腹股沟疝诊疗指南2025版

腹股沟疝诊疗指南2025版根据2021-2024年中国疝病登记系统（CHSR）纳入的127万例腹股沟疝病例数据，我国成人腹股沟疝年发病率约为3.6‰，60岁以上老年人群患病率达11.6‰，男性发病率为女性的12~15倍，全人群新发腹股沟疝年发病约150万例，其中嵌顿疝占新发病例的7.2%，急诊手术占总手术量的5.8%。腹股沟疝的发生风险与年龄增长、吸烟、肥胖、慢性腹压增高（慢性阻塞性肺疾病、便秘、良性前列腺增生、腹水）、腹壁创伤、家族史等明确相关，其中吸烟人群发病风险是不吸烟人群的2.3倍，BMI>30kg/m²人群发病风险升高1.8倍。腹股沟疝是指腹腔内的脏器或组织经腹股沟区的先天或后天缺损向体表突出所形成的病变，是最常见的腹外疝类型，占所有腹外疝的75%~80%。分类与分型按解剖与临床特征分类1.按解剖位置分为：腹股沟斜疝（占70%~75%）、腹股沟直疝（占15%~20%）、股疝（占3%~10%）；2.按临床病程分为：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝；3.特殊类型：滑动性疝、骑跨疝、隐匿性疝、阴囊型腹股沟疝等。临床推荐分型本指南推荐采用中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组2024年更新的临床分型，贴合我国临床实际，可直接指导手术方案选择：I型：原发斜疝，内环口直径<1cm（约1横指），腹股沟管后壁完整；II型：原发斜疝，内环口直径1~2cm（1~2横指），腹股沟管后壁完整；III型：斜疝内环口直径>2cm，腹股沟管后壁缺损；原发直疝；任何类型股疝；IV型：复发腹股沟疝（任何类型）。诊断临床评估典型腹股沟疝的临床表现为：站立、咳嗽、负重等腹压增高时腹股沟区出现可复性肿块，可伴局部坠胀、隐痛，平卧休息后肿块可自行回纳消失；难复性疝肿块不能完全回纳，可伴轻微不适；嵌顿性疝表现为肿块突然增大、不能回纳，伴明显疼痛，若嵌顿内容物为肠管，可出现恶心、呕吐、腹胀等肠梗阻症状；绞窄性疝可出现发热、便血、腹膜刺激征，严重者可出现感染性休克。体格检查要点：嘱患者取站立位，暴露腹股沟区，观察有无局部隆起、肿块。斜疝肿块多呈梨形，可坠入阴囊/大阴唇；直疝肿块多呈半球形，位于耻骨结节外上方，不进入阴囊；股疝肿块多位于腹股沟韧带下方卵圆窝处，体积较小，容易漏诊。内环压迫试验：压住腹股沟内环（腹股沟韧带中点上方2cm处），嘱患者咳嗽，肿块不再突出者为斜疝，肿块仍突出者为直疝，该试验诊断符合率约85%，对肥胖患者准确性下降。需要明确：透光试验因误诊率高达22%以上，无法准确鉴别腹股沟疝与鞘膜积液，本指南不推荐将透光试验作为常规鉴别方法。辅助检查1.超声检查：为腹股沟疝首选影像学检查，诊断敏感度95.1%，特异度91.3%，可清晰显示疝囊、疝内容物、腹壁缺损大小，鉴别腹股沟区肿块的性质（淋巴结肿大、脂肪瘤、鞘膜积液、隐睾等），无辐射、价格低廉，适用于所有人群，包括儿童、孕妇。2.CT检查：适用于不典型疝、隐匿性疝、肥胖患者、怀疑嵌顿绞窄疝者，诊断敏感度可达98%，可清晰显示腹壁缺损的位置、大小，评估疝内容物是否存在坏死，对于复发疝可明确前次手术补片位置，指导手术方案制定。3.MRI检查：主要用于合并慢性腹股沟疼痛的患者，可评估神经卡压情况、补片位置与周围组织的关系，诊断隐匿性疝的敏感度优于CT。不推荐常规应用疝囊造影、X线平片作为腹股沟疝的常规检查。鉴别诊断与特殊类型诊断腹股沟疝需与睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、隐睾、腹股沟淋巴结肿大、股部脂肪瘤、髂腰部寒性脓肿、精索静脉曲张等鉴别，所有不典型肿块均需通过影像学检查明确诊断，避免漏诊误诊。隐匿性腹股沟疝指仅表现为腹股沟区疼痛，无明显可触及肿块的腹股沟疝，约占慢性腹股沟区疼痛病因的10%~15%，容易漏诊，需借助超声或CT检查明确诊断。治疗治疗原则成人腹股沟疝无自愈可能，腹压持续增高会导致缺损逐渐增大，疝块逐渐增大，增加嵌顿绞窄风险，因此一旦确诊腹股沟疝，无绝对手术禁忌者均应尽早择期手术。研究显示，择期腹股沟疝手术的围手术期死亡率仅为0.08%，而嵌顿疝急诊手术的围手术期死亡率达3.2%，80岁以上急诊患者死亡率升至7.1%，早期手术可显著降低死亡率与并发症风险。非手术治疗适应症1.1岁以下婴幼儿：婴幼儿腹股沟疝有自愈可能，可暂不手术，采用棉线束带或医用疝气带压迫内环，避免疝内容物突出；若频繁发生嵌顿，即使年龄不足1岁也应手术治疗。2.合并严重全身性疾病、不能耐受手术的终末期患者：可佩戴医用疝气带压迫缺损，缓解症状，但长期佩戴疝气带可增加疝内容物粘连、嵌顿的风险，需定期随访，一旦出现嵌顿及时处理。3.嵌顿疝选择性手法复位：对于嵌顿时间<4小时、无明显腹膜刺激征、临床评估无肠管绞窄坏死者，尤其是老年不耐受急诊手术者，可予以手法复位；复位后需密切观察24小时，观察有无腹痛、血便、发热，排除肠穿孔坏死，复位后1~2周局部水肿消退后再行择期手术。术前准备1.基础疾病管理：高血压患者术前血压控制<160/100mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制<8mmol/L，糖化血红蛋白<9%；慢性阻塞性肺疾病患者术前控制肺部感染，改善肺功能；良性前列腺增生患者术前控制排尿困难，便秘患者术前调整排便，降低术后复发风险。吸烟患者术前至少戒烟2周，可降低伤口感染与补片感染风险。2.抗凝药物管理：本指南推荐更新的个体化抗凝方案：①服用阿司匹林等抗血小板药物的心血管高危患者，无需术前停用，可继续服用；②服用华法林的患者，术前调整INR至1.5以下，血栓栓塞高风险患者术前3~5天停用华法林，采用低分子肝素桥接治疗；③服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，肌酐清除率≥50ml/min者术前12~24小时停药，肌酐清除率30~49ml/min者术前48小时停药，肌酐清除率<30ml/min者术前72小时停药，术后12~24小时确认无活动性出血后即可恢复用药，血栓低中危患者不推荐常规桥接治疗。3.一般准备：常规术区备皮，术前禁食6小时、禁饮2小时；择期手术无需常规预防性应用抗生素，对于糖尿病、免疫低下、植入补片的患者，可术前半小时预防性应用一代头孢菌素。手术治疗成人腹股沟疝手术治疗以无张力疝修补术为金标准，传统张力修补术（Bassini、McVay、Shouldice）仅推荐用于污染手术创面、不能耐受植入补片的患者，复发率约为4%~6%，显著高于无张力修补的0.5%~1%。1.开放无张力疝修补术开放手术可采用局部浸润麻醉、腰麻或全麻，局麻适用于高龄、合并严重心肺疾病不能耐受全麻的患者，安全性高，围手术期并发症少。常用术式包括：Lichtenstein平片修补术：将补片放置于腹股沟管后壁，加强腹股沟管后壁，适用于I~II型原发斜疝，操作简单，学习曲线短，复发率约0.8%，适合基层医院开展。开放腹膜前间隙修补术（Kugel术、Stoppa术）：将补片放置于腹膜前间隙，完整覆盖耻骨肌孔，从后方修补所有腹股沟区缺损，适用于III型疝、巨大疝、复发疝，复发率约0.5%，符合解剖生理原理，是目前开放手术优先推荐的术式。疝环充填式无张力修补术（Rutkow术）：因网塞异物感明显，术后慢性疼痛发生率高，目前已不推荐作为常规术式。2.腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）常用术式为完全腹膜外修补术（TEP）与经腹腔腹膜前修补术（TAPP），两种术式的复发率、慢性疼痛发生率差异无统计学意义。腹腔镜手术的优势为：术后急性疼痛轻，恢复快，伤口感染率低，双侧疝、复发疝无需额外增加切口，慢性疼痛发生率较开放手术降低约30%。适应症：绝大多数成人腹股沟疝，尤其适用于双侧腹股沟疝、复发疝、隐匿性疝、对美观要求高的年轻患者。禁忌症：不耐受全身麻醉、严重腹腔粘连、巨大阴囊疝、怀疑嵌顿绞窄合并肠坏死的患者。目前数据显示，腹腔镜手术的复发率约0.6%，与开放手术相当，在经验丰富的治疗中心，腹腔镜手术已成为择期腹股沟疝的首选术式。3.补片选择规范大孔型轻量聚丙烯补片：聚丙烯含量<30g/m²，孔隙大于1mm，组织相容性好，柔韧度佳，术后异物感小，慢性疼痛发生率低，是目前成人腹股沟疝修补的首选补片；不推荐使用重量型聚丙烯补片（聚丙烯含量>50g/m²）。生物补片：可完全吸收，通过自身组织重塑完成修补，主要适用于感染高危创面（如绞窄疝肠切除术后、污染创面）、有特殊需求的未生育患者；复发率约2%~3%，高于合成补片，不推荐常规应用。复合防粘连补片：主要用于腹腔镜手术，可减少肠粘连风险，常规开放腹膜前修补无需使用。不推荐常规应用可吸收合成补片，长期复发率数据不足。4.特殊人群与特殊类型疝的手术处理儿童腹股沟疝：1岁以上儿童腹股沟疝无自愈可能，需手术治疗，手术方式为疝囊高位结扎术，无需放置补片，儿童腹壁仍处于发育阶段，补片植入会影响腹壁发育；目前推荐腹腔镜经皮腹膜外疝囊高位结扎术，创伤小，美观，复发率低于1%，是儿童疝的首选术式。股疝：股疝疝环狭小，周围组织坚韧，嵌顿绞窄发生率高达30%~60%，一旦确诊应尽早择期手术；治疗推荐腹膜前间隙无张力修补，完整覆盖耻骨肌孔，复发率低于1%，传统McVay修补复发率约3%，仅适用于不能植补片的患者。复发疝：复发疝优先选择腹腔镜手术或原对侧入路开放腹膜前修补，避免原手术入路的瘢痕粘连，减少神经精索损伤风险，再次修补术后复发率约1.5%~2%。嵌顿性与绞窄性疝：嵌顿疝原则上应急诊手术，仅符合前述手法复位适应症者可选择性复位后择期手术；绞窄性疝必须急诊手术，术中需准确判断疝内容物（肠管、大网膜）的活性，确认肠管坏死需行肠切除吻合术；对于创面污染严重者，不推荐一期放置合成补片，可选择一期行张力修补或生物补片修补，降低补片感染风险。高龄患者（≥80岁）：只要能耐受局麻手术，均推荐择期手术，局麻下开放手术对心肺功能影响小，围手术期死亡率低于0.1%，可有效避免嵌顿绞窄的风险，不要因年龄因素放弃手术。妊娠合并腹股沟疝：妊娠期腹压增高，手术复发率高，无嵌顿者可采用保守治疗，分娩后再行择期手术；发生嵌顿需急诊手术，术中尽量避免干扰子宫，保证妊娠安全。合并慢性腹压增高疾病患者：如肝硬化腹水、慢性阻塞性肺疾病，术前需先控制原发疾病，腹水稳定、呼吸道症状控制后再行手术，可显著降低术后复发率；未控制的腹水患者术后复发率高达12%以上，不推荐早期手术。5.日间手术推荐符合ASA分级I~II级、无严重基础疾病的择期单侧腹股沟疝患者，推荐开展日间手术，24小时内出院，安全性高，再入院率低于1%，可缩短住院时间，降低医疗费用，目前我国日间腹股沟疝手术占比已达42%，推荐优先推广。并发症防治术中并发症1.出血：最常见的为腹壁下血管损伤出血，腹腔镜手术中若层次分离错误容易损伤；髂外血管损伤出血凶险，死亡率可达10%以上。预防措施为术中清晰辨认解剖层次，分离腹膜前间隙时避免暴力牵拉，一旦发生大血管出血，需立即中转开放手术止血。2.神经损伤：常见损伤为髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支，损伤后可导致局部麻木、慢性疼痛。预防措施为术中清晰识别神经，尽量予以保留；若神经被疝缺损累及无法保留，可予以精准切断，避免结扎或卡压，降低慢性疼痛风险。3.脏器损伤：肠道损伤多发生于嵌顿疝、复发疝、滑动疝；膀胱损伤多发生于滑疝、多次手术患者。术中一旦发现脏器损伤，需及时一期修补，污染严重者不放置补片，术后予以引流、抗生素治疗。术后早期并发症1.伤口感染：浅表伤口感染发生率约1%~2%，予以换药引流、抗生素治疗多可治愈，无需取出补片；深部补片感染发生率约0.3%~0.8%，多数需要取出补片才能治愈。预防措施包括严格无菌操作、彻底止血、术前控制血糖、戒烟。2.血清肿/阴囊血肿：发生率约3%~5%，小的血肿血清肿可自行吸收，大的血肿可予以穿刺引流。预防措施为术中彻底止血，精细分离疝囊，大疝囊不主张完全剥离，可横断疝囊，远端开放引流。3.尿潴留：发生率约10%~15%，多见于老年前列腺增生患者。预防措施为术前控制排尿困难，术中减少输液，术后尽早下床排尿，必要时留置导尿1~2天。术后晚期并发症1.慢性腹股沟疼痛：发生率约5%~10%，是影响术后生活质量最主要的并发症，主要病因包括神经卡压、神经瘤形成、补片粘连、精索炎症。治疗首选保守治疗，包括非甾体抗炎药、神经营养药物、局部物理治疗、激素封闭治疗，约80%~90%的患者经保守治疗可缓解；仅10%左右保守治疗无效的患者需手术治疗，手术方式包括神经松解、卡压神经切断、补片取出，术后疼痛缓解率可达80%以上。2.术后复发：择期手术后复发率约0.5%~2%，主要原因包括补片移位、修补不充分、补片感染、腹压增高未控制。复发后需再次手术修补，优先