脊柱脊髓损伤诊疗指南（2024版）

脊柱脊髓损伤诊疗指南（2024版）一、概述脊柱脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是创伤骨科常见的严重损伤类型，近年来随着我国交通、建筑行业的发展，发生率呈逐年上升趋势。据2023年全国创伤监测数据显示，我国脊柱脊髓损伤年发病率约为64/10万，其中完全性脊髓损伤占比27.3%，不完全性损伤占比72.7%，致伤原因以道路交通伤（41.2%）、高处坠落伤（33.6%）、运动损伤（11.4%）、暴力伤（6.8%）为主，患者平均发病年龄为42.8岁，呈年轻化趋势。脊柱脊髓损伤具有致残率高、并发症多、治疗费用高的特点，约40%的患者会出现继发严重并发症，总体致死率约为5.8%，规范的早期诊疗可降低致残率18%~25%，降低远期死亡率约10%。本指南基于近年循证医学证据更新，旨在规范脊柱脊髓损伤的临床诊疗行为，改善患者预后。二、损伤分型与诊断（一）损伤分型1.脊柱损伤分型目前临床推荐采用AO脊柱损伤分型系统：颈椎损伤：A型为椎体压缩骨折，A1<30%椎体压缩，A2<50%椎体劈裂，A3>50%椎体爆裂；B型为前后柱损伤，伴韧带结构断裂，B1为后方韧带复合体损伤，B2为后方合并前方结构损伤，B3为经椎间盘的前方损伤；C型为脱位/旋转不稳定骨折，伴脊柱节段分离移位，C型颈椎损伤截瘫发生率达68.2%。胸腰椎损伤：在AO分型基础上结合胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS），评分<3分推荐非手术治疗，≥4分推荐手术治疗。其中A型为压缩性骨折，B型为后方韧带复合体断裂，C型为脊柱旋转脱位不稳定。TLISS将损伤机制、后方韧带复合体完整性、神经功能状态三个维度分别赋值，权重分别为3分、3分、4分，诊断一致性Kappa值达0.82，显著高于传统分型。2.脊髓损伤分型推荐采用美国脊髓损伤协会（ASIA）2019年修订的损伤分级：ASIAA级：完全性损伤，骶段S4~S5无任何感觉运动功能保留；ASIAB级：不完全性损伤，仅存在感觉功能，损伤平面以下包括S4~S5保留感觉但无运动功能；ASIAC级：不完全性损伤，损伤平面以下保留运动功能，一半以上关键肌肌力<3级；ASIAD级：不完全性损伤，损伤平面以下保留运动功能，一半以上关键肌肌力≥3级；ASIAE级：神经功能正常，感觉运动功能正常。此外，针对不完全性损伤需明确特殊临床综合征：中央脊髓综合征（占不完全损伤52%，多发生于颈椎管狭窄患者，上肢损伤重于下肢）、Brown-Séquard综合征（脊髓半切损伤，损伤侧运动丧失对侧感觉丧失）、前脊髓综合征（损伤平面以下运动痛温觉丧失，深感觉保留，预后最差）、后脊髓综合征（深感觉障碍，运动痛温觉正常，预后较好）。（二）诊断流程与标准推荐遵循「院前-急诊-病房」三级诊断流程：1.院前初步评估按照高级创伤生命支持（ATLS）流程，首先评估气道、呼吸、循环，控制活动性出血，怀疑脊柱脊髓损伤者必须予脊柱制动，采用硬质脊柱固定板、颈托固定，避免脊柱二次移位，禁止随意搬动患者，院前制动不规范可导致神经损伤加重风险升高2.3倍。初步评估神经功能：记录肢体感觉运动、会阴部感觉、肛门括约肌张力情况，初步判断损伤平面。2.影像学检查X线检查：作为急诊初筛手段，推荐常规拍摄脊柱全长正侧位片，颈椎需加拍开口位片，可显示脊柱骨折脱位、生理曲度改变，诊断符合率约为78%，对于轻度压缩骨折、隐匿性骨折漏诊率约为22%。CT检查：推荐作为脊柱损伤术前常规评估手段，三维CT可清晰显示骨折线走行、骨块移位方向、椎管占位程度，对于骨性结构损伤的诊断敏感度达98%，特异度达95%，可明确椎管狭窄程度，指导手术入路选择。MRI检查：推荐所有怀疑脊髓损伤、韧带损伤的患者常规完善MRI，可清晰显示脊髓水肿、出血、软化灶，以及椎间盘损伤、后方韧带复合体（PLC）损伤信号，对于后方韧带复合体损伤的诊断敏感度达92%，特异度达96%，是判断脊柱稳定性的核心影像学依据。对于存在体内金属置入物无法完成MRI的患者，推荐采用脊髓造影联合CT检查替代。3.神经功能评估所有患者入院后8小时内需完成首次ASIA评分，包括感觉评分（左右侧各28个皮区，每个皮区0~2分，总分0~112分）、运动评分（左右侧各10个关键肌，每个肌力0~5分，总分0~100分），记录损伤平面，损伤72小时内复查ASIA评分，作为判断预后的基线资料。4.并发症早期筛查急诊需完善血气分析、电解质、凝血功能检查，早期识别呼吸衰竭（颈髓损伤C4以上患者呼吸衰竭发生率达85%）、低钠血症（颈髓损伤发生率约30%~45%）、深静脉血栓（DVT，损伤后2周内DVT发生率约15%~25%）。三、急救与早期处理（一）院前急救核心原则为快速转运、规范制动、维持血流动力学稳定。所有怀疑脊柱脊髓损伤的患者均采用硬质背板制动，颈椎损伤予中立位颈托固定，避免过伸过屈，搬运时采用3~4人平托法，保持脊柱轴线一致，避免扭转。低血压患者需快速补液维持收缩压≥90mmHg，研究证实收缩压<90mmHg持续超过10分钟可导致脊髓继发性损伤风险升高3倍。（二）激素冲击治疗基于2013~2023年多项大样本RCT研究结果，指南推荐：伤后8小时内就诊的急性脊髓损伤患者，可予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，方案为：首次剂量30mg/kg静脉推注15分钟，间隔45分钟后，予5.4mg/(kg·h)持续静脉输注23小时。该方案可改善约20%患者伤后6个月神经功能，不良反应发生率约8.2%，主要为消化道出血、感染。伤后超过8小时就诊的患者，不推荐常规使用激素冲击治疗，该类患者使用激素不会改善神经功能，反而会增加感染、出血风险。合并严重创伤、消化道溃疡、糖尿病血糖控制不佳的患者，需权衡获益风险，谨慎使用冲击治疗。（三）减压时机选择多项Meta分析显示，急性脊髓损伤伤后24小时内完成早期手术减压，可使患者ASIA分级提升1级以上的概率提高15%~20%，伤后8小时内完成减压获益更显著。指南推荐：进行性加重的神经功能损伤、椎管进行性受压的患者，需急诊手术，不延迟减压。无进行性神经损伤的完全性脊髓损伤，推荐伤后24小时内完成手术减压。合并严重多发伤（如重度颅脑损伤、胸腹腔大出血）的患者，需先处理危及生命的损伤，待血流动力学稳定后尽早安排脊柱手术，一般不超过72小时。四、手术治疗（一）手术原则手术治疗核心目标为：充分椎管减压、恢复脊柱正常序列与稳定性、解除脊髓压迫、为神经功能恢复创造条件、早期康复锻炼降低并发症发生率。（二）不同节段损伤手术方案1.上颈椎损伤（C1~C2）寰枢椎脱位无脊髓损伤：可择期行后路寰枢融合术；合并脊髓压迫者，首选前路经口咽减压联合后路融合固定，也可根据患者情况选择后路直接减压融合固定。齿状突骨折：Ⅰ型、无移位的Ⅲ型骨折可予颈托固定3个月；Ⅱ型骨折、移位>2mm的Ⅲ型骨折，推荐手术治疗，年轻患者可选择前路齿状突螺钉固定，保留寰枢椎活动度；年龄大于65岁、骨质疏松患者推荐后路寰枢融合固定。Hangman骨折：Ⅰ型骨折予头颈胸支具固定；Ⅱ型骨折移位>3mm、成角>10°，推荐前路C2~C3椎间盘切除融合或后路复位固定融合。2.下颈椎损伤（C3~C7）单节段椎体压缩骨折，无韧带损伤、神经损伤：可予非手术治疗，支具固定8~12周；椎体压缩超过50%、合并后方韧带损伤，推荐前路椎体次全切除减压融合术，或后路钉棒固定融合术。颈椎骨折脱位伴脊髓压迫：根据压迫位置选择手术入路，前方压迫为主选择前路减压，后方压迫或多节段损伤选择后路，前后均有压迫选择前后联合入路减压融合。研究显示前路手术对于前方致压的减压彻底性达95%，优于后路的78%，手术时间更短，出血量更少。颈椎过伸性损伤合并颈椎管狭窄：多为中央脊髓综合征，推荐后路单开门或双开门椎管扩大成形术，合并节段不稳定者可辅助钉棒固定融合。3.胸腰椎损伤（T1~L5）压缩骨折<50%、椎管占位<30%、无神经损伤、后方韧带复合体完整：推荐非手术治疗，卧床休息4~6周后支具保护下地活动。爆裂骨折椎管占位>30%、合并神经损伤、后方韧带复合体损伤：推荐手术治疗，前方压迫为主选择前路减压植骨融合，后方压迫、脊柱后方结构损伤选择后路减压复位固定，对于严重粉碎骨折可选择后路减压联合前方支撑融合。骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）：推荐经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP），可快速缓解疼痛，术后1~2天即可下地活动，疼痛缓解率达85%以上，骨水泥渗漏发生率约为3%~5%，对于椎体后壁不完整的患者推荐PKP，可降低渗漏风险。4.骶骨骨折无神经损伤、稳定型骶骨骨折：卧床休息，对症止痛治疗；合并神经损伤、不稳定型骨折：推荐后路复位固定减压，对于骶管占位骨块需彻底减压，恢复骨盆环稳定性。（三）手术常见并发症预防1.脑脊液漏：发生率约2%~5%，术中发现硬膜撕裂需立即修补，术后予平卧、脱水、伤口加压包扎，多数可保守治愈，长期不愈（超过2周）需手术修补。2.术后感染：深部感染发生率约1%~3%，推荐术前30分钟预防性使用抗生素，术后48小时内停药，糖尿病、长期使用激素患者需适当延长用药时间，感染后需清创引流，根据药敏调整抗生素，必要时取出内固定。3.神经损伤加重：发生率约1.5%~3%，多与牵拉、骨块移位有关，术中推荐使用神经电生理监测，可降低损伤发生率约60%。五、非手术治疗（一）适应证稳定型脊柱骨折、无神经压迫或神经功能完全稳定的不完全损伤、不能耐受手术的老年患者、合并严重多发伤生命体征不稳定暂不能手术者。（二）治疗方案1.制动与体位：卧床休息，轴线翻身，避免脊柱扭转，颈椎损伤予颅骨牵引或颈托固定，胸腰椎损伤可根据情况予石膏或支具固定，固定时间一般为8~12周，定期复查X线，了解骨折移位情况。2.药物治疗脱水药物：损伤早期脊髓水肿可予甘露醇125~250ml每6~12小时一次，或甘油果糖250ml每12小时一次，疗程3~7天，肾功能不全患者优先选择甘油果糖。神经保护药物：推荐使用甲钴胺500μg每日三次口服或500μg每日一次静脉注射，疗程3个月，可促进神经髓鞘修复；也可使用神经节苷脂，研究显示可改善伤后6个月神经功能，但是需警惕吉兰-巴雷综合征不良反应。镇痛药物：根据疼痛程度采用阶梯镇痛，轻度疼痛予非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mg每日两次），中重度疼痛予阿片类药物（如羟考酮缓释片），需预防便秘不良反应。3.并发症防治深静脉血栓（DVT）：推荐指南依从性预防，损伤后12小时内出血控制后即可开始基础预防（抬高患肢、早期活动）联合药物预防，低危患者（Caprini评分<3分）予基础预防，中危（3~4分）予低分子肝素，高危（≥5分）予低分子肝素联合物理预防（间歇充气加压装置），DVT发生率可降低60%以上，推荐预防时间持续至患者可自主下地活动后1周。呼吸系统并发症：颈髓损伤患者需常规雾化吸入，鼓励排痰，肺活量<1L者尽早气管切开，可降低肺部感染发生率约40%。泌尿系统并发症：早期留置导尿，每周更换尿管，鼓励多饮水，尽早开展间歇导尿，可降低泌尿系感染发生率，长期留置尿管感染发生率是间歇导尿的3.2倍。压疮：每2小时轴线翻身一次，使用减压床垫，保持皮肤干燥，可有效降低压疮发生率，Ⅰ期压疮予减压换药，Ⅱ期以上压疮根据情况选择清创缝合或皮瓣修复。痉挛：是脊髓损伤后常见并发症，发生率约为60%~70%，推荐首先进行牵伸康复训练，严重痉挛可予巴氯芬5mg每日两次起始，逐渐加量至10~20mg每日三次，效果不佳可选择肉毒素注射或鞘内巴氯芬泵置入。疼痛：约70%脊髓损伤患者会出现慢性神经病理性疼痛，推荐加巴喷丁或普瑞巴林治疗，普瑞巴林起始剂量75mg每日两次，可逐渐加量至150mg每日两次，疼痛缓解率约60%。六、康复治疗康复治疗应尽早开始，贯穿治疗全程，可显著提高患者生活自理能力，降低并发症发生率。1.早期康复（损伤后1~4周）：卧床期间开展四肢关节被动活动、肌肉等长收缩训练，每日2次，每次20~30分钟，预防关节僵硬、肌肉萎缩；开展呼吸功能训练，包括腹式呼吸、咳嗽训练，预防肺部感染；膀胱功能训练，尽早建立反射性膀胱，降低泌尿系并发症。2.恢复期康复（损伤后4周~6个月）：骨折稳定后逐渐开展坐位训练、站立训练、平衡训练，逐步过渡到步行训练，根据损伤平面配置辅助器具（截瘫患者配置轮椅、矫形器，四肢瘫患者配置上肢辅助具），开展日常生活能力训练（进食、穿衣、如厕、转移），提高自理能力。神经电刺激、针灸、高压氧治疗可作为辅助治疗手段，研究显示高压氧治疗在伤后2周内开始，可提高神经功能恢复率约12%。3.并发症康复干预：针对压疮、关节挛缩、异位骨化、神经病理性疼痛开展针对性康复，异位骨化早期需避免剧烈活动，成熟后影响关节活动需手术切除。4.心理康复：约60%脊髓损伤患者会出现抑郁焦虑症状，需常规开展心理评估，必要时予抗抑郁焦虑药物治疗联合心理干预，帮助患者回归家庭与社会。七、特殊类型损伤处理1.无骨折脱位型脊髓损伤：多发生于合并先天性颈椎管狭窄、退行性椎管狭窄的患者，外伤后出现脊髓损伤但X线CT无骨折脱位，MRI可见脊髓受压水肿，推荐尽早手术减压，根据压迫部位选择前路或后路减压融合，可获得较好的神经功能恢复。2.儿童脊柱脊髓损伤：儿童脊柱弹性大，骨折脱位少见，脊髓损伤多为无放射影像异常脊髓损伤（SCIWORA），发生率约占儿童脊髓损伤的30%，需尽早完善MRI明确脊髓损伤情况，存在脊髓受压尽早手术减压，儿童脊柱生长潜能大，尽量选择不影响生长发育的固定方式。3.陈旧性脊髓