甲状腺功能亢进症诊疗指南2023

甲状腺功能亢进症诊疗指南2023一、疾病概述与流行病学甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺腺体本身合成、分泌甲状腺激素过多，导致循环中甲状腺激素水平升高，以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2023年全国内分泌疾病流行病学调查数据显示，我国甲亢总患病率为1.22%，其中女性患病率为1.94%，男性为0.47%，高发年龄为30~50岁，男女患病比约为1:4.1。甲亢按病因可分为三类：①弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，GD）：占所有甲亢的80%~85%，为甲亢最常见病因，与促甲状腺激素受体抗体（TRAb）介导的自身免疫反应直接相关；②结节性毒性甲状腺肿：占甲亢的10%~15%，包括毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性甲状腺腺瘤（TA），多见于中老年患者，为甲状腺自主高功能结节分泌过量甲状腺激素所致；③其他少见病因：包括碘甲亢、新生儿甲亢、垂体TSH腺瘤致甲亢、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢等，占比不足5%。二、诊断标准与临床评估2.1症状与体征识别甲亢的典型临床表现可归纳为高代谢综合征、多系统兴奋表现及特异性体征三类：1.高代谢综合征：怕热、多汗（尤以前胸、手心、颈部明显）、皮肤温湿、食欲亢进但体重下降（3个月内体重下降5%以上者占68%）、乏力、低热（体温多波动于37.3~37.8℃，无感染证据）。2.多系统症状：①心血管系统：心悸（静息状态下心率＞90次/分）、窦性心动过速、房性早搏、房颤（10%~15%的GD患者初诊时合并房颤）、脉压差增大（收缩压升高、舒张压降低，压差＞40mmHg）；②消化系统：多食易饥、大便次数增多（每日2~5次，不成形）、肝功能异常（25%患者出现血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，10%合并胆红素升高）；③神经精神系统：烦躁易怒、焦虑失眠、注意力不集中、手抖（细震颤，平伸双臂时明显）、腱反射亢进；④生殖系统：女性月经稀少、周期延长甚至闭经，男性阳痿、偶见乳腺发育；⑤肌肉骨骼系统：近端肌肉进行性无力、萎缩（甲亢性肌病，多见于肩带、骨盆带肌群），10%~20%患者合并骨质疏松，3%~5%出现低钾性周期性麻痹（多见于亚洲中青年男性，常因剧烈运动、高糖饮食、饮酒诱发）。3.特异性体征：①甲状腺肿大：GD患者多为弥漫性、对称性甲状腺肿大，质地中等，无压痛，可闻及血管杂音或触及震颤；TMNG可触及多个大小不等的结节，TA多为单个孤立结节，边界清晰；②眼部表现：单纯性突眼（占GD患者的20%~30%）表现为突眼度≤18mm、上睑挛缩、睑裂增宽、vonGraefe征阳性；浸润性突眼（Graves眼病，GO）占5%~10%，表现为突眼度＞18mm、畏光流泪、眼痛、异物感、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者出现角膜溃疡、视力下降甚至失明；③胫前黏液性水肿：见于1%~2%的GD患者，多位于胫骨前下1/3部位，皮肤增厚、粗糙、呈暗紫红色斑块或结节，压之无凹陷。2.2实验室与影像学检查2.2.1实验室检查1.甲状腺功能三项：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）、游离甲状腺素（FT₄）升高，促甲状腺激素（TSH）降低＜0.1mIU/L，为甲亢的核心诊断依据。需注意：①亚临床甲亢仅表现为TSH降低，FT₃、FT₄正常；②T₃型甲亢仅FT₃升高，FT₄正常，多见于TMNG、TA患者；③T₄型甲亢仅FT₄升高，FT₃正常，多见于老年、合并严重全身性疾病或碘过量的患者。2.甲状腺自身抗体：①TRAb：诊断GD的特异性标志物，灵敏度98%，特异性95%，TRAb阳性可确诊GD，同时其水平可评估GD复发风险（治疗后TRAb持续阳性者，停药后复发率达70%以上）；②甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：阳性提示合并自身免疫性甲状腺炎，可辅助病因判断。3.常规筛查指标：所有甲亢患者需常规检测血常规（白细胞计数＜4×10⁹/L、中性粒细胞计数＜1.5×10⁹/L时禁用抗甲状腺药物）、肝功能（评估是否合并甲亢性肝损伤，同时为后续用药安全性评估提供基线）、电解质（重点检测血钾，排查低钾性周期性麻痹）。2.2.2影像学检查1.甲状腺超声：GD患者表现为甲状腺弥漫性肿大，回声均匀或不均，血流丰富呈“火海征”；TMNG表现为甲状腺内多个边界清晰的结节，结节外甲状腺组织回声正常；TA表现为单个圆形或类圆形结节，边界清晰，包膜完整，结节内血流丰富。超声对甲状腺结节的检出率达95%以上，可作为病因鉴别、结节随访的首选影像学手段。2.甲状腺摄¹³¹碘率：用于鉴别甲亢病因：GD患者摄¹³¹碘率升高，且高峰前移（2小时摄碘率＞25%，24小时＞45%）；TMNG、TA患者摄¹³¹碘率升高或正常，结节部位呈浓聚表现；破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）患者摄¹³¹碘率显著降低，是与真性甲亢鉴别的关键指标。妊娠、哺乳期女性禁用此项检查。3.甲状腺放射性核素扫描（ECT）：主要用于TMNG和TA的诊断，表现为结节部位“热结节”，周围正常甲状腺组织受抑制不显影或显影浅淡。2.3诊断与鉴别诊断2.3.1诊断流程第一步：功能诊断：存在高代谢症状+TSH降低+FT₃和/或FT₄升高，即可确诊临床甲亢；仅TSH降低、FT₃/FT₄正常确诊亚临床甲亢。第二步：病因诊断：结合甲状腺体征、TRAb、甲状腺超声、摄¹³¹碘率、ECT等检查明确病因，其中TRAb阳性+甲状腺弥漫性肿大+摄¹³¹碘率升高可确诊GD；ECT提示“热结节”可确诊TA或TMNG。第三步：并发症与合并症评估：评估是否合并Graves眼病、甲亢性心脏病、肝损伤、白细胞减少、低钾性周期性麻痹等并发症，同时排查糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等合并症。2.3.2鉴别诊断1.破坏性甲状腺毒症：如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎，均可出现FT₃、FT₄升高、TSH降低，但此类患者甲状腺无血管杂音、摄¹³¹碘率显著降低、TRAb阴性，多有甲状腺疼痛（亚急性甲状腺炎）或近期病毒感染史，无需抗甲状腺药物治疗，可自行缓解。2.焦虑障碍：可出现心悸、多汗、失眠、烦躁等类似甲亢症状，但甲状腺功能正常，无甲状腺肿大及突眼体征。3.单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大但无高代谢症状，甲状腺功能正常，TRAb阴性。三、治疗方案与适用范围甲亢的治疗手段包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、¹³¹碘治疗、手术治疗三种，需根据患者病因、年龄、病情严重程度、合并症、生育需求及个人意愿个体化选择。3.1抗甲状腺药物治疗ATD是GD患者的首选一线治疗方案，也可用于TMNG、TA患者术前准备或¹³¹碘治疗的辅助治疗，目前国内常用药物为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。3.1.1适用人群①轻、中度甲亢患者；②甲状腺轻、中度肿大者；③年龄＜20岁、妊娠早期（T1期）甲亢、老年甲亢或合并严重心、肝、肾等疾病不能耐受手术/¹³¹碘治疗者；④手术前或¹³¹碘治疗前的准备阶段；⑤术后复发且不适合¹³¹碘治疗者；⑥GD合并Graves眼病中轻度活动期患者。3.1.2禁忌人群①对ATD严重过敏或出现严重不良反应者；②中性粒细胞计数＜1.5×10⁹/L；③严重肝功能不全（转氨酶超过正常上限5倍）；④妊娠中晚期优先选择MMI，除非对MMI过敏再考虑PTU。3.1.3治疗方案治疗分为初始期、减量期、维持期三个阶段，总疗程为18~24个月，部分TRAb持续阳性患者可延长至36个月。1.初始期：MMI起始剂量为10~30mg/日，每日1次口服（半衰期长，顿服即可达到稳定血药浓度）；PTU起始剂量为300~600mg/日，分3次口服。初始治疗后每4~6周复查甲状腺功能，根据FT₃、FT₄水平调整剂量，多数患者用药4~8周后甲状腺功能可恢复正常。需注意：初始治疗前必须检查血常规、肝功能，基线异常者需先纠正再用药，用药后前3个月每1~2周复查血常规，每2~4周复查肝功能，警惕粒细胞缺乏、肝坏死等严重不良反应。2.减量期：FT₃、FT₄恢复正常后，每2~4周减少MMI5~10mg（或PTU50~100mg），减量过程中需保持TSH在正常范围，避免减量过快导致病情反复。3.维持期：MMI维持剂量为2.5~10mg/日，PTU为50~100mg/日，维持治疗12~18个月，期间每3~6个月复查甲状腺功能及TRAb。3.1.4停药指征与复发评估满足以下所有条件可考虑停药：①总疗程达到18~24个月；②高代谢症状完全消失，甲状腺体积缩小、血管杂音消失；③FT₃、FT₄、TSH持续正常至少6个月；④TRAb转阴且连续2次复查（间隔3个月）均为阴性。停药后1年复发率约为50%，复发高危因素包括：①停药时TRAb仍阳性；②甲状腺肿大明显（Ⅲ度以上）；③疗程不足18个月；④初始治疗后甲状腺功能下降缓慢；⑤有GD家族史。复发患者可优先选择¹³¹碘或手术治疗。3.1.5不良反应管理1.常见不良反应：皮疹、瘙痒（发生率3%~5%），轻微者可加用抗组胺药物，严重皮疹需停药更换治疗方案；白细胞减少（发生率约10%），多为轻度下降，若中性粒细胞＞1.0×10⁹/L可加用升白细胞药物并密切监测，若＜1.0×10⁹/L需立即停药。2.严重不良反应：粒细胞缺乏症（发生率0.3%~0.6%），多发生于用药后前3个月，表现为突发高热、咽痛，需立即停药急诊处理，后续禁用ATD；重度肝损伤（MMI致肝损伤多为胆汁淤积型，PTU多为肝细胞损伤型，发生率＜0.1%），转氨酶超过正常上限3倍需停药，严重者可出现急性肝坏死；血管炎（PTU发生率高于MMI，多为抗中性粒细胞胞浆抗体阳性小血管炎），表现为发热、关节痛、皮疹、肾功能损伤，需立即停药。3.2¹³¹碘治疗¹³¹碘治疗通过β射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞，减少甲状腺激素合成，是甲亢的根治性治疗手段之一，具有治愈率高、复发率低、不良反应少的优势。3.2.1适用人群①ATD治疗过敏、出现严重不良反应或治疗后复发者；②GD合并甲亢性心脏病、肝功能损伤、白细胞减少、Graves眼病者；③TMNG、TA患者（尤其结节直径＞2cm者）；④病程长、甲状腺Ⅲ度以上肿大的GD患者；④有手术禁忌证或术后复发者；⑤无生育需求、不愿长期服药或要求快速治愈者。3.2.2禁忌人群①妊娠、哺乳期女性；②疑似甲状腺恶性肿瘤者；③严重肾功能不全（¹³¹碘经肾脏排泄，肾功能不全者会增加辐射暴露风险）；④Graves眼病重度活动期（治疗后可能加重眼病，需先使用糖皮质激素预防）。3.2.3治疗方案1.术前准备：治疗前停用MMI至少3天、PTU至少2周，避免影响甲状腺摄¹³¹碘率；低碘饮食（每日摄碘＜50μg）1~2周；完善甲状腺功能、摄¹³¹碘率、甲状腺超声、甲状腺ECT等检查，计算甲状腺重量，确定¹³¹碘剂量（通常为10~15mCi，剂量计算需结合甲状腺重量、摄碘率、患者年龄及病情调整，也可采用固定剂量法，GD患者10~12mCi，TMNG/TA患者15~20mCi）。2.治疗后随访：治疗后每4~6周复查甲状腺功能，连续6个月，若6个月后甲亢未愈可考虑再次行¹³¹碘治疗。治疗后2周内避免接触孕妇、婴幼儿，4周内避免高碘饮食，女性患者治疗后6个月内避免妊娠，男性患者3个月内避孕。3.2.4疗效与不良反应¹³¹碘治疗GD的治愈率为85%~90%，TMNG/TA治愈率为70%~80%，总复发率＜5%。最常见不良反应为甲状腺功能减退症（甲减），治疗后10年甲减累积发生率为70%~80%，需终身服用左甲状腺素钠（L-T₄）替代治疗，将TSH维持在正常范围即可，不影响正常生活、生育及寿命。Graves眼病患者治疗前需评估活动性，活动期患者需口服泼尼松0.5mg/kg/日，连用3个月预防眼病加重。3.3手术治疗手术治疗通过切除大部分或全部甲状腺组织实现甲亢根治，治愈率高、复发率低，属于有创治疗，需严格掌握指征。3.3.1适用人群①甲状腺显著肿大（Ⅲ度以上），有压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）者；②TMNG、TA结节直径＞4cm，或怀疑合并甲状腺恶性肿瘤者；③GD合并中重度Graves眼病，¹³¹碘治疗可能加重眼病者；④妊娠中期（T2期）甲亢、药物治疗无效且不适合¹³¹碘治疗者；⑤拒绝¹³¹碘治疗、ATD治疗无效或反复复发者。3.3.2禁忌人群①合并严重心、肝、肾等全身性疾病，不能耐受手术者；②妊娠早期（T1期）和晚期（T3期）（手术易导致流产、早产）；③Graves眼病重度活动期（术后可能加重眼病）。3.3.3手术方案首选术式为甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术，GD患者次全切除术需保留甲状腺组织约4~6g（约成人拇指末节大小），TMNG/TA患者若结节为单侧可行患侧腺叶+峡部切除术，双侧多发结节可行全甲状腺切除术。术前需用ATD将甲状腺功能控制至正常范围，术前10~14天加用复方碘溶液（每次5~10滴，每日3次），减少甲状腺充血，降低术中出血风险。3.3.4疗效与并发症手术治愈率为95%以上，复发率＜2%，全甲状腺切除患者术后需终身L-T₄替代治疗。常见手术并发症包括：①暂时性甲状旁腺功能减退（发生率10%~15%），表现为手足麻木、抽搐，需补充钙剂和维生素D，多数3~6个月恢复；②暂时性喉返神经损伤（发生率2%~5%），表现为声音嘶哑，多数3~6个月恢复；③永久性甲状旁腺功能减退（发生率＜1%）、永久性喉返神经损伤（发生率＜0.5%）；④术后出血（发生率＜1%），严重者可导致窒息，需紧急处理。四、特殊人群诊疗规范4.1妊娠与哺乳期甲亢1.诊断：妊娠早期受hCG升高影响，可出现生理性TSH降低，若TSH＜0.1mIU/L、FT₄超过妊娠特异性参考范围上限，且TRAb阳性、甲状腺弥漫性肿大，可确诊妊娠甲亢。需与妊娠剧吐相关性一过性甲状腺毒症鉴别，后者无甲状腺肿大、TRAb阴性，多在妊娠14~18周自行缓解，无需ATD治疗。2.治疗：妊娠T1期首选PTU（MMI致畸风险更高，可导致皮肤发育不全、食管闭锁等先天畸形），起始剂量50~150mg/日，每2周复查甲状腺功能，维持FT₄在妊娠参考范围上限1/3区间，避免过度治疗导致胎儿甲减；妊娠T2、T3期更换为MMI，剂量5~15mg/日，减少PTU致肝损伤风险。禁用¹³¹碘治疗，手术仅用于药物治疗无效的T2期患者。哺乳期甲亢首选MMI，剂量＜20mg/日是安全的，需在哺乳后立即服药，间隔3~4小时再进行下一次哺乳，定期监测婴儿甲状腺功能。4.2老年甲亢老年患者高代谢症状不典型，近40%患者表现为淡漠型甲亢，仅出现乏力、厌食、体重下降、房颤、嗜睡等症状，易误诊为恶性肿瘤、心血管疾病。诊断需常规筛查甲状腺功能，避免漏诊。治疗优先选择¹³¹碘治疗，起效快、复发率低，避免长期服药的不良反应；若选择ATD治疗，MMI起始剂量为5~15mg/日，需密切监测血常规、肝功能，避免药物不良反应。合并甲亢性心脏病者，¹³¹碘治疗前需用β受体阻滞剂（美托洛尔25~50mg/日，或比索洛尔2.5~5mg/日）控制心室率，改善心功能，治疗后尽早启动L-T₄替代治疗，避免甲减加重心脏负担。4.3亚临床甲亢亚临床甲亢分为两类：TSH0.1~0.4mIU/L为轻度亚临床甲亢，TSH＜0.1mIU/L为重度亚临床甲亢。处理原则：①年龄＜65岁、无骨质疏松、房颤风险的轻度患者，可暂不治疗，每6~12个月复查甲状腺功能；②年龄≥65岁、重度亚临床甲亢、合并骨质疏松、房颤、高血压等疾病的患者，需积极治疗，GD患者可选择小剂量MMI治疗，TMNG/TA患者可选择¹³¹碘或手术治疗，将TSH维持在0.5~4.0mIU/L范围，降低心血管事件、骨折风险。五、并发症管理与患者教育5.1常见并发症管理1.Graves眼病：评估活动性采用CAS评分（结膜充血、水肿、眼睑水肿、眼痛、眼球运动痛、泪阜肿胀7项，每项1分，≥3分为活动期）。轻度非活动期患者可局部治疗（人工泪液、眼罩、戒烟）；活动期患者首选糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙5