺药如氯苯那敏（4mg/次，每日3次），可降低气道敏感性，减少分泌物，对于缓解咳嗽卡他症状效果明确，不良反应为嗜睡，驾驶员、高空作业者禁用，可选择第二代非镇静抗组胺药如氯雷他定（10mg/次，每日1次）。注意：普通感冒不推荐常规使用抗菌药物，仅当合并细菌感染（如流脓涕、血常规白细胞升高）时，可酌情使用口服抗菌药物，如阿莫西林（0.5g/次，每日3次）、头孢呋辛（0.25g/次，每日2次），疗程3~5天。不推荐常规使用抗病毒药物，免疫缺陷患者可早期使用奥司他韦等抗病毒药物。2.急性气管支气管炎急性气管支气管炎是急性咳嗽第二常见病因，由生物、理化刺激等因素引起气管支气管黏膜急性炎症，临床特点为咳嗽，可伴咳痰，多为自限性，全身症状较轻，可伴低热，肺部查体可无啰音或散在干湿啰音，胸部X线检查显示肺纹理增粗或正常。治疗原则：一般治疗：休息、多饮水，避免冷空气、粉尘刺激。对症治疗：同普通感冒，干咳剧烈者用右美沙芬镇咳；有痰不易咳出者用祛痰药，不推荐常规使用镇咳药抑制咳痰；支气管痉挛出现喘息者，可给予短效β2受体激动剂沙丁胺醇（2~4mg/次，每日3次）口服或雾化吸入治疗。抗菌药物应用：仅考虑存在细菌感染时（咳黄脓痰、外周血白细胞升高、C反应蛋白升高）才使用抗菌药物，首选口服大环内酯类（阿奇霉素0.5g/次，每日1次，连用3天）或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星0.5g/次，每日1次）或青霉素类、头孢菌素类，疗程一般5~7天，不推荐常规静脉使用抗菌药物。（二）亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见病因是感染后咳嗽，指呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多持续3~8周，胸部X线检查无异常，常继发于普通感冒，也称为感冒后咳嗽。诊断要点：①近期有明确呼吸道感染病史；②刺激性干咳或伴少量白色黏痰；③胸部X线检查无异常；④肺通气功能正常，多为自限性。治疗原则：1.一般治疗：避免刺激性食物、冷空气、烟雾等诱因，轻度咳嗽无需特殊治疗可自行缓解。2.对症治疗：咳嗽明显者可短期应用镇咳药，联合抗组胺药，具体剂量同急性咳嗽：首选复方甲氧那明（2粒/次，每日3次），可同时发挥镇咳、抗组胺、支气管扩张作用，对于感染后咳嗽效果明确。3.糖皮质激素应用：对于经上述治疗无效的剧烈咳嗽，可短期吸入布地奈德（1~2mg/次，每日2次），或口服泼尼松（10~20mg/天，连用3~5天），不建议长期使用激素。4.抗菌药物：感染后咳嗽为非细菌感染性炎症，常规不需要使用抗菌药物，仅当明确合并肺炎支原体、衣原体感染时，使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物，疗程1~2周。亚急性咳嗽经验性治疗无效者，需要考虑其他病因，如慢性咳嗽常见病因、百日咳、肺结核等，进一步完善检查。（三）慢性咳嗽1.上气道咳嗽综合征（UACS）UACS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，刺激咳嗽感受器导致的咳嗽，既往称为鼻后滴漏综合征，是我国慢性咳嗽第二常见病因，占慢性咳嗽病因的18%~25%。诊断要点：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②有鼻塞、流涕、咽部异物感、后鼻孔滴流感，频繁清喉；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉病史；④检查可见咽后壁黏膜滤泡增生、鹅卵石样改变，或者咽后壁有黏液分泌物附着；⑤针对鼻部疾病治疗后咳嗽缓解可确诊。治疗原则：根据不同病因选择治疗方案：普通鼻炎/过敏性鼻炎：首选第二代口服抗组胺药（氯雷他定10mg/天，或西替利嗪10mg/天）联合鼻用糖皮质激素（布地奈德鼻喷雾剂，1喷/侧/天，晨起使用；或糠酸莫米松鼻喷雾剂，1喷/侧/天），可有效控制鼻部炎症，减少分泌物后流，一般治疗1~2周起效，总疗程4~8周。鼻塞明显者加用减充血剂盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂，连续使用不超过7天，避免引起药物性鼻炎。细菌性鼻窦炎：急性发作者给予抗菌药物，首选阿莫西林克拉维酸钾（0.457g/次，每日2次），或头孢呋辛（0.25g/次，每日2次），疗程至少2周，同时联合鼻用糖皮质激素和黏液促排剂（桉柠蒎300mg/次，每日3次），促进分泌物引流；对于慢性鼻窦炎反复发作者，建议转诊耳鼻喉科评估是否需要手术治疗。UACS患者可联合使用复方甲氧那明对症止咳，提高缓解率。2.咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是我国慢性咳嗽最常见病因，占慢性咳嗽病因的32%~43%，是支气管哮喘的特殊类型，以咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促。诊断要点：①慢性刺激性干咳，多为发作性，夜间或凌晨咳嗽加重，感冒、冷空气、油烟、灰尘、运动可诱发加重；②支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日间变异率>20%；③糖皮质激素和支气管舒张剂治疗有效；④除外其他病因引起的慢性咳嗽。FeNO水平升高支持诊断。治疗原则：治疗原则与典型支气管哮喘相同，推荐首选吸入糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA），基层常用剂型为布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，每日2次），或沙美特罗替卡松粉吸入剂（1吸/次，每日2次），一般治疗1~2周咳嗽缓解，停药过早容易复发，疗程至少8周以上，部分患者需要长期维持治疗。对于咳嗽症状较重、起始治疗缓解慢的患者，可短期口服中小剂量糖皮质激素（泼尼松10~20mg/天，连用3~5天）缓解症状后，改为吸入激素维持治疗。对症止咳可联合使用复方甲氧那明。基层注意事项：CVA不推荐单独使用长效支气管舒张剂或单独使用白三烯受体拮抗剂，白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠10mg/天，睡前口服）可作为ICS治疗效果不佳的联合用药，或者合并过敏性鼻炎患者的辅助用药。3.嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）EB占我国慢性咳嗽病因的10%~22%，是以气道嗜酸性粒细胞性炎症为特征的疾病，临床表现为慢性刺激性干咳，多白天咳嗽，可伴少量咳痰，对油烟、冷空气、异味敏感，肺通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥3%是诊断金标准。治疗原则：首选吸入糖皮质激素治疗，布地奈德混悬液雾化吸入，1mg/次，每日2次，或布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸/次，每日2次，起始治疗剂量可稍大，一般治疗2~4周咳嗽缓解，总疗程至少8周，停药后复发者可再次治疗仍有效。对于症状较重、吸入激素效果不佳者，可口服泼尼松10~20mg/天，连用1~2周，咳嗽缓解后逐渐减量停药，改为吸入激素维持治疗。一般不需要使用镇咳药联合治疗，症状明显者可加用复方甲氧那明对症处理。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，刺激食管-支气管咳嗽反射引起的咳嗽，占我国慢性咳嗽病因的4%~12%，是四大慢性咳嗽病因之一。诊断要点：①咳嗽多发生在白天，餐后咳嗽加重，少数可夜间咳嗽；②伴随反酸、烧心、嗳气、胸骨后烧灼感等典型反流症状，部分患者无明显反流症状，仅以咳嗽为唯一表现；③24小时食管pH-阻抗监测DeMeester积分≥12.7，或症状关联概率≥80%可确诊；④抗反流治疗后咳嗽缓解可确诊。基层可通过经验性治疗协助诊断。治疗原则：基础治疗：调整生活方式是治疗的基础：减肥，避免暴饮暴食，避免餐后立即平卧，睡前3小时禁食禁水，避免辛辣刺激、咖啡、浓茶、巧克力、高脂食物，戒烟酒，抬高床头15~20cm减少夜间反流。药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），奥美拉唑20mg/次，每日2次（餐前半小时服用），或艾司奥美拉唑20mg/次，每日2次，疗程至少8周，一般治疗2~4周起效，部分患者需要延长至12周。PPI治疗有效后逐渐减量停药，避免突然停药引起反弹。对于PPI治疗效果不佳者，可加用促胃动力药：多潘立酮10mg/次，每日3次（餐前服用），或莫沙必利5mg/次，每日3次。不推荐常规使用H2受体拮抗剂作为一线用药，仅用于夜间反流间断按需使用。内科治疗无效的严重GERC，可转诊上级医院评估抗反流手术治疗。5.变应性咳嗽（AC）变应性咳嗽指具有特应性因素，以咳嗽为主要表现，气道炎症以嗜酸性粒细胞浸润为主，但不符合哮喘或EB诊断标准的一类咳嗽，占我国慢性咳嗽病因的5%~10%。诊断要点：①慢性刺激性干咳，多有诱发因素如冷空气、油烟、异味、讲话诱发；②过敏原皮肤点刺试验阳性，或血清总IgE升高；③肺功能正常，气道激发试验阴性，诱导痰嗜酸性粒细胞比例<3%；④抗组胺药和糖皮质激素治疗有效。治疗原则：首选抗组胺药治疗，氯雷他定10mg/天，联合吸入糖皮质激素，布地奈德1mg/次，每日2次吸入，疗程4~8周，症状重者可短期口服糖皮质激素3~5天，对症治疗可联合复方甲氧那明。6.药物性咳嗽最常见为ACEI类降压药诱发的咳嗽，发生率约10%~30%，临床表现为持续性干咳，夜间加重，停药后1~4周咳嗽缓解或消失，即可确诊。处理原则：确诊后立即停用ACEI，换用其他类型降压药物，一般停药后咳嗽逐渐缓解，无需特殊处理，咳嗽剧烈者可对症镇咳治疗，1~2周不缓解者需要排查其他病因。除ACEI外，β受体阻滞剂、阿司匹林、部分抗肿瘤药物也可诱发咳嗽，需要注意识别。7.心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者心理问题或有意无意的咳嗽行为，多见于儿童和青少年，成年人也可发病，表现为日间咳嗽，专注于某一事物或夜间休息后咳嗽消失，不影响睡眠，相关检查无器质性病变，排除其他病因后诊断。治疗原则：以心理疏导为主，可适当给予暗示治疗，严重者可给予抗焦虑抑郁药物治疗，必要时转诊精神心理科专科处理。五、经验性治疗原则与转诊指征（一）经验性治疗基层医疗机构缺乏相关检查设备时，可根据病史和临床表现推测病因，给予经验性治疗，经验性治疗的原则：1.针对常见病因顺序治疗：根据咳嗽类型，先覆盖最常见的病因，治疗有效即可确诊，无效再调整方案。推荐顺序：①先考虑UACS，给予鼻用激素和抗组胺药治疗1~2周；②无效者考虑CVA/EB/AC，给予吸入糖皮质激素治疗2~4周；③仍无效者考虑GERC，给予PPI经验性治疗2~4周。2.根据FeNO水平指导治疗：FeNO>32ppb者直接启动糖皮质激素治疗，多为嗜酸性粒细胞性气道炎症相关咳嗽，治疗效果好；FeNO<25p