基层常见皮肤病诊疗指南

基层常见皮肤病诊疗指南一、病毒性皮肤病（一）单纯疱疹单纯疱疹是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的皮肤病，人群HSV-1血清阳性率达50%~90%，是基层最常见的复发性病毒性皮肤病之一。1.诊断要点：好发于皮肤黏膜交界处，如口唇、鼻周、口角，表现为簇集性针尖至粟粒大小水疱，疱壁薄易破，破溃后形成糜烂、结痂，自觉轻度灼热、瘙痒，一般1~2周可自行愈合，免疫力低下时可复发；发生于生殖器部位者属于性传播疾病，多由HSV-2感染引起，复发频率高于口周单纯疱疹。2.鉴别诊断：需与带状疱疹（带状分布，疼痛明显，多单侧发病，一般不复发）、脓疱疮（细菌感染，脓疱为主，渗出明显，好发于儿童暴露部位）鉴别。3.基层诊疗方案：轻型复发患者：仅需局部用药，外用阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏，每日4~5次，继发细菌感染时加用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，每日2次。频发复发患者（1年复发≥6次）：系统抗病毒治疗，口服阿昔洛韦200mg，每日5次，连用5天；或伐昔洛韦300mg，每日2次，连用5天；抑制治疗可予伐昔洛韦300mg，每日1次，连续服用6~12个月。免疫低下患者：需延长疗程至7~10天，剂量加倍，必要时转诊至上级医院处理。（二）带状疱疹带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起，发病率约为3‰/年，50岁以上人群发病率显著升高，约10%~20%患者会遗留带状疱疹后神经痛（PHN）。1.诊断要点：单侧沿周围神经分布的簇集性水疱，带状排列，一般不超过正中线，伴明显神经痛，疼痛可出现在皮疹前1~5天；好发于肋间神经、颈神经、三叉神经支配区域，发生在三叉神经眼支者可累及角膜，需警惕失明风险；免疫低下患者可出现泛发性带状疱疹，伴发热、乏力等全身症状。2.鉴别诊断：无疹型带状疱疹需与肋间神经痛、心绞痛、胆囊炎、阑尾炎鉴别，皮疹出现后可明确诊断；接触性皮炎有明确接触史，皮疹边界清楚，瘙痒为主，无神经痛。3.基层诊疗方案：抗病毒治疗：发疹后48~72小时内启动用药效果最佳，口服阿昔洛韦800mg，每日5次，连用7天；或伐昔洛韦1000mg，每日3次，连用7天；或泛昔洛韦500mg，每日3次，连用7天；肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。镇痛治疗：轻中度疼痛予对乙酰氨基酚、布洛芬口服，每日3~4次；神经痛明显者加用加巴喷丁，起始剂量300mg每日1次，逐渐加量至300mg每日3次维持；或普瑞巴林75mg每日2次，根据疼痛调整剂量。局部治疗：水疱未破时外用炉甘石洗剂，每日3次；阿昔洛韦乳膏每日4~5次；水疱破溃渗出时予3%硼酸溶液冷湿敷，每日2次，每次15~20分钟，渗出减少后外用莫匹罗星软膏预防感染。糖皮质激素：老年患者、头面部带状疱疹，无禁忌证时可早期短期使用泼尼松，每日30~40mg，连用5~7天，可减轻神经水肿，降低PHN发生风险。转诊指征：出现眼部、耳部受累，泛发性带状疱疹，免疫抑制宿主带状疱疹，怀疑中枢神经系统受累时，及时转诊上级医院。（三）寻常疣、跖疣寻常疣、跖疣由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起，青少年发病率约为10%，外伤、摩擦是主要诱因。1.诊断要点：寻常疣好发于手部，表现为黄豆大小灰褐色、棕色丘疹，表面粗糙，呈乳头瘤样增生，质地坚硬；跖疣好发于足底受压部位，皮损为淡黄色角质斑块，中央可见小黑点（出血点），挤压痛明显，需与鸡眼（圆锥状角质栓，中心光滑，压痛明显）、胼胝（片状角质增厚，边界不清，无压痛）鉴别。2.基层诊疗方案：物理治疗：首选冷冻治疗，采用液氮冷冻，每1~2周1次，治疗后局部出现水疱、结痂属于正常反应，保持干燥避免感染；对较小皮损也可采用电灼、激光治疗，基层需做好消毒避免感染。局部药物治疗：不宜物理治疗者可外用药物，5%咪喹莫特乳膏，每周3次，睡前涂抹，6~8小时后清洗；水杨酸软膏，每日1次，逐渐剥脱角质；跖疣可予平阳霉素10mg用1%普鲁卡因稀释后皮损内注射，每2~3周1次，需注意避免药物外渗。多发顽固皮损：可转诊上级医院行光动力治疗。二、细菌性皮肤病（一）脓疱疮脓疱疮是金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌引起的急性化脓性皮肤病，好发于儿童，夏季高发，在托幼机构可出现暴发流行，人群发病率约为2%，其中1~5岁儿童占所有患者的70%以上。1.诊断要点：好发于暴露部位（面部、四肢），初起为红斑、丘疹，迅速变为脓疱，疱壁薄易破，破溃后形成黄色结痂，可自身接种传播，自觉瘙痒；重症患者可伴发热、淋巴结肿大，甚至诱发急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。2.鉴别诊断：需与水痘（向心性分布，红斑水疱，伴发热，瘙痒，同时存在丘疹、水疱、结痂多形态皮疹）、丘疹性荨麻疹（纺锤形风团样丘疹，瘙痒明显，无脓疱）鉴别。3.基层诊疗方案：一般处理：注意隔离，患者衣物、毛巾消毒，避免搔抓防止扩散。局部治疗：以外用药为主，水疱未破者外擦1%炉甘石洗剂；脓疱已破溃结痂者，用1:5000高锰酸钾溶液或3%硼酸溶液清洗去痂，外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏、复方多粘菌素B软膏，每日2~3次，疗程7天。系统治疗：皮损广泛、伴发热、淋巴结肿大者，予口服青霉素类（阿莫西林，每次0.5g每日3次，儿童按20~40mg/kg/天分3次服用）或第一代头孢菌素（头孢拉定，每次0.5g每日4次），疗程7~10天；青霉素过敏者可选用大环内酯类（罗红霉素，每次150mg每日2次，儿童按2.5~5mg/kg/天分2次服用），治疗后2周尿常规检查，警惕急性肾小球肾炎发生。（二）毛囊炎、疖毛囊炎为毛囊口的化脓性炎症，疖是毛囊深部及周围组织的化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌感染引起，高温、多汗、搔抓、糖尿病、长期使用糖皮质激素是高危因素，人群患病率约为20%。1.诊断要点：毛囊炎好发于头面部、颈部、臀部，表现为毛囊性红色丘疹，顶端有脓疱，周围红晕，自觉轻度疼痛，一般不留瘢痕；疖好发于头面部、颈部、臀部，初起为炎性硬结，红肿热痛，逐渐中央变软，出现黄白色脓栓，脱落后排出脓液愈合，严重者可伴发热、寒战，发生在面部危险三角区的疖挤压可引起颅内感染，需高度警惕。2.鉴别诊断：痈：多个相邻毛囊深部感染融合，浸润范围大，表面有多个脓头，疼痛明显，全身症状重，多发于糖尿病患者、老年患者；汗腺炎：多发于腋窝、腹股沟等大汗腺分布区域，慢性反复发作。3.基层诊疗方案：毛囊炎：仅需局部治疗，外用2%碘酊每日2次，或莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏每日2次，保持局部清洁干燥。疖：未化脓者可外用20%鱼石脂软膏、莫匹罗星软膏，配合热敷促进炎症吸收；化脓破溃者需切开引流，禁忌挤压未成熟的疖，尤其是面部危险三角区疖；皮损较大、全身症状明显者，予口服抗生素治疗，同脓疱疮方案；反复发作者需检查血糖，排除糖尿病，可注射葡萄球菌疫苗，增强免疫力。转诊指征：痈、面部危险三角区疖伴全身症状，怀疑败血症、颅内感染者，及时转诊。（三）丹毒丹毒是乙型溶血性链球菌感染引起的皮肤真皮层及浅淋巴管的炎症，好发于下肢及面部，复发率约为15%~30%，足癣、下肢静脉曲张是主要诱因。1.诊断要点：起病急，前驱症状有发热、寒战、乏力，体温可达39℃以上；皮损为界限清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，灼热，压痛明显，严重者可出现水疱、大疱，甚至坏死；局部淋巴结肿大，白细胞总数及中性粒细胞升高。2.鉴别诊断：接触性皮炎有接触史，红斑边界清楚，瘙痒为主，无发热、疼痛；蜂窝织炎边界不清，浸润深，中央易化脓坏死；下肢丹毒需与痛风性关节炎鉴别，痛风多夜间发作，关节红肿疼痛，血尿酸升高。3.基层诊疗方案：一般处理：抬高患肢，积极处理原发病（足癣、皮肤破损、足癣甲真菌病），预防复发。系统治疗：首选青霉素，青霉素G400万单位静脉滴注，每日2次，或阿莫西林口服0.5g每日4次；青霉素过敏者选用头孢菌素、大环内酯类抗生素，疗程10~14天，需足量足疗程避免复发；体温正常后仍需维持用药，防止转为慢性丹毒。局部治疗：50%硫酸镁溶液冷湿敷，每日2次，每次15~20分钟，或外用莫匹罗星软膏，配合紫外线照射、超短波治疗等物理治疗促进炎症消退。复发丹毒：可予大剂量青霉素治疗4周以上，预防慢性淋巴水肿发生。三、真菌性皮肤病（一）手足癣手足癣是皮肤癣菌感染引起的皮肤病，我国人群患病率达15%~20%，其中足癣患病率高于手癣，夏季多发，是基层最常见的真菌性皮肤病。1.诊断要点：分为三型：①水疱鳞屑型：好发于指趾间、掌心、足跖，表现为针尖大小深在水疱，壁厚，瘙痒明显，水疱干涸后脱屑；②浸渍糜烂型：好发于指趾缝，尤其是第3、4和4、5趾间，皮肤浸渍发白，松软易剥脱，露出潮红糜烂面，伴明显瘙痒，易继发细菌感染引起丹毒；③角化过度型：好发于足跟、掌跖，皮肤角化增厚，粗糙脱屑，干燥易皲裂，一般无明显瘙痒，冬季症状加重。2.鉴别诊断：需与湿疹（对称分布，皮疹多形态，渗出倾向，真菌镜检阴性）、接触性皮炎（接触史，边界清，真菌镜检阴性）鉴别。3.基层诊疗方案：水疱鳞屑型：外用联苯苄唑乳膏、酮康唑乳膏、特比萘芬乳膏，每日1次，疗程4周以上；水疱明显时可先用3%硼酸溶液湿敷，再用抗真菌药膏。浸渍糜烂型：给予3%硼酸溶液、1:5000高锰酸钾溶液湿敷，渗出减少后给予粉剂（咪康唑粉），干燥后再用乳膏剂，避免使用刺激性强的药物。角化过度型：可先用水杨酸软膏软化角质，再用抗真菌药膏，疗程需要更长，一般4~6周；对于外用药物依从性差、疗效不佳者，可口服伊曲康唑200mg每日1次，连用1~2周，或特比萘芬250mg每日1次，连用1~2周。预防：注意个人卫生，不共用鞋袜、毛巾，穿透气鞋子，保持足部干燥，积极治疗避免传染。（二）甲真菌病甲真菌病是皮肤癣菌、酵母菌等真菌感染引起的甲病变，占所有甲病的50%，人群患病率约为2%~13%，老年人、糖尿病患者患病率更高。1.诊断要点：表现为甲变色（灰白色、黄色、褐色）、增厚、分离、凹凸不平、甲板破损，根据临床表现分为白色浅表型、远端侧位甲下型、近端甲下型、全甲毁损型；基层可行真菌镜检，刮取甲下碎屑镜检找到菌丝即可诊断，有条件可行真菌培养提高诊断准确率。2.鉴别诊断：需与甲营养不良（多个甲对称受累，无真菌侵犯，甲变薄、表面粗糙）、甲扁平苔藓（多伴皮肤扁平苔藓损害，甲纵嵴、萎缩，真菌镜检阴性）鉴别。3.基层诊疗方案：外用药物治疗：适合远端受累少于1/3的浅表白甲型甲真菌病，外用阿莫罗芬搽剂，每周1次，指甲需要用药6个月，趾甲需要用药9~12个月，安全性高，适合不能耐受口服药物的老年患者。系统药物治疗：多个甲受累、甲损害超过1/3时口服药物治疗，伊曲康唑冲击疗法：200mg每日2次，连用1周停药3周，为1个冲击疗程，指甲需要2~3个疗程，趾甲需要3~4个疗程；特比萘芬连续疗法：250mg每日1次，指甲用药6~8周，趾甲用药12~16周；用药前需检查肝功能，无异常方可用药，用药过程中每月监测肝功能，大部分患者耐受性良好，严重肝损伤发生率低于1/10000。（三）体股癣体股癣是皮肤癣菌感染发生在躯干、四肢、腹股沟、会阴、肛周的皮肤癣菌病，我国南方地区患病率可达10%以上，夏季潮湿多汗好发。1.诊断要点：体癣表现为红色丘疹、丘疱疹，逐渐向外扩展，形成境界清楚的环状红斑，边缘隆起，中央趋于消退，伴脱屑，瘙痒明显；股癣发生在腹股沟部位，单侧或对称分布，下缘清楚，向上累及股部，瘙痒明显，由于局部潮湿多汗，炎症明显。2.鉴别诊断：体癣需与玫瑰糠疹（椭圆形皮疹，长轴与皮纹一致，有母斑，瘙痒轻，真菌阴性）、银屑病（红斑上厚层银白色鳞屑，刮除有薄膜现象、点状出血，真菌阴性）鉴别；股癣需与间擦疹（好发于肥胖人群，局部红斑浸渍，无明显边缘隆起，真菌阴性）、红癣（微细棒状杆菌感染，砖红色红斑，边缘清楚，真菌阴性，伍德灯检查呈珊瑚红色荧光）鉴别。3.基层诊疗方案：以外用药物为主，疗程2~4周，可选用咪康唑乳膏、酮康唑乳膏、特比萘芬乳膏，每日1~2次，涂抹范围超过皮损边缘1cm以上，保证彻底杀灭真菌；皮损广泛、外用疗效不佳者，可口服伊曲康唑200mg每日1次，连用1~2周，治疗效果好。四、过敏性皮肤病（一）接触性皮炎接触性皮炎是皮肤接触外界致敏或刺激物质后引起的炎症反应，基层门诊过敏性皮肤病中占比约15%。1.诊断要点：有明确接触史，皮疹局限于接触部位，边界清楚，形态与接触物一致；表现为红斑、丘疹、水肿，严重者出现水疱、大疱，破溃后糜烂渗出，自觉瘙痒、灼热甚至疼痛；去除接触物后经规范治疗1~2周可痊愈，再次接触可复发。2.鉴别诊断：急性湿疹病因不明，皮疹多形性，边界不清，对称分布，易复发。3.基层诊疗方案：一般处理：立即去除接触物，避免再次接触，避免搔抓、热水烫洗刺激。局部治疗：急性期无渗液时外用炉甘石洗剂，每日3次；渗出明显时用3%硼酸溶液冷湿敷，每日2次，每次20分钟；亚急性期可外用糖皮质激素乳膏（糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏），每日1次；慢性期肥厚性皮损外用糖皮质激素软膏、硬膏。系统治疗：瘙痒明显者口服抗组胺药物，氯雷他定10mg每日1次，或西替利嗪10mg每日1次；病情严重、泛发者可短期口服泼尼松，每日30~40mg，症状缓解后逐渐减量停药，疗程3~5天。（二）湿疹湿疹是由多种内外因素引起的炎症性皮肤病，基层门诊占所有皮肤病的18%~20%，是最常见的过敏性皮肤病，具有慢性复发性特点。1.诊断要点：分为急性期、亚急性期、慢性期：急性期皮疹多形性，红斑、丘疹、水疱，渗出明显，对称分布，边界不清，瘙痒剧烈；亚急性期渗出减少，以红斑、丘疹、鳞屑为主；慢性期皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着，瘙痒呈阵发性，易反复发作。2.鉴别诊断：手部湿疹需与手癣鉴别，手癣单侧发病，真菌镜检阳性；慢性湿疹需与神经性皮炎鉴别，神经性皮炎好发于颈项、骶尾部、肘伸侧，皮损以苔藓样变为主，瘙痒阵发性，病因与精神神经因素有关。3.基层诊疗方案：一般处理：避免可疑诱因，避免热水烫洗、过度搔抓，忌辛辣刺激食物，皮肤干燥者注意保湿润肤，每日多次涂抹润肤剂，修复皮肤屏障。局部治疗：是湿疹治疗的核心：①急性期：无渗出用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏；渗出多者3%硼酸溶液湿敷，渗出减少后用糖皮质激素乳膏；②亚急性期：外用糖皮质激素乳膏、氧化锌糊剂；③慢性期：外用糖皮质激素软膏、硬膏，肥厚性皮损可封包治疗，增加疗效；面部、褶皱部位薄弱皮肤选用弱效糖皮质激素（丁酸氢化可的松），避免长期使用，也可选用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏），无激素相关不良反应。系统治疗：瘙痒严重影响睡眠者，口服抗组胺药物，一种或两种联合使用，睡前加用第一代抗组胺药（氯苯那敏、赛庚啶）加强镇静止痒；急性泛发、病情严重者短期使用糖皮质激素，泼尼松30~40mg/d，症状缓解后1~2周逐渐减量停药，避免长期使用；继发细菌感染时加用口服抗生素。（三）荨麻疹荨麻疹是皮肤黏膜小血管扩张及通透性增加引起的局限性水肿反应，人群一生中患病率约为20%，15%~20%的人一生中至少发作一次。1.诊断要点：表现为大小不等的风团，鲜红色或苍白色，伴剧烈瘙痒，风团可在24小时内自行消退，消退后不留痕迹，皮疹反复成批出现；严重者可伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、呼吸困难，甚至过敏性休克；病程超过6周为慢性荨麻疹，反复发作可长达数月甚至数年。2.鉴别诊断：需与荨麻疹性血管炎鉴别，荨麻疹性血管炎风团持续超过24小时，消退后留色素沉着，伴低补体血症，关节痛；腹痛型荨麻疹需与急腹症、急性胃肠炎鉴别，荨麻疹腹痛无腹肌紧张、反跳痛，腹部体征轻。3.基层诊疗方案：急性荨麻疹：首选第二代非镇静抗组胺药物，氯雷他定10mg每日1次，西替利嗪10mg每日1次，症状控制后逐渐减量；严重发作伴呼吸困难、腹痛者，予肾上腺素0.5~1mg皮下注射，糖皮质激素（地塞米松10mg静脉滴注），吸氧，监测生命体征，病情稳定后转诊上级医院；过敏性休克立即按急救流程处理。慢性荨麻疹：以抗组胺药物控制症状为主，首选第二代抗组胺药物，常规剂量1~2种联合使用，症状控制后逐渐减量，延长用药间隔，维持治疗3~6个月甚至更长时间，减少复发；常规治疗效果不佳者可加用雷公藤多苷20mg每日3次，用药过程中监测血常规、肝肾功能。病因预防：尽量寻找诱因，避免食物、药物、感染等诱发因素，慢性荨麻疹需排查幽门螺杆菌感染、甲状腺疾病等自身免疫病。（四）虫咬皮炎虫咬皮炎是昆虫叮咬后引起的炎症性皮肤病，夏季高发，占基层夏季皮肤病的10%左右。1.诊断要点：好发于暴露部位，表现为纺锤形风团样丘疹，中央可有小水疱，瘙痒明显，多见于螨虫、蚊子、跳蚤、蠓叮咬，部分患者可出现红肿硬结，甚至水疱大疱。2.基层诊疗方案：外用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏，瘙痒明显口服抗组胺药物，继发感染外用莫匹罗星软膏，避免搔抓，注意环境消毒杀虫，预防再次叮咬。五、慢性增生性皮肤病（一）银屑病银屑病俗称牛皮癣，是慢性复发性炎症性皮肤病，我国人群患病率约为0.47%，基层以寻常型银屑病最常见，占90%以上。1.诊断要点：寻常型银屑病好发于头皮、四肢伸侧，对称分布，典型皮损为红色斑块，表面覆盖厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象、点状出血现象；头皮银屑病鳞屑厚，头发呈束状，一般不引起脱发；冬季加重，夏季减轻，病程慢性，反复发作。2.鉴别诊断：头皮银屑病需与脂溢性皮炎鉴别，脂溢性皮炎头皮红斑，鳞屑油腻，头发稀疏脱落，无束状发；关节病型银屑病需与类风湿关节炎鉴别，类风湿关节炎对称性小关节受累，类风湿因子阳性，银屑病皮疹阴性。3.基层诊疗方案：寻常型银屑病：皮损局限者以外用治疗为主，糖皮质激素软膏（糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏）每日2次，卡泊三醇软膏每日2次，两者联合使用可提高疗效，减少不良反应；头皮银屑病外用卡泊三醇搽剂，每日2次。系统治疗：皮损泛发、病情较重者，可予口服阿维A，每日20~30mg，育龄期男女用药期间需避孕，停药2年后方可备孕；用药过程中监测血脂、肝功能；也可选用甲氨蝶呤，每周7.5~15mg，用药过程中监测血常规、肝肾功能。转诊指征：红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病，需转诊上级医院评估治疗。（二）神经性皮炎神经性皮炎又称慢性单纯性苔藓，与精神神经因素密切相关，好发于青中年，占基层皮肤病的5%~8%。1.诊断要点：好发于颈项部、肘伸侧、骶尾部、外阴，表现为皮肤苔藓样变，皮肤增厚，皮纹加深，边界清楚，阵发