急性ST‑段抬高型心肌梗死诊疗指南（2026版）

急性ST‑段抬高型心肌梗死诊疗指南（2026版）一、定义与分型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成导致冠状动脉血管完全闭塞，心肌发生缺血性坏死，心电图表现为持续性ST段抬高的急性冠状动脉综合征，占急性心肌梗死发病总量的30%~40%，发病12小时内死亡率约为5%~8%，合并心源性休克患者死亡率可达40%以上。本指南沿用全球心肌梗死通用定义第三版分型：1型STEMI：原发性冠状动脉事件（斑块破裂/侵蚀、夹层）导致血栓形成引起的心肌梗死，占STEMI总病例的90%以上；2型STEMI：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、栓塞、高血压危象、严重贫血、呼吸衰竭）导致的ST段抬高型心肌梗死，占比约8%~10%；3型STEMI：突发心脏骤停死亡，特征符合STEMI且未及血运重建，占比约1%~2%。二、诊断标准（一）临床表现1.典型症状：胸骨后或心前区持续性压榨性疼痛、憋闷感，持续时间≥20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解，可放射至左肩、下颌、背部，约50%~60%患者合并出汗、恶心、呼吸困难、濒死感。2.不典型表现：老年（≥75岁）、女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者可表现为无痛性心肌梗死，仅表现为胸闷、呼吸困难、意识模糊、乏力、上腹痛，漏诊率可达20%~30%。3.体征：轻症可无特异性体征，大面积梗死合并心功能不全时可出现肺部湿啰音、心动过速、颈静脉怒张、第三心音奔马律；合并机械并发症可出现新发心脏杂音、心包摩擦音；低血压提示大面积心肌坏死或合并心源性休克。（二）心电图诊断发病10分钟内需完成首份12导联心电图，怀疑下壁、后壁、右室梗死需加做V3R~V5R、V7~V9导联。STEMI特征性心电图改变为：相邻2个或2个以上导联ST段抬高，满足：V2~V3导联男性≥0.2mV（≥40岁）/≥0.25mV（<40岁），女性≥0.15mV；其他胸导联、肢体导联≥0.1mV；新发生的完全性左束支传导阻滞（CLBBB）按STEMI处理；新发ST段抬高合并新发Q波，提示透壁性心肌坏死。注意：发病超急期可仅表现为T波高尖，部分患者症状发作初期ST段抬高不明显，需间隔15~30分钟复查心电图。（三）心肌损伤标志物推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）作为首选标志物，发病1小时内hs-cTn超过99百分位上限可诊断，阴性者间隔3小时复查；对于发病6小时以上患者，肌钙蛋白（cTn）超过99百分位上限伴动态变化即可诊断。传统标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）仅用于无hs-cTn检测条件的基层机构，或怀疑再梗死时辅助判断。（四）影像学检查对于临床表现不典型、心电图改变不明确但高度怀疑STEMI的患者，床旁超声心动图可发现梗死节段室壁运动异常，协助快速鉴别诊断（如主动脉夹层、急性心包炎）；不建议为等待影像学检查延误急诊血运重建。冠状动脉CT血管造影（CCTA）仅用于低中危概率患者的排除诊断，不作为STEMI确诊后的常规检查。（五）鉴别诊断需重点鉴别：①急性主动脉夹层：约10%夹层可累及冠状动脉开口导致ST段抬高，需通过主动脉CTA鉴别，误诊会导致溶栓治疗致死；②急性心包炎：广泛ST段弓背向下抬高，无对应导联ST段压低，cTn多为轻度升高；③肺栓塞：多表现为右胸导联ST段抬高，伴D-二聚体升高、低氧血症；④变异性心绞痛：ST段抬高为一过性，症状缓解后ST段恢复，无心肌坏死标志物升高。三、危险分层急诊接诊后需立即完成危险分层，指导治疗策略选择：1.极高危：具备以下任意一项：①发病6小时以内的STEMI；②合并心源性休克（收缩压<90mmHg持续≥30分钟，或需要血管活性药物维持，伴组织低灌注）；③血流动力学不稳定的室性心律失常（心室颤动、持续性室性心动过速）；④急性心力衰竭（KillipⅢ级及以上）；⑤左主干病变闭塞；⑥心脏骤停复苏后STEMI；⑦合并机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂）。此类患者1个月死亡率≥15%，需紧急血运重建。2.高危：发病12小时以内无上述极高危特征，或发病12~24小时仍有进行性胸痛、ST段持续抬高、血流动力学不稳定，1个月死亡率5%~15%，需急诊血运重建。3.中低危：发病超过24小时，症状缓解，血流动力学稳定，无持续性心肌缺血，1个月死亡率<5%，可择期行血运重建。四、一般治疗与即刻处理（一）即刻处理所有疑似STEMI患者需立即卧床休息、吸氧（血氧饱和度<90%时必须给氧，90%~94%不推荐常规氧疗，避免高氧加重心肌损伤），连续监测心电、血压、血氧饱和度，建立静脉通路。对于剧烈胸痛患者，静脉给予吗啡3~5mg，必要时5~10分钟重复，同时可给予止吐药预防恶心呕吐，注意监测呼吸和血压。（二）抗血小板治疗所有无禁忌证的STEMI患者，需立即嚼服负荷剂量抗血小板药物：1.阿司匹林：负荷剂量300mg，维持剂量75~100mg每日一次长期维持，禁忌证为活动性出血、严重过敏，对于不耐受阿司匹林的患者，用吲哚布芬100mg每日两次替代。2.P2Y12受体抑制剂：①替格瑞洛：首选用于所有无禁忌证的STEMI，无论是否接受溶栓或介入治疗，负荷剂量180mg，维持剂量90mg每日两次，维持12个月后改为60mg每日二次长期维持；②氯吡格雷：仅用于替格瑞洛禁忌（如严重心动过缓、高出血风险不能耐受替格瑞洛出血不良反应、替格瑞洛严重过敏），负荷剂量600mg，维持剂量75mg每日一次；③对于接受冠脉旁路移植术（CABG）的患者，术后无需停用P2Y12受体抑制剂，维持原剂量治疗。3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：仅用于介入治疗中发生血栓负荷大、慢血流/无复流，不推荐术前常规使用。（三）抗凝治疗所有STEMI患者诊断后立即启动抗凝治疗，根据治疗策略选择方案：1.直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）：首选普通肝素（UFH）100U/kg静脉推注，活化凝血时间（ACT）维持在250~350秒；对于肝素诱导血小板减少症（HIT）患者，用比伐芦定，负荷剂量0.75mg/kg静脉推注，维持剂量1.75mg·kg⁻¹·h⁻¹维持至术后4小时，比伐芦定亦可用于高出血风险患者。不推荐常规术后延长比伐芦定维持。2.溶栓治疗：首选低分子肝素（LMWH），依诺肝素30mg静脉推注，15分钟后给予1mg/kg皮下注射每12小时一次，维持至血运重建或出院，疗程最长8天；年龄≥75岁患者取消静脉推注，直接给予0.75mg/kg皮下注射每12小时一次；普通肝素用于溶栓时，100U/kg静脉推注，之后1000U/h维持，活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在对照值的1.5~2.5倍。3.保守治疗：低分子肝素每日一次皮下注射，维持至出院。五、再灌注治疗策略选择再灌注治疗是STEMI治疗的核心，发病12小时以内的STEMI，必须在12小时内完成再灌注，优先选择PPCI。（一）直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）1.时间窗要求：首次医疗接触（FMC）到器械开通血管（FMC-to-B）时间目标≤90分钟，对于在120分钟内不能完成FMC-to-B的患者，符合溶栓条件优先溶栓。我国2025年胸痛中心数据显示，我国目前全国平均FMC-to-B时间为82分钟，较2015年下降23分钟，要求二级以上胸痛中心达标率≥90%。2.适应证：①发病12小时以内所有STEMI，无禁忌证；②发病12~24小时，仍有胸痛、ST段抬高、心肌缺血证据或血流动力学不稳定；③心源性休克，无论发病时间多长，均应急诊PPCI；④溶栓失败（溶栓后90分钟ST段回落<50%，仍有胸痛），行补救性PPCI。3.操作规范：①优先开通梗死相关血管（IRA），对于非IRA病变，血流动力学稳定者不推荐同期完全血运重建，可在出院前2~5天或术后1~4周评估后择期处理非IRA病变；合并心源性休克、多支病变，可根据病变情况考虑同期处理非IRA；②推荐常规植入药物洗脱支架（DES），新一代DES支架内血栓发生率1年仅为0.5%~0.8%，优于第一代DES和金属裸支架（BMS），仅在高出血风险、无法耐受12个月双抗血小板治疗时考虑BMS或药物涂层球囊（DCB）；③对于血栓负荷大病变，推荐常规进行血栓抽吸，术后无复流可给予冠状动脉内注射硝酸甘油、腺苷、尼可地尔改善灌注；④不推荐常规预防性植入主动脉内球囊反搏（IABP），仅用于合并血流动力学不稳定、心源性休克且介入术后仍无法维持灌注的患者；⑤合并左主干闭塞、多支病变无法行PCI，或PCI失败，血流动力学不稳定，可急诊CABG。（二）溶栓治疗溶栓治疗适合不具备紧急PPCI条件、不能及时转运完成PPCI的患者，溶栓后3~24小时内常规转运至有PCI能力的中心复查造影，必要时血运重建。1.适应证：①发病12小时以内，预计FMC-to-B时间超过120分钟，无溶栓禁忌证；②发病12~24小时仍有进行性胸痛、ST段抬高，无溶栓禁忌，且无法及时行PPCI。2.禁忌证：绝对禁忌：颅内出血史、已知脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤、3个月内缺血性卒中（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）、怀疑主动脉夹层、活动性出血或出血体质（包括月经来潮不属于禁忌）、2周内大手术或创伤、4小时内曾行心肺复苏、对溶栓药物过敏。相对禁忌：血压≥180/110mmHg，控制血压后可溶栓；近期（3个月内）短暂性脑缺血发作；长期服用华法林；妊娠；活动性消化性溃疡。3.溶栓药物选择：①特异性纤溶酶原激活剂：首选阿替普酶（rt-PA），给药方案：15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注，之后0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注，总剂量不超过100mg；替奈普酶（TNK-tPA）：50mg（体重<60kg为30mg，60~70kg40mg，>70kg50mg）静脉推注10秒完成，使用更方便，颅内出血发生率低于阿替普酶，优先推荐用于院前溶栓；②非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，仅用于无特异性药物的基层单位。4.溶栓再通判断标准：溶栓后90分钟判断：①胸痛症状缓解≥70%；②抬高的ST段回落≥50%；③出现再灌注性心律失常；④cTn峰值提前至发病12小时以内，CK-MB峰值提前至发病14小时以内；满足2项或以上（仅①+③不能判断再通）即可判断再通。（三）延迟再灌注发病超过12小时，血流动力学稳定，无心肌缺血症状，不推荐紧急PCI，可在发病3~7天后行择期血运重建；对于梗死相关血管完全闭塞，无症状、左心功能正常者，是否开通闭塞血管需个体化评估，不推荐常规延迟开通。六、并发症处理（一）心力衰竭与心源性休克STEMI合并心力衰竭患者，首选药物治疗：利尿剂减轻容量负荷，静脉给予硝普钠或硝酸甘油扩张血管，对于血流动力学不稳定者，及时进行机械循环支持。心源性休克患者，在血运重建基础上，根据患者情况选择：①IABP：适用于血压难以维持、冠状动脉灌注不足；②体外膜肺氧合（ECMO）：用于严重泵衰竭、心脏骤停复苏后，可快速维持循环和氧供，生存率较IABP提高15%~20%；③左心室辅助装置（Impella）：用于左心功能严重下降的患者，可改善冠脉灌注，降低左室负荷。所有心源性休克患者，维持平均动脉压≥65mmHg，乳酸清除率作为组织灌注的判断指标，避免过度补液。（二）心律失常1.室性心律失常：心室颤动/无脉室性心动过速立即直流电复律，纠正电解质紊乱（血钾维持在4.0~5.0mmol/L），血运重建改善缺血，不推荐预防性使用抗心律失常药物；持续性室速血流动力学不稳定也需电复律，稳定者可给予胺碘酮静脉注射。2.缓慢性心律失常：下壁STEMI合并二度Ⅰ型房室传导阻滞、窦性心动过缓，无血流动力学障碍可观察，合并低血压、黑蒙可给予阿托品0.5~1mg静脉推注，药物无效植入临时起搏器，多数传导阻滞可在1周内恢复，1周后仍不恢复植入永久起搏器。3.心房颤动：STEMI合并新发心房颤动，血流动力学不稳定立即电复律，稳定者控制心室率，根据CHA₂DS₂-VASc评分决定抗凝方案，不推荐紧急射频消融。（三）机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂，发病率约1%~2%，死亡率高达50%~70%，确诊后立即维持血流动力学稳定，尽快外科手术治疗；对于高龄、不能耐受外科手术者，可尝试介入封堵。游离壁破裂多导致心包填塞猝死，紧急心包穿刺引流，急诊手术。（四）梗死后心绞痛与再梗死发病1周内再次出现胸痛、ST段再次抬高，考虑再梗死，立即复查造影，行血运重建，抗血小板治疗可再次给予负荷剂量替格瑞洛180mg。梗死后心绞痛提示存在非梗死相关血管严重狭窄或IRA开通后残余狭窄，症状控制后行血运重建。七、二级预防与长期管理STEMI患者出院后需长期坚持二级预防，降低再梗死和死亡风险。（一）药物治疗1.抗血小板治疗：所有无禁忌证患者，阿司匹林75~100mg联合P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT），疗程：接受PCI治疗的患者DAPT12个月，高缺血风险、低出血风险可延长至18~24个月；高出血风险（如年龄≥75岁、既往出血史、肾功能不全）可缩短至6个月，之后改为单药长期抗血小板；接受CABG的患者DAPT12个月；接受溶栓未行血运重建的患者DAPT12个月；12个月后改为阿司匹林单药长期维持，对于高缺血风险患者，替格瑞洛60mg每日一次长期维持，优于阿司匹林。2.调脂治疗：起始给予中等强度他汀，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；如果他汀治疗4周LDL-C不达标，加用依折麦布10mg每日一次；仍不达标加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗或阿利西尤单抗），PCSK9抑制剂可降低LDL-C50%~60%，进一步降低主要不良心血管事件（MACE）风险15%~20%；对于甘油三酯≥1.7mmol/L患者，加用高纯度鱼油制剂（EPA）1g每日四次，可降低剩余心血管风险；要求非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）<2.2mmol/L。3.β受体阻滞剂：无禁忌证（二度及以上房室传导阻滞、哮喘急性发作、低血压）患者均应使用，首选美托洛尔缓释片、比索洛尔，滴定剂量至静息心率55~60次/分，可降低死亡率15%~20%，合并心力衰竭患者从小剂量开始滴定。4.ACEI/ARB/ARNI：无禁忌证所有患者均应使用，ACEI（如贝那普利、依那普利）作为首选，不能耐受ACEI改用ARB；合并心力衰竭、左心室射血分数（LVEF）<40%患者，首选ARNI（沙库巴曲缬沙坦），较ACEI进一步降低死亡率8%~10%，目标剂量滴定至患者耐受的最大剂量。5.降压治疗：合并高血压患者，目标血压<130/80mmHg，在上述药物基础上联合钙通道阻滞剂或利尿剂，避免血压过低。6.血糖管理：合并糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7%，优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽），可降低心血管不良事件风险10%~15%。（二）生活方式干预1.戒烟：所有患者必须完全戒烟，包括避免二手烟，吸烟可使再梗死风险增加2倍，戒烟1年后MACE风险降低30%。2.饮食：推荐低盐（<5g/d）、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷物摄入，减少饱和脂肪酸和红肉摄入，控制体重，体质指数（BMI）维持在18.5~24kg/m²，男性腰围<90cm，女性<85cm。3.运动：出院后1~3个月逐步恢复日常活动，病情稳定者每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），每次30分钟，每周5天，避免剧烈运动。4.心理干预：约30%~40%患者合并焦虑抑郁，需常规筛查，必要时给予心理干预和药物治疗，焦虑抑郁可使MACE风险增加2倍。（三）随访管理出院后1个月、3个月、6个月、12个月规律随访，之后每年随访一次，每次随访复查心电图、生化指标（血脂、血糖、肝肾功能、肌钙蛋白）、心脏超声，评估LVEF和室壁运动，必要时复查冠脉造影或CCTA，对于出现胸痛复发及时就诊。八、特殊人群处理（一）老年STEMI（≥75岁）老年患者症状不典型，合并症多，出血风险高，优先选择PPCI，溶栓需谨慎评估出血风险，