甲状腺功能亢进症诊疗指南（2024版）

甲状腺功能亢进症诊疗指南（2024版）1定义与流行病学1.1定义甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺腺体本身合成分泌甲状腺激素过多，导致循环中甲状腺激素水平升高，引发机体高代谢、交感神经兴奋为主要表现的临床综合征。需明确区分甲亢与甲状腺毒症：甲状腺毒症是所有病因导致循环中甲状腺激素过多的统称，除甲状腺源性甲亢外，还包括破坏性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）甲状腺滤泡破坏释放储存的甲状腺激素、外源性甲状腺激素补充过量等非甲状腺腺体合成增加的情况，本指南针对甲状腺源性甲亢进行规范诊疗推荐。1.2流行病学根据2023年《中国甲状腺疾病流行病学调查》更新数据，我国成人临床甲亢的患病率为1.22%，亚临床甲亢患病率为0.74%，总患病率达1.96%。甲亢发病呈明显性别差异，女性发病率为男性的3~5倍，高发年龄为20~50岁，约75%的甲亢发生于该年龄段人群；近年老年甲亢患病率呈逐年上升趋势，60岁以上人群甲亢占比已达22%以上。2病因与发病机制甲亢病因多样，不同病因的诊疗方案差异显著，临床需优先明确病因分类：（1）Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）：是甲亢最常见的病因，占所有临床甲亢的70%~80%，属于自身免疫性甲状腺疾病，发病与遗传易感性、环境诱因（感染、精神刺激、碘摄入过量、妊娠等）相关，核心发病机制为促甲状腺激素受体抗体（TRAb，尤其是刺激性TRAb）持续阳性，刺激甲状腺滤泡细胞过度增殖、合成分泌过量甲状腺激素。（2）毒性多结节性甲状腺肿：占甲亢的10%~15%，多见于中老年人群，多在长期结节性甲状腺肿基础上，部分结节出现功能自主性突变，脱离垂体-甲状腺轴的负反馈调节，合成分泌过量甲状腺激素诱发甲亢，碘摄入过量是重要诱因。（3）甲状腺自主高功能腺瘤：占甲亢的3%~5%，多为甲状腺单发良性结节，90%以上存在TSH受体激活突变，导致结节功能自主性，过量合成甲状腺激素，结节外正常甲状腺组织功能受负反馈抑制。（4）其他少见病因：包括碘致甲亢（碘摄入过量或含碘造影剂诱导，约1/3发生于原有结节性甲状腺肿病史人群）、桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺炎早期甲状腺滤泡破坏释放储存激素，同时伴随甲状腺激素合成增加，多为一过性）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢（妊娠早期、绒毛膜癌、葡萄胎等HCG显著升高，因HCG结构与TSH相似，可刺激甲状腺激素合成，多为一过性）、垂体TSH腺瘤（垂体良性肿瘤分泌TSH过多，导致甲状腺激素合成增加）、新生儿甲亢（母体TRAb通过胎盘进入胎儿体内导致，多为一过性）、滤泡状甲状腺癌（癌变滤泡组织合成分泌过量甲状腺激素）等。3临床表现3.1典型临床表现甲亢临床表现个体差异较大，多数患者存在多系统受累表现：（1）高代谢综合征：常见怕热、多汗、皮肤潮湿，多食易饥但体重下降，体重减轻幅度可在数月内达5%~10%，少数老年患者可因食欲减退出现恶病质表现。（2）心血管系统：最常见心悸、静息状态下心率增快，多为90~120次/分，休息后不能降至正常；收缩压升高、舒张压降低，脉压增大；约10%~20%的甲亢患者会发生心房颤动，老年患者房颤发生率可达30%以上；长期未控制的甲亢可诱发甲亢性心脏病，表现为心脏扩大、心力衰竭，多见于病程超过10年的老年患者。（3）神经系统：多表现为情绪易激动、焦虑、失眠、注意力不集中，可伴手细震颤、舌震颤，腱反射亢进，部分患者可出现抑郁表现。（4）消化系统：常见大便次数增多、不成形，少数患者可出现顽固性恶心、呕吐、肝功能异常，甲亢控制后肝功能可恢复正常。（5）生殖内分泌系统：女性多见月经稀发、经量减少，甚至闭经，不孕率升高；男性多见勃起功能障碍、性欲减退，少数可出现乳腺发育。（6）其他：部分Graves病患者可出现脱发、皮肤色素沉着、胫前黏液性水肿（特异性表现，发生率约5%），血液系统可出现轻度白细胞减少、淋巴细胞比例升高，血小板减少性紫癜少见。3.2特殊临床表现（1）甲状腺危象：是甲亢急性加重的严重并发症，病死率可达10%~20%，多发生于未控制的甲亢患者，常见诱因包括感染、手术、创伤、精神刺激、分娩等，临床表现为高热（体温＞39℃）、心率＞140次/分、烦躁不安、谵妄、恶心呕吐、腹泻，严重者出现休克、昏迷、多器官功能衰竭。（2）淡漠型甲亢：多见于老年患者，高代谢综合征不典型，仅表现为不明原因消瘦、表情淡漠、嗜睡、心房颤动，容易漏诊误诊为恶性肿瘤或冠心病。（3）妊娠期一过性甲状腺毒症：发生于妊娠早期，与HCG升高相关，多伴随妊娠剧吐，无甲状腺自身免疫病史，TRAb阴性，多在妊娠14~18周自行恢复正常。4诊断与鉴别诊断甲亢诊断遵循“先确定甲状腺毒症、再明确病因”的两步流程：4.1实验室检查（1）甲状腺功能检测：促甲状腺激素（TSH）是甲亢筛查的首选指标，国内多数实验室成年人群TSH参考范围为0.3~5.0mIU/L，妊娠人群TSH参考范围需根据妊娠周期调整：妊娠早期0.03~2.5mIU/L，妊娠中期0.5~3.0mIU/L，妊娠晚期0.5~3.0mIU/L。游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）不受甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，诊断准确性优于总T4（TT4）、总T3（TT3），是诊断甲亢的核心指标。（2）自身抗体检测：TRAb是Graves病的特异性诊断标志物，灵敏度可达95%以上，特异性可达98%，目前已取代甲状腺刺激性抗体（TSAb）成为Graves病诊断的一线指标；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示自身免疫性甲状腺疾病，支持桥本甲状腺毒症的诊断。（3）其他常规检查：治疗前需常规检测血常规、肝功能、电解质，评估基础状态，排除ATD治疗禁忌症。4.2影像学检查（1）甲状腺超声：是甲亢病因评估的常规项目，Graves病表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体回声减低，血流丰富呈“火海征”；毒性多结节性甲状腺肿表现为甲状腺多发结节；高功能腺瘤表现为边界清晰的单发结节。（2）甲状腺核素检查：甲状腺¹³¹I摄取率主要用于病因不明确的甲状腺毒症鉴别：Graves病表现为¹³¹I摄取率升高、高峰前移；破坏性甲状腺炎导致的一过性甲状腺毒症表现为¹³¹I摄取率降低。甲状腺⁹⁹ᵐTc扫描对毒性多结节性甲状腺肿、高功能腺瘤的诊断价值较高：高功能腺瘤表现为单个热结节，周围甲状腺组织摄取受抑制；毒性多结节性甲状腺肿表现为多个热结节。（3）其他影像学：怀疑胸骨后甲状腺肿、甲状腺癌变需行颈部CT或增强CT检查；怀疑垂体TSH腺瘤导致的继发性甲亢需行垂体MRI检查。4.3诊断标准（1）临床甲亢：原发性甲亢（甲状腺源性）：TSH水平降低，FT3、FT4水平升高；继发性甲亢（垂体性）：TSH水平正常或升高，FT3、FT4水平升高。（2）亚临床甲亢：TSH水平降低，FT3、FT4水平在正常参考范围内，排除其他原因导致的TSH降低即可诊断，临床分为轻度亚临床甲亢（TSH0.1~0.4mIU/L）和重度亚临床甲亢（TSH＜0.1mIU/L）。（3）Graves病确诊标准：①符合临床甲亢诊断；②甲状腺弥漫性肿大（触诊、超声证实）；③TRAb阳性；④合并浸润性突眼、胫前黏液性水肿等特异性表现。满足前3项即可确诊。4.4鉴别诊断（1）非甲亢性甲状腺毒症：鉴别要点为TRAb阴性，甲状腺¹³¹I摄取率降低，多为一过性，不需要ATD长期治疗，常见于亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量。（2）神经官能症：可出现心悸、出汗、失眠等类似甲亢的症状，但甲状腺功能检查完全正常，可明确鉴别。（3）不明原因消瘦、新发房颤：老年患者出现上述症状需常规筛查甲状腺功能，排除淡漠型甲亢，临床约13%的新发特发性房颤病因为甲亢。5治疗目前甲亢治疗主要有抗甲状腺药物（ATD）、¹³¹I治疗、手术治疗三种方法，均安全有效，需根据患者年龄、病情、合并症、个人意愿个体化选择。5.1治疗方法选择原则①Graves病：轻中度甲状腺肿大、初发甲亢、青少年及儿童甲亢、妊娠早期甲亢首选ATD；ATD治疗失败、ATD过敏、甲状腺肿大显著、合并白细胞减少或心肝肾损伤、患者意愿选择¹³¹I治疗的，首选¹³¹I治疗；甲状腺肿大显著伴压迫症状、怀疑甲状腺癌变、胸骨后甲状腺肿首选手术治疗。②毒性多结节性甲状腺肿：首选¹³¹I治疗或手术治疗，ATD仅作为术前准备或不耐受有创治疗的姑息治疗。③甲状腺自主高功能腺瘤：首选¹³¹I治疗或手术切除，直径＜2.5cm的结节也可选择超声引导下消融治疗。5.2抗甲状腺药物（ATD）治疗目前临床常用ATD为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI半衰期长，作用持续时间久，可每日1次给药；PTU可抑制外周T4向T3转换，起效更快，但严重肝损伤风险为MMI的3倍以上。除妊娠早期、甲状腺危象外，优先推荐MMI治疗。（1）适应症：轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿大；年龄＜25岁；妊娠合并Graves病；术前准备或¹³¹I治疗前准备；拒绝¹³¹I或手术治疗；不能耐受手术或¹³¹I治疗。（2）禁忌症：对ATD严重过敏；严重粒细胞缺乏；严重肝功能损伤。（3）剂量与疗程：起始剂量：MMI10~30mg/d，每日1次口服；PTU100~300mg/d，分2~3次口服。治疗后每4周复查甲功，根据结果调整剂量，逐渐减至维持量（MMI5~10mg/d，PTU50~100mg/d），总疗程建议1.5~2年，TRAb持续阳性、甲状腺肿大未缩小的患者可延长疗程至3~5年。停药指征：临床症状完全缓解，甲状腺缩小，TRAb连续两次检测阴性，甲功维持正常，停药后复发率约30%~50%，复发患者可选择¹³¹I或手术治疗，也可再次尝试ATD治疗。（4）不良反应与处理：①皮疹：最常见，发生率约1%~5%，轻度皮疹可加用抗组胺药物，不需要停药，严重皮疹需停药，更换为另一种ATD或换用其他治疗方法。②粒细胞缺乏症：最严重的不良反应，发生率约0.1%~0.5%，多发生于用药最初3个月，也可发生于用药后任何时间，临床表现为突发高热、咽痛，一旦出现上述症状需立即停药就诊，确诊中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L后，需立即给予粒细胞集落刺激因子升白、广谱抗感染、糖皮质激素治疗，后续禁止再次使用任何ATD。③肝功能损伤：轻度转氨酶升高（＜3倍正常上限）可在保肝治疗下继续用药，定期监测；转氨酶＞3倍正常上限需立即停药，保肝治疗后更换其他治疗方法。PTU导致肝衰竭的风险显著高于MMI，因此禁用于严重肝病患者。5.3¹³¹I治疗¹³¹I治疗通过释放β射线破坏甲状腺滤泡组织，减少甲状腺激素合成，治愈率可达80%以上，复发率＜10%，是欧美国家Graves病的首选治疗方法，国内适应症逐步放宽。（1）适应症：ATD治疗失败或过敏；甲亢合并心脏病、糖尿病、粒细胞减少、肝肾功能损伤；ATD治疗后复发；甲状腺肿大显著；拒绝手术或存在手术禁忌症；胸骨后甲状腺肿合并甲亢。（2）禁忌症：妊娠、哺乳期女性为绝对禁忌症，育龄期女性治疗后需避孕6个月。（3）治疗前准备：治疗前低碘饮食1周，停用MMI3~5天，停用PTU1~2周，评估甲状腺重量，计算给药剂量，一般按每克甲状腺组织给予100~150μCi¹³¹I计算总剂量。（4）不良反应：①早期放射性甲状腺炎：多发生于治疗后1~2周，表现为颈部疼痛、轻度压痛，轻度无需处理，严重者可给予非甾体抗炎药或短程糖皮质激素治疗。②甲状腺相关眼病加重：约10%~15%的活动性突眼患者治疗后突眼加重，因此活动性中重度突眼患者治疗前需预防性给予糖皮质激素。③甲减：是最常见的远期不良反应，发生率每年递增2%~3%，10年累计发生率达60%~80%，甲减只需给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗，将TSH控制在正常范围即可，不影响生活质量和寿命，无需过度担忧。5.4手术治疗（1）适应症：甲状腺肿大显著（＞80g）伴压迫症状；胸骨后甲状腺肿；怀疑或确诊甲状腺癌变；ATD治疗无效，存在¹³¹I治疗禁忌症。（2）禁忌症：合并严重心肝肾疾病不能耐受手术；妊娠早期（＜12周）和晚期（＞32周）。（3）术前准备：术前需用ATD将甲功控制至正常范围，术前2周加用复方碘溶液，每次3~5滴，每日3次，减少甲状腺充血，降低手术风险。常用手术方式为甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术，术后常见并发症为出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退，远期也可发生甲减，需长期L-T4替代治疗。5.5甲状腺危象急救处理①抑制甲状腺激素合成：首剂PTU600mg口服，之后给予PTU200mg每6小时1次，或MMI首剂60mg，之后20mg每6小时1次。②抑制甲状腺激素释放：首剂复方碘溶液30~60滴，之后5~10滴每8小时1次，或碘化钠1.0g加入生理盐水静滴。③抑制T4向T3转换：PTU、糖皮质激素、β受体阻滞剂可发挥该作用。④糖皮质激素：氢化可的松100mg每8小时1次静滴，改善应激反应，降低体温。⑤对症支持：物理降温、补充足量液体、纠正水电解质紊乱、抗感染、氧疗。⑥常规治疗无效者可采用血浆置换清除循环中过多的甲状腺激素。6特殊类型甲亢管理6.1亚临床甲亢：重度亚临床甲亢（TSH＜0.1mIU/L），无论年龄大小，合并骨质疏松、房颤、心脏病症状的患者均需要积极治疗；轻度亚临床甲亢（TSH0.1~0.4mIU/L），年龄＞65岁、合并上述并发症的患者也需要治疗，无并发症的年轻患者可先观察，每3个月复查甲功，TSH持续降低再启动治疗。6.2妊娠合并甲亢：妊娠一过性甲状腺毒症仅需观察，不需要ATD治疗；妊娠合并Graves病需要治疗的，妊娠早期首选PTU，起始剂量不超过100mg/d，控制FT4维持在正常范围上限，避免过度治疗影响胎儿发育；妊娠中晚期可更换