急性气管‑支气管炎基层诊疗指南（2025版）

急性气管‑支气管炎基层诊疗指南（2025版）一、定义与流行病学急性气管-支气管炎是由生物、非生物因素（感染、理化刺激、过敏反应等）引起的气管支气管黏膜急性炎症，临床以咳嗽、咳痰为主要表现，常发生于寒冷季节或气候突变时，多为自限性，多数预后良好，部分患者可迁延不愈发展为慢性支气管炎。流行病学数据显示，我国急性气管-支气管炎是基层医疗卫生机构最常见的呼吸科就诊疾病之一，成人年发病率约为25-30/1000人，儿童发病率可达100-150/1000人；门诊患者中呼吸道感染占比约40%，其中急性气管-支气管炎占呼吸道感染门诊病例的25%-35%。5岁以下儿童、65岁以上老年人、存在基础呼吸道疾病（慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等）、吸烟、职业暴露（粉尘、化学毒物接触）、免疫功能低下（长期使用免疫抑制剂、HIV感染、糖尿病控制不佳）人群发病率为健康人群的3-5倍。本病多数由病毒感染诱发，约占90%以上，细菌感染仅占不到10%，近年来非感染性因素（冷空气、过敏原刺激）诱发病例占比逐年升高，约占总病例的12%-18%。二、病因与发病机制（一）病因1.感染因素：病毒感染为本病最主要病因，常见病毒包括鼻病毒（占病毒感染的40%-50%）、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、冠状病毒等；少部分为细菌感染，常见致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌，多继发于病毒感染之后，或发生于免疫低下人群。非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）感染占比约3%-8%，近年来青少年肺炎支原体诱发急性气管-支气管炎占比呈上升趋势。2.理化因素：冷空气、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、氨气、氯气、油烟）吸入，可直接损伤气管支气管黏膜，诱发急性炎症。3.过敏因素：吸入花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物毛皮、羽毛，或对细菌蛋白质过敏，均可引起气管支气管的过敏炎症反应，此类病例多伴发过敏性鼻炎或皮肤过敏史。（二）发病机制上述病因导致气管支气管黏膜发生充血、水肿、黏液分泌增加，上皮细胞坏死脱落，黏膜下中性粒细胞、淋巴细胞浸润，支气管平滑肌收缩痉挛。病毒感染可破坏呼吸道上皮屏障，降低局部纤毛清除功能，使外来病原体更易定植，同时诱发炎症因子（肿瘤坏死因子-α、白介素-6、白介素-8等）释放，进一步加重黏膜炎症反应，导致咳嗽、咳痰、气道痉挛等症状。炎症消退后，气道结构与功能多数可完全恢复正常，少数反复发病、黏膜损伤迁延者可进展为慢性气道炎症。三、临床表现（一）症状1.前驱症状：多数患者起病前有上呼吸道感染前驱症状，包括鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑、低热、乏力、全身肌肉酸痛等，持续1-3天后出现气管支气管炎症状。2.主要症状：咳嗽为最突出表现，起始多为刺激性干咳，1-2天后可出现咳痰，痰液多为白色黏液痰，部分患者可咳黄痰，提示黏膜坏死脱落合并炎症渗出，并不一定代表细菌感染；咳嗽症状可持续2-3周，平均病程10-14天，少数患者咳嗽可迁延至4周以上，称为“感染后咳嗽”。3.伴随症状：支气管痉挛时可出现胸闷、气促、喘息，多见于存在基础气道疾病的患者；发热多为低热或中等度发热，少见超过39℃的高热，若出现持续高热提示合并肺炎或流感；全身症状多较轻，部分老年患者可出现乏力、食欲减退。（二）体征多数患者无明显阳性体征，部分患者可在双侧肺野闻及散在干啰音或粗中湿啰音，啰音部位不固定，咳嗽后可减少或消失；喘息患者可闻及哮鸣音；无肺部实变体征。四、辅助检查（一）常规实验室检查1.血常规：病毒感染患者多表现为外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例轻度升高；细菌感染患者可出现白细胞总数升高、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）轻度升高，但白细胞与CRP升高对细菌感染的预测价值有限，仅约30%白细胞升高的急性气管-支气管炎患者存在明确细菌感染。2.生物标志物检测：降钙素原（PCT）<0.25ng/ml时基本可排除细菌感染，PCT>0.5ng/ml时提示细菌感染可能性升高，其阴性预测值可达92%以上，是基层鉴别感染类型的可靠指标。（二）影像学检查本病患者胸部X线检查多无异常，或仅表现为肺纹理增粗、紊乱，无浸润性阴影。基层诊疗中，仅对存在以下情况的患者推荐行胸部X线检查：①年龄≥65岁，合并基础心肺疾病；②存在持续高热超过3天，或症状加重、呼吸困难、胸痛、咯血；③肺部查体闻及固定湿啰音或实变体征；④生命体征异常（呼吸频率≥20次/分、心率≥100次/分、收缩压<90mmHg或舒张压≥110mmHg、体温≥39.5℃）；⑤免疫功能低下人群发病。不推荐对无危险因素的年轻患者常规行胸部X线检查，避免不必要的辐射暴露。（三）病原学检查多数病毒感染所致急性气管-支气管炎无需常规行病原学检测，仅在流感流行季节，存在流感高危因素（年龄≥65岁、孕妇、儿童、基础疾病、免疫低下）的疑似流感患者，可行流感病毒抗原或核酸检测；怀疑细菌感染时可留取痰培养，但阳性率不足20%，仅用于经验性治疗无效的患者；怀疑支原体、衣原体感染时，可行血清特异性抗体检测，或核酸检测。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断基层医疗机构根据患者病史、临床表现即可作出临床诊断：①急性起病，出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重；②肺部可闻及散在干、湿啰音，无实变体征；③胸部影像学无肺炎证据，即可诊断。诊断需同时进行病情分层：1.低危：无基础心肺疾病、免疫功能正常、年龄14-64岁、生命体征平稳、无严重全身症状，发生并发症及肺炎风险<1%；2.中危：存在1项危险因素（年龄<14岁或≥65岁、合并慢性支气管炎/哮喘/糖尿病/慢性心肺疾病、吸烟、免疫低下），发生肺炎风险约3%-5%；3.高危：存在2项及以上危险因素，或出现呼吸困难、持续高热、意识改变，发生肺炎风险>10%，需转诊上级医院进一步排查。（二）鉴别诊断1.流行性感冒：起病急骤，全身中毒症状重，高热、头痛、全身肌肉酸痛明显，上呼吸道卡他症状较轻，流感病毒核酸或抗原检测阳性可鉴别；在流感流行季节，急性起病伴高热的急性气管-支气管炎患者需常规排查流感。2.急性上呼吸道感染：症状以鼻咽部卡他症状为主，咳嗽多轻微，无明显咳痰，肺部无异常体征，胸部影像学正常，可与本病鉴别。3.肺炎：肺炎患者多表现为高热、咳脓痰、胸痛，肺部可闻及固定湿啰音，白细胞、CRP显著升高，胸部X线可见浸润性阴影，可明确鉴别，基层需重点避免将肺炎误诊为急性气管-支气管炎。4.支气管哮喘急性发作：多有既往哮喘病史，发作性喘息为主要表现，以刺激性干咳为主，双肺满布哮鸣音，支气管舒张试验可阳性，平喘治疗有效，可鉴别；部分过敏诱发急性气管-支气管炎可出现一过性喘息，炎症消退后喘息缓解，需随访鉴别。5.支气管肺癌：多数表现为慢性咳嗽，若首次出现咳嗽症状，合并吸烟史、痰中带血，需行胸部CT排查肺癌，避免漏诊，对于年龄≥40岁、长期吸烟、咳嗽性质改变的患者，即使本次符合急性气管-支气管炎表现，也需建议症状缓解后进一步排查。六、基层治疗急性气管-支气管炎治疗原则为对症治疗为主，避免不合理使用抗菌药物，改善症状，缩短病程，减少并发症。（一）一般治疗所有患者均需进行一般治疗干预：①休息，避免劳累，保证充足睡眠；②多饮水，每日摄入量建议1500-2000ml，避免脱水导致痰液黏稠不易咳出；③戒烟，避免吸入二手烟、粉尘、刺激性气体，注意保暖，避免冷空气刺激；④清淡饮食，避免辛辣、高盐、高糖食物刺激咽喉加重咳嗽。（二）对症治疗对症治疗为急性气管-支气管炎核心治疗手段，需根据患者症状个体化选择药物：1.镇咳治疗：对于咳嗽症状明显，影响日常工作、休息的患者，可适当给予镇咳治疗。干咳为主：推荐使用中枢性镇咳药，右美沙芬，成人每次15-30mg，每日3-4次口服，无成瘾性，不良反应轻微，基层首选；对于剧烈干咳影响睡眠者，可短期使用可待因，成人每次15-30mg，每日3次，注意可待因存在成瘾风险，不可长期使用，禁用于12岁以下儿童。咳嗽伴咳痰：不推荐单独使用强镇咳药，避免抑制咳痰导致痰液潴留加重感染，推荐镇咳药物联合祛痰药物使用。2.祛痰治疗：对于痰液黏稠不易咳出的患者，推荐使用祛痰药物，可降低痰液黏稠度，促进痰液排出：黏液溶解剂：氨溴索，成人每次30mg，每日3次口服，或每次15mg雾化吸入，每日2次，不良反应少，可促进纤毛摆动，增强排痰能力，基层首选；乙酰半胱氨酸，成人每次600mg，每日1次口服，或每次200mg雾化吸入，每日2次，适合黏稠痰患者。祛痰剂：桉柠蒎肠溶软胶囊，成人每次300mg，每日3-4次餐前半小时口服；羧甲司坦，成人每次500mg，每日3次口服，均可降低痰液黏度，便于排出。注意事项：不推荐儿童常规使用祛痰镇咳药物，2岁以下儿童禁用中枢性镇咳药，4岁以下儿童不推荐自行使用非处方镇咳祛痰药物，需遵医嘱使用。3.解痉平喘治疗：对于存在支气管痉挛、胸闷喘息的患者，可选用支气管舒张剂：短效β₂受体激动剂：沙丁胺醇，每次2-4mg，每日3次口服，或每次100-200μg雾化吸入，可快速缓解支气管痉挛；特布他林，每次2.5-5mg，每日3次口服，不良反应轻微，适合基层使用。抗胆碱能药物：异丙托溴铵，每次20-40μg雾化吸入，每日2-3次，与β₂受体激动剂联合使用效果优于单药，适合合并喘息的患者。茶碱类药物：氨茶碱，每次0.1-0.2g，每日3次口服，适合基层无雾化条件的单位使用，需注意其治疗窗窄，不良反应多，心动过速、心律失常患者慎用。4.退热治疗：对于体温超过38.5℃，或全身酸痛症状明显的患者，可给予解热镇痛药：对乙酰氨基酚，成人每次0.5g，每日不超过2g，间隔6小时以上重复使用；布洛芬，成人每次0.2-0.4g，每6-8小时重复使用，每日不超过1.2g；禁用于对非甾体类抗炎药过敏、严重肝肾功能不全、活动性消化道出血患者，儿童需按体重计算剂量，避免过量。（三）抗菌药物治疗严格把握抗菌药物使用指征，避免不必要的抗菌药物使用，目前循证医学显示，常规使用抗菌药物无法缩短急性气管-支气管炎病程，反而会增加细菌耐药风险及药物不良反应。1.用药指征：仅存在以下情况时推荐使用抗菌药物：①外周血白细胞升高、中性粒细胞比例升高，PCT≥0.5ng/ml，明确提示细菌感染；②持续咳黄脓痰超过3天，且症状无缓解，合并发热；③存在基础慢性呼吸系统疾病，急性加重符合细菌感染表现；④免疫功能低下合并细菌感染。2.药物选择：初始经验性治疗首选口服抗菌药物，无需静脉给药：无基础疾病的成人患者：首选阿莫西林，成人每次0.5g，每6-8小时1次口服；或阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型），成人每次0.457g，每日2次口服，覆盖常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。青霉素过敏患者：可选用第一代或第二代头孢菌素，头孢呋辛酯，成人每次0.25g，每日2次口服；或大环内酯类药物，阿奇霉素，成人每次0.5g，每日1次，连用3-5天，或罗红霉素，成人每次0.15g，每日2次口服；支原体衣原体感染推荐首选大环内酯类，对于18岁以上成人也可选用呼吸喹诺酮类，左氧氟沙星，每次0.5g，每日1次口服。注意事项：抗菌药物疗程一般为3-5天，症状缓解后即可停药，不建议延长疗程；基层严禁对无细菌感染指征的患者常规输注抗菌药物。（四）抗病毒治疗仅对明确流感病毒感染的患者推荐早期使用抗病毒药物，其他病毒感染无特效抗病毒药物，无需使用：发病48小时内使用神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦，成人每次75mg，每日2次口服，疗程5天；对于发病超过48小时的重症高危患者，仍推荐使用。玛巴洛沙韦，成人单次口服40mg（体重40-80kg）或80mg（体重≥80kg），疗程1天，不良反应更少，患者依从性更高，基层可根据可及性选择。（五）中医药治疗本病属于中医学“咳嗽”范畴，多为外感咳嗽，辨证论治可改善症状：1.风寒袭肺证：表现为咳嗽声重、咽痒、咳白稀痰、恶寒，可选用三拗汤合止嗽散加减，或中成药通宣理肺丸，每次1丸，每日2次口服。2.风热犯肺证：表现为咳嗽频剧、咽痛、咳黄黏痰、发热，可选用桑菊饮加减，或中成药连花清瘟颗粒，每次1袋，每日3次口服，或急支糖浆，每次10-20ml，每日3-4次口服。3.风燥伤肺证：表现为干咳无痰、咽干鼻燥，可选用桑杏汤加减，或中成药蜜炼川贝枇杷膏，每次10ml，每日3次口服。中成药治疗需辨证使用，避免不辨证随意使用清热解毒类中成药。七、并发症识别与转诊指征（一）常见并发症1.肺炎：是最常见并发症，表现为持续高热、咳脓痰、胸痛、呼吸困难，白细胞、CRP显著升高，胸部X线可见浸润性阴影，多发生于老年、免疫低下人群，基层需及时识别。2.急性呼吸衰竭：多见于存在严重慢性阻塞性肺疾病、哮喘基础疾病的患者，急性炎症诱发气道痉挛，导致缺氧、二氧化碳潴留，表现为呼吸困难、发绀、意识改变。3.慢性支气管炎：反复发生急性气管-支气管炎，黏膜损伤迁延不愈，可进展为慢性支气管炎，表现为每年咳嗽、咳痰超过3个月，连续2年以上发作。（二）基层转诊指征基层医疗机构对于出现以下情况的患者，需及时转诊至上级医院进一步诊疗：1.持续高热超过3天，症状无缓解，或出现呼吸困难、胸痛、咯血、意识改变；2.生命体征不稳定：呼吸频率≥30次/分、心率≥120次/分、收缩压<90mmHg、血氧饱和度<90%（静息状态下）；3.胸部X线检查提示可疑肺炎、肺脓肿、肺部占位性病变，无法明确诊断；4.合并严重基础疾病，出现急性加重，如慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭、糖尿病酮症等；5.免疫功能低下人群（长期使用激素、器官移植、HIV感染）发病，无法