急性胰腺炎诊疗指南（2025版）

急性胰腺炎诊疗指南（2025版）一、术语与定义1.急性胰腺炎（AP）：指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点，是常见消化系统急症之一，我国成年人群年发病率约为36.2/10万，近年呈逐年上升趋势。2.轻度急性胰腺炎（MAP）：占AP发病总数的70%~80%，无器官功能衰竭及局部/全身并发症，预后良好，病死率<1%。3.中度重症急性胰腺炎（MSAP）：占AP发病总数的15%~20%，存在一过性器官功能衰竭（持续时间<48h），或合并局部/全身并发症，无持续性器官功能衰竭，病死率约3%~5%。4.重症急性胰腺炎（SAP）：占AP发病总数的5%~10%，存在持续性器官功能衰竭（持续时间≥48h），可累及单个或多个器官，病死率约30%~40%。5.危重型急性胰腺炎（CAP）：2025版分级新增分型，指合并持续多器官功能衰竭（≥2个器官）且伴腹腔高压/腹腔间隔室综合征（ACS）的AP，病死率可达50%以上。6.急性胰周积液（APFC）：发病早期（<4周）出现的胰周液体积聚，无纤维包裹，多发生于MAP和MSAP。7.胰腺假性囊肿（PPC）：病程>4周后形成的有纤维/肉芽组织包裹的胰周液体积聚，多继发于APFC。8.急性坏死性积液（ANC）：发病早期（<4周）合并胰腺/胰周坏死的液体积聚。9.包裹性坏死（WON）：病程>4周后形成的有完整包裹的胰腺/胰周坏死组织积聚。10.腹腔间隔室综合征（ACS）：指持续腹腔内压力（IAP）≥20mmHg，伴新发器官功能衰竭。二、病因与筛查建议我国AP病因构成占比依次为：胆源性（52.1%）、高脂血症性（18.3%）、酒精性（12.5%）、特发性（11.4%）、其他（5.7%，包括创伤、手术、药物、感染、胰管梗阻、自身免疫性疾病等）。推荐所有AP患者常规完成病因筛查，具体策略如下：1.胆源性AP：首次就诊即完善腹部超声检查，筛查胆囊结石/胆管结石；对于超声诊断不明确、怀疑胆道微结石的患者，进一步行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，检出率可达92%以上；所有病因不明的AP患者，均需在腹痛缓解后行超声内镜（EUS）检查，可检出直径<5mm的胆道微结石，显著降低特发性AP的占比。2.高脂血症性AP：首次就诊即刻检测血清甘油三酯（TG），血清TG≥11.3mmol/L即可确诊为病因；当TG在5.65~11.3mmol/L时，排除其他病因后可诊断；空腹TG<5.65mmol/L不能排除该病因，需在发病24h内检测，避免发病后禁食导致TG稀释降低造成漏诊。3.酒精性AP：符合以下2项即可诊断：①发病前1周内有大量饮酒史（男性>40g/d，女性>20g/d）；②排除胆道、高脂血症等其他明确病因。4.特发性AP：经腹部CT/MRI/MRCP、EUS筛查仍未明确病因者归为特发性AP，推荐6~12个月随访复查，复发者需重新完善全病因评估，排查肿瘤、胰胆管汇流异常、自身免疫性胰腺炎等少见病因。三、诊断与严重程度分级（一）诊断标准符合以下2项中的2项即可确诊AP：1.与AP相符的腹痛：急性发作的中上腹持续性疼痛，可向腰背部放射，部分患者腹痛可波及全腹；2.血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍：推荐同时检测淀粉酶与脂肪酶，脂肪酶对AP诊断的灵敏度（88%~95%）和特异度（84%~96%）均优于淀粉酶，发病后2~12h即可升高，持续时间可达7~10d，对于发病24h后就诊的患者，脂肪酶诊断价值更高；3.影像学检查符合AP的影像学改变：增强CT（CECT）是诊断AP的一线影像学检查，对于临床症状不典型、诊断不明确的患者需尽早行CECT检查。（二）严重程度分级（2025版修订）基于器官功能衰竭、并发症数量及类型分为4级：1.轻度AP（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症；2.中度重症AP（MSAP）：一过性器官功能衰竭（<48h），或伴局部/全身并发症，无持续性器官功能衰竭；3.重症AP（SAP）：单一持续性器官功能衰竭（≥48h）；4.危重型AP（CAP）：≥2个持续性器官功能衰竭，或伴ACS。（三）器官功能衰竭评估推荐采用改良Marshall评分评估器官功能，评分≥2分即定义为器官功能衰竭：器官系统评分指标0分1分2分3分4分呼吸PaO₂/FiO₂>400301~400201~300101~200≤100循环收缩压（mmHg）≥90<90，对补液有效<90，补液不能纠正<90，pH<7.3—肾脏肌酐（μmol/L）≤134134~169170~310311~439>439AP发病后72h内完成病情严重程度评估，推荐联合多种预测指标提高准确性：1.实验室指标：发病24h内C反应蛋白（CRP）>150mg/L提示病情加重，发病48hCRP>200mg/L对SAP的预测灵敏度为78%、特异度为82%；中性粒细胞百分比>85%、血尿素氮（BUN）>7.14mmol/L、肌酐>133μmol/L、血钙<2mmol/L均提示预后不良；2.评分系统：急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥8分提示SAP；床旁AP严重程度评分（BISAP）评分≥3分提示SAP，病死率随评分升高从<1%（0~2分）上升至22%（≥5分）；改良CT严重指数（MCTSI）评分≥4分提示MSAP及以上，对局部并发症的预测灵敏度可达90%；3.腹腔压力监测：对于MSAP及以上患者推荐常规经膀胱测压监测IAP，每6~12h监测1次，IAP持续>12mmHg即启动干预，IAP≥20mmHg伴新发器官衰竭确诊ACS。四、治疗（一）病因治疗推荐优先针对病因进行干预，阻断病情进展：1.胆源性AP：①合并急性胆管炎/胆总管梗阻的AP，发病24h内行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+取石/鼻胆管引流，可降低病死率15%~20%；无梗阻/胆管炎的轻中度胆源性AP，推荐在同次住院期间完成胆囊切除术，延迟切除会导致15%~20%的AP复发；重症胆源性AP待病情缓解、腹腔炎症消退后尽早行胆囊切除术，一般不超过发病后4周；②对于不能耐受手术的高龄高危患者，可选择ERCP联合乳头括约肌切开术后药物溶石，或EUS引导下胆囊造瘘引流。2.高脂血症性AP：①禁食联合低分子肝素（LMWH）+胰岛素静脉泵入控制TG，目标为48h内将TG降至<5.65mmol/L；②对于TG>17mmol/L或常规治疗24hTG下降不足30%的患者，推荐行血浆置换或血液滤过治疗，可快速降低TG水平，降低器官衰竭发生率；③病情稳定后启动长期生活方式干预+他汀类/贝特类药物调脂治疗，维持TG<1.7mmol/L，降低复发风险（复发率可从32%降至4%）。3.酒精性AP：发病后严格戒酒，静脉补充B族维生素，纠正酒精相关性营养不良。（二）液体复苏液体复苏是AP早期治疗的核心，需遵循“目标导向性限制性液体复苏”原则，避免过度复苏加重腹腔高压和器官损伤：1.复苏液体选择：首选晶体液，推荐等渗生理盐水或复方乳酸钠溶液，不推荐常规使用羟乙基淀粉等胶体液，避免增加肾功能损伤风险；对于大量复苏仍不能维持血流动力学稳定的患者，可补充白蛋白（血清白蛋白<30g/L时），提高胶体渗透压。2.复苏速度与目标：①对于无容量不足表现的MAP，发病24h总液体量控制在2000~2500ml，速度1.5~2ml/（kg·h）；②对于MSAP/SAP患者，发病第一个24h：年龄<65岁无基础疾病者，初始速度为5~10ml/（kg·h），年龄≥65岁或合并心肾功能不全者，初始速度为2~5ml/（kg·h）；③复苏目标：每小时尿量≥0.5ml/kg，心率<120次/分，平均动脉压≥65mmHg，红细胞比容42%~46%，BUN<7.14mmol/L，中心静脉压8~12cmH₂O；避免24h液体正平衡超过4000ml，发病72h后逐步实现液体负平衡，可显著降低ACS和多器官衰竭发生率。3.复苏监测：对于MSAP/SAP患者推荐持续监测心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量、BUN、肌酐和红细胞比容，根据监测结果实时调整复苏速度。（三）器官功能支持1.呼吸支持：对于低氧血症患者，首先给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥95%；对于出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，推荐采用肺保护性通气策略（潮气量6~8ml/kg理想体重，呼气末正压5~15cmH₂O），规范呼吸机支持治疗仍不能改善氧合者，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）治疗，可降低重症ARDS患者病死率约20%。2.肾脏支持：合并急性肾损伤时，优先纠正容量不足，对于出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、无尿伴容量过负荷的患者，早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），不推荐常规预防性CRRT治疗。3.腹腔高压/ACS处理：①IAP12~15mmHg：适度限制液体输入，应用胃肠动力药，留置胃管/肛管减压，联合呋塞米利尿，监测IAP变化；②IAP16~20mmHg：加用甘露醇或白蛋白联合利尿剂脱水，必要时经皮穿刺引流腹腔积液；③IAP≥20mmHg确诊ACS：经上述干预无效者，尽早行开腹减压手术，可降低病死率至35%以下，延迟手术病死率超过60%。（四）疼痛管理AP腹痛多为中度至重度，推荐按照阶梯镇痛原则给药：轻度疼痛首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如吲哚美辛栓纳肛，同时可减少ERCP术后胰腺炎的发生；中度疼痛联合弱阿片类药物如曲马多；重度疼痛使用强阿片类药物如哌替啶或吗啡，不推荐使用吗啡会引起Oddi括约肌痉挛的结论为旧观点，2025版指南确认规范剂量下的阿片类镇痛不会影响AP预后，优先保证患者镇痛达标，维持数字疼痛评分≤3分。（五）营养支持1.MAP患者：发病后即可开放饮食，从低脂流质饮食逐步过渡到正常饮食，无需禁食，早期进食可缩短住院时间，不增加中转手术率；2.MSAP/SAP患者：推荐发病24~72h内启动肠内营养，优先经口进食，不能经口进食者选择鼻胃管或鼻空肠管肠内营养，不推荐常规放置鼻空肠管，鼻胃管喂养的安全性与鼻空肠管一致，耐受性更好；肠内营养能量目标为25~30kcal/（kg·d），蛋白质目标为1.2~1.5g/（kg·d）；当肠内营养不能满足能量需求（<60%目标量超过7d）时，补充肠外营养，不推荐发病早期常规全肠外营养，会增加感染和并发症风险；3.合并胃肠道功能障碍的患者，可添加益生菌调节肠道菌群，不推荐常规预防性使用益生菌，合并感染性坏死时不推荐使用益生菌，会增加死亡风险。（六）抗生素应用1.预防性应用：不推荐MAP和无菌性坏死患者常规预防性使用抗生素，预防性用药不能降低感染发生率，反而增加耐药菌产生风险；对于SAP合并坏死面积>30%、预计坏死感染风险超过30%的患者，可选择性短期（3~5d）预防性应用抗生素，不超过7d；2.治疗性应用：对于确诊胰腺坏死感染、胆道感染、菌血症的患者，立即启动经验性抗生素治疗，选择能透过胰腺坏死组织的药物，如亚胺培南西司他丁、美罗培南、厄他培南，或第三代头孢菌素联合甲硝唑，根据血培养、脓液细菌药敏结果调整用药，疗程为7~14d，感染控制后及时停药，避免长期用药；3.不推荐常规预防性应用抗真菌药物，对于长期使用广谱抗生素、合并免疫抑制的患者，可监测血清G/GM试验，怀疑真菌感染时启动经验性抗真菌治疗。（七）局部并发症的处理局部并发症处理遵循“延迟微创、升阶梯治疗”原则：1.无症状的APFC、PPC、ANC、WON：无论大小均无需立即干预，随访观察，约60%的液体积聚可自行吸收；2.有症状的并发症：①感染性胰腺坏死（IPN）：首选升阶梯治疗策略：第一步：经皮穿刺置管引流（PCD），引流脓液和坏死组织，控制感染，约30%~40%的患者经PCD可治愈，无需进一步手术；第二步：PCD引流后症状无改善、坏死组织较多引流不畅者，行微创腹膜后坏死组织清除术（VARD）或内镜下坏死组织清创术；第三步：微创治疗失败、病情加重者转行开腹坏死组织清除术；升阶梯治疗相比常规开腹手术，可降低病死率约20%，降低术后胃肠道瘘、远期胰腺外分泌功能不全的发生率；IPN干预时机推荐延迟至发病后4周，坏死组织完全包裹后再干预，可显著降低手术风险和并发症发生率；②WON出现持续腹痛、胃出口梗阻、胆道梗阻等压迫症状：可选择EUS引导下经胃/十二指肠穿刺引流，或经皮穿刺引流，引流效果不佳者行内镜或手术清创；③体积较大（>6cm）、持续6周以上不吸收的假性囊肿：有症状者行内引流治疗，无症状者随访即可。（八）中医药治疗大量循证医学证据证实中医药可改善AP预后，推荐常规联合应用：①早期（腹胀、胃肠功能障碍）：生大黄15~30g浸泡后胃管注入或保留灌肠，每日1~2次，可促进胃肠道蠕动，降低腹内压，缩短肠功能恢复时间；②中期（腹腔积液、胰周炎症渗出）：芒硝500g外敷腹部，每日更换1次，可促进渗出吸收，减轻腹胀；③恢复阶段：可口服清胰汤，调节胃肠道功能，促进胰周炎症消退。五、预后评估与随访管理1.预后相关危险因素：年龄≥65岁、BMI≥30kg/m²、合并糖尿病、慢性肾功能不全等基础疾病、发病48hAPACHEⅡ≥8分、BUN>7.14mmol/L、胸腔积液、胰腺坏死面积>30%、多器官功能衰竭均为死亡独立危险因素，SAP患者总体病死率约30%，合并感染性坏死者病死率可达40%。2.随访管理：①病因随访：胆源性AP术后1个月复查腹部超声，明确胆道残留结石情况；高脂血症性AP每1~3个