咳嗽基层诊疗指南（实践版2025）

咳嗽基层诊疗指南（实践版2025）一、定义与分类咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。按咳嗽病程分为：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）、慢性咳嗽（≥8周）；按性质分为干性咳嗽（无痰或痰量<10ml/d）和湿性咳嗽（痰量≥10ml/d）。基层医疗机构是咳嗽诊疗的首诊场所，本指南基于最新循证医学证据，结合基层诊疗实际，优化诊疗流程，规范诊疗行为，提升咳嗽基层诊疗同质化水平。二、诊断与评估原则（一）诊断流程急性/亚急性咳嗽首先评估是否存在下呼吸道感染、肺炎；慢性咳嗽按照“先常见后少见、先无创后有创”原则，优先排查常见病因（咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽，占慢性咳嗽病因的70%~95%），结合基层设备条件逐步完善检查。（二）病史采集1.现病史：咳嗽病程、性质、程度、昼夜规律、诱发因素、伴随症状（鼻塞、流涕、咽干、反酸、烧心、气喘等）、痰量与性状、既往诊疗经过与用药反应；2.既往史：有无过敏史、哮喘病史、鼻炎鼻窦炎病史、胃病史、吸烟史、职业暴露史（粉尘、化学试剂、刺激性气体接触）、心血管病史（ACEI类药物用药史）；3.个人史：吸烟量（包年）、职业暴露年限、有无过敏史。（三）体格检查1.鼻咽喉部检查：观察咽部黏膜是否充血、淋巴滤泡增生，鼻腔有无分泌物、鼻黏膜有无肿胀，提示上气道疾病；2.胸部体格检查：听诊有无干湿性啰音、哮鸣音，提示肺炎、支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）；3.其他：必要时进行血压、心脏听诊排查心血管相关咳嗽，按压剑突下有无反酸、压痛提示胃食管反流。（四）辅助检查1.基层常规检查：血常规：白细胞、中性粒细胞升高提示细菌感染；嗜酸粒细胞升高提示过敏性疾病、嗜酸粒细胞性支气管炎；C反应蛋白（CRP）：细菌感染时CRP多>10mg/L，病毒感染多正常或轻度升高；胸部X线片：推荐所有慢性咳嗽、急性咳嗽治疗无效、伴发热/呼吸困难/咯血的患者常规行胸部X线检查，可排查肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张等器质性病变；基层无胸片设备需及时转诊上级完成。峰流速变异率（PEF）监测：基层可开展，日间PEF变异率>20%提示咳嗽变异性哮喘，诊断敏感性约78%，特异性约85%。2.可选转诊检查：怀疑咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎可转诊上级行支气管激发试验、诱导痰细胞学检查；怀疑胃食管反流性咳嗽行24小时食管pH-阻抗监测；怀疑上气道病变行鼻咽喉镜检查。三、急性咳嗽的诊疗急性咳嗽病程<3周，最常见病因为普通感冒、急性气管-支气管炎，少数为肺炎、慢性气道疾病急性加重。（一）普通感冒性咳嗽普通感冒多由病毒感染引起，临床以鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽为主要表现，多为自限性，病程多在7~10天。1.诊断要点：急性起病，病程<1周，伴上呼吸道卡他症状，胸部X线无异常，排除肺炎。2.治疗原则：以对症治疗为主，不常规使用抗菌药物。对症治疗：①无痰干咳者，可选用中枢性镇咳药：右美沙芬，成人一次15~30mg，一日3~4次，无成瘾性，不良反应轻微；②痰多者选用祛痰药：氨溴索，成人一次30mg，一日3次；或N-乙酰半胱氨酸，成人一次600mg，一日1次；稀释痰液便于排出；③伴鼻黏膜充血、流涕者，可联合第一代抗组胺药（氯苯那敏，成人一次4mg，一日3次）+减充血剂（伪麻黄碱，一次15~30mg，一日3次），缓解上气道黏膜分泌物滴流对咽部的刺激，减轻咳嗽。不推荐常规使用抗病毒药物，免疫缺陷患者可早期使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂。抗菌药物：仅当明确合并细菌感染（咳黄脓痰、白细胞升高、CRP>10mg/L）时使用，可选用口服阿莫西林0.5g一日3次，或头孢氨苄0.25~0.5g一日4次，疗程3~5天，不推荐静脉输注抗菌药物。（二）急性气管-支气管炎急性气管-支气管黏膜炎症，多由病毒感染诱发，冷空气、粉尘刺激也可致病。1.诊断要点：刺激性干咳或伴少量黏痰，可伴胸骨后不适，肺部听诊可闻及散在干湿性啰音，胸部X线多正常或仅见肺纹理增粗，排除肺炎。需与肺炎鉴别：肺炎患者多伴持续高热、咳脓痰、肺部湿性啰音固定，白细胞明显升高，胸片可见斑片浸润影，基层难以鉴别时建议转诊。2.治疗原则：一般治疗：休息、多饮水，避免冷空气、刺激性气体刺激；对症治疗：同普通感冒，干咳剧烈者加用镇咳药物，痰多者以祛痰为主，避免单独使用强效镇咳药导致痰液潴留；抗菌药物：仅用于合并细菌感染患者，用药方案同普通感冒，疗程5~7天。研究显示，仅约10%~15%的急性气管支气管炎需要抗菌药物治疗，过度使用会增加细菌耐药风险，基层需严格把控指征。（三）注意事项急性咳嗽需警惕老年、儿童、免疫低下人群的重症肺炎，若患者出现持续高热不退、呼吸困难、意识改变、血氧饱和度<93%，需立即转诊上级医院。四、亚急性咳嗽的诊疗亚急性咳嗽病程3~8周，最常见病因是感染后咳嗽（PIC），占亚急性咳嗽病因的40%~60%，其次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、细菌性鼻窦炎。（一）感染后咳嗽定义：呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多为病毒感染后气道炎症修复延迟导致，多表现为刺激性干咳或伴少量白色黏痰，持续3~8周，胸部X线检查无异常。1.诊断要点：病前有明确呼吸道感染史，急性期症状消退后咳嗽持续，胸片无异常，排除其他病因即可诊断。2.治疗原则：感染后咳嗽多为自限性，大部分可自行缓解，对症治疗为主：对频繁剧烈的干咳，首选镇咳治疗，右美沙芬或复方甲氧那明（成人一次2粒，一日3次），复方甲氧那明含氨茶碱、氯苯那敏、那可丁，可同时减轻气道炎症痉挛，有效缓解感染后咳嗽，临床有效率约70%；祛痰治疗：痰多者联合氨溴索；抗组胺药物：第一代抗组胺药物氯苯那敏可减轻气道高反应，对伴有流涕、咽部痒感的患者效果好；糖皮质激素：仅用于常规治疗无效的剧烈咳嗽，可短期口服泼尼松10~20mg/d，疗程3~5天，不建议长期使用，不推荐常规吸入糖皮质激素；抗菌药物：对普通感染后咳嗽无效，仅当合并肺炎支原体、衣原体感染时使用大环内酯类抗生素（阿奇霉素0.5g一日1次，疗程3~5天）。（二）其他病因亚急性咳嗽对持续超过8周的亚急性咳嗽，按慢性咳嗽病因排查，合并流脓涕、面部胀痛者需考虑细菌性鼻窦炎，予口服阿莫西林克拉维酸钾，疗程10~14天；合并过敏、气喘者需排查咳嗽变异性哮喘，按慢性咳嗽处理。五、慢性咳嗽的常见病因与诊疗慢性咳嗽病程≥8周，成人慢性咳嗽病因中，咳嗽变异性哮喘（CVA，占32%）、上气道咳嗽综合征（UACS，占25%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，占15%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，占10%）为四大常见病因，其次为变应性咳嗽、ACEI类药物诱导性咳嗽、支气管肺癌、支气管结核等。（一）药物诱发性咳嗽最常见为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，如卡托普利、依那普利、贝那普利等，发生率约为10%~20%，也可见于血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），发生率约2%~3%。1.诊断要点：用药后出现咳嗽，停药后咳嗽缓解，排除其他病因即可诊断，多表现为刺激性干咳，用药数天到数月均可发病。2.治疗原则：确诊后停用ACEI类药物，换用钙离子通道阻滞剂、ARB等其他降压药物，一般停药后4周咳嗽自行缓解，无需特殊镇咳治疗，剧烈咳嗽者可短期对症镇咳。基层提示：所有慢性咳嗽患者需首先询问用药史，避免不必要的检查。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）UACS是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，刺激咳嗽感受器导致咳嗽，既往称为鼻后滴流综合征，占慢性咳嗽的20%~30%，常见病因包括变应性鼻炎、非变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉等。1.诊断要点：临床表现：发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少，伴鼻塞、流涕、咽干、咽部异物感、频繁清喉；变应性鼻炎伴鼻痒、打喷嚏、流清水涕；慢性鼻窦炎伴流脓涕、面部胀痛；体格检查：咽部黏膜鹅卵石样改变、咽后壁黏液附着；辅助检查：鼻腔检查可见鼻黏膜肿胀、分泌物增多，鼻窦CT可见鼻窦黏膜增厚，胸部X线无异常；经验性治疗有效可确诊。2.治疗原则：针对病因治疗：变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素，布地奈德鼻喷雾剂，一次1喷（64μg）每侧鼻孔，一日1~2次，疗程至少4周；联合口服第二代抗组胺药物，氯雷他定10mg一日1次，避免嗜睡不良反应；也可联合生理盐水冲洗鼻腔，每日1~2次，清洁鼻腔分泌物，减轻刺激；非变应性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂，氯苯那敏4mg一日3次+伪麻黄碱15mg一日3次，疗程2~4周，效果不佳可换用鼻用糖皮质激素；慢性细菌性鼻窦炎：予抗菌药物治疗，首选阿莫西林克拉维酸钾，成人剂量0.457g（按阿莫西林计）每12小时一次，疗程至少2周，伴脓涕多、鼻塞可联合鼻用糖皮质激素、鼻腔冲洗，药物治疗无效可转诊耳鼻喉科评估手术治疗；对症镇咳：咳嗽剧烈者可联合短期镇咳药物缓解症状。（三）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是哮喘的特殊类型，咳嗽是唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促，是我国慢性咳嗽首位病因，占比约30%~40%。1.诊断要点：临床表现：刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟、运动后容易诱发或加重；辅助检查：基层可行PEF监测，日间变异率>20%提示诊断，转诊上级行支气管激发试验阳性是核心诊断标准；支气管舒张剂、吸入糖皮质激素治疗有效可确诊。2.治疗原则：和典型哮喘治疗原则一致，首选吸入糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂治疗：初始治疗：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），一次1吸，一日2次，或沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/250μg），一次1吸，一日2次，规范治疗8周评估疗效；轻度患者可单用吸入糖皮质激素，如布地奈德混悬液雾化吸入，一次1mg，一日2次，或布地奈德干粉吸入剂，一次200μg，一日2次；口服糖皮质激素：仅用于严重急性发作、吸入治疗效果不佳者，短期口服泼尼松10~20mg/d，疗程3~5天，逐渐减量停用，避免长期口服激素；疗程：CVA需长期规范治疗，一般治疗至少8周以上，部分患者需长期维持治疗，停药后复发者需重新治疗，长期控制可降低发展为典型哮喘的风险（未经治疗的CVA约30%~40%会进展为典型哮喘）；基层管理：指导患者正确使用吸入装置，定期评估咳嗽控制情况，根据疗效调整治疗方案。（四）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）EB是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，约占慢性咳嗽的10%~20%，是慢性咳嗽重要病因，临床表现与CVA类似，但支气管激发试验阴性，无气道高反应性。1.诊断要点：临床表现：慢性刺激性干咳，偶伴少量黏痰，可白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、冷空气、刺激性气味敏感；辅助检查：诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3%是诊断金标准，支气管激发试验阴性，PEF变异率正常，胸部X线无异常；糖皮质激素治疗有效可确诊。2.治疗原则：首选吸入糖皮质激素治疗，布地奈德气雾剂200~400μg/次，一日2次，或布地奈德福莫特罗一次1吸，一日2次，疗程通常8~12周，病情较重者可短期口服泼尼松10~20mg/d，3~5天后改为吸入激素维持，EB预后良好，很少复发，少数患者停药后复发需长期维持治疗。基层无法行诱导痰检查时，对高度怀疑EB的患者可予经验性吸入糖皮质激素治疗，有效支持诊断。（五）胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，刺激咽部或误吸入气道导致咳嗽，约占慢性咳嗽的10%左右，多数患者无典型胃食管反流症状，仅以咳嗽为唯一临床表现，容易漏诊。1.诊断要点：临床表现：咳嗽多发生在日间和直立位，干咳或少量白色黏痰，部分患者伴反酸、烧心、嗳气、胸骨后烧灼感；进食辛辣、油腻食物、饱餐后咳嗽加重；辅助检查：24小时食管pH-阻抗监测是诊断金标准，DeMeester积分≥12.70提示存在病理性反流；基层可行经验性诊断：抗反流治疗有效可确诊；排除其他病因。2.治疗原则：基础治疗：调整生活方式是基础治疗，建议患者减肥，避免过饱、睡前进食，避免进食辛辣、酸甜、高脂食物，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料，戒烟酒，睡觉时抬高床头15~20cm，减少夜间反流；药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），奥美拉唑20mg，一日2次（早餐前半小时和晚餐前半小时服用），或埃索美拉唑20mg，一日2次，疗程至少8周；部分患者需维持治疗，按需服用PPI；促胃动力药多潘立酮10mg一日3次，餐前半小时服用，联合PPI可增强疗效；外科治疗：药物治疗无效、反流症状严重者可转诊评估内镜或手术治疗。基层提示：经验性抗反流治疗需要足够疗程，一般需治疗2周以上才会起效，不能过早判断无效。（六）变应性咳嗽（AC）变应性咳嗽是指具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效的咳嗽，约占慢性咳嗽的5%~10%。1.诊断要点：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话容易诱发，伴咽部瘙痒，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞不增高，有过敏史或过敏原检测阳性；2.治疗原则：首选抗组胺药物治疗，氯雷他定10mg一日1次，联合吸入糖皮质激素治疗，布地奈德200~400μg/d，疗程4~8周，咳嗽剧烈者可短期使用镇咳药物。（七）其他慢性咳嗽病因1.慢性支气管炎：指咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积至少3个月，排除其他原因，稳定期以祛痰、镇咳为主，戒烟，急性加重期加用抗菌药物；2.支气管扩张：反复咳嗽、咳脓痰，部分伴咯血，胸部X线可见双轨征、卷发影，高分辨CT可确诊，稳定期予体位引流、祛痰治疗，急性加重期予抗菌药物治疗；3.支气管肺癌：多见于中老年吸烟人群，表现为刺激性干咳、痰中带血，胸部X线可发现占位性病变，高度怀疑者及时转诊上级明确诊断；4.支气管结核：慢性咳嗽，伴低热、盗汗、咯血，痰找抗酸杆菌、支气管镜可明确，基层发现可疑病例及时转诊。六、特殊人群咳嗽诊疗（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并咳嗽COPD患者多为慢性咳嗽，晨起明显，咳白色黏液痰，合并感染时咳脓痰，稳定期戒烟，坚持吸入支气管扩张剂联合ICS治疗，痰多者予氨溴索祛痰，不推荐常规镇咳，避免抑制痰液排出；急性加重期根据病情加用抗菌药物、全身糖皮质激素治疗。（二）儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽常见病因为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染后咳嗽、胃食管反流，<1岁儿童需警惕先天性呼吸道疾病，治疗原则和成人类似，需根据体重调整药物剂量，避免使用中枢性镇咳药（如可待因），6岁以下儿童不推荐自行使用镇咳药物，以病因治疗为主，效果不佳转诊儿科。（三）老年人慢性咳嗽老年人需首先排除药物性咳嗽、心血管疾病（心功能不全、肺淤血可导致咳嗽）、肿瘤性疾病，合并高血压、糖尿病基础疾病