结直肠癌诊疗指南（2025版）

结直肠癌诊疗指南（2025版）一、概述结直肠癌是全球范围内发病率位居第三、死亡率位居第二的恶性肿瘤，2024年全球新发病例约193万，死亡病例约94万；我国2024年结直肠癌新发病例约56.8万，死亡病例约29.2万，发病率呈逐年上升且年轻化趋势，40岁以下人群发病占比已达10.7%。结直肠癌的发生发展遵循“腺瘤-腺癌”序列演变，从癌前病变进展到浸润性癌通常需要5~10年，为早筛早诊提供了关键时间窗口。本指南基于2022-2024年全球多中心大型临床研究数据、真实世界证据及我国人群流行病学特征制定，适用于各级医疗机构结直肠癌的规范化诊疗，所有推荐意见均标注证据等级与推荐强度：1级（高等级证据，基于多中心随机对照试验或Meta分析）、2级（中等级证据，基于单中心随机对照试验或大型队列研究）、3级（低等级证据，基于小样本研究或专家共识）；推荐强度分为强推荐、弱推荐。二、筛查与早诊2.1筛查人群分类一般风险人群：年龄40~74岁，无结直肠癌家族史、无炎症性肠病病史、无结直肠息肉病史、无相关遗传综合征病史。高风险人群：符合以下任意一项者：①一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有结直肠癌病史；②本人有结直肠腺瘤/息肉病史；③本人有炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史；④本人有遗传性结直肠癌综合征家族史（如林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病）；⑤本人有盆腔放疗史。极高风险人群：符合以下任意一项者：①已确诊遗传性结直肠癌综合征；②一级亲属确诊结直肠癌时年龄<50岁；②本人既往有高级别上皮内瘤变病史。2.2筛查策略一般风险人群：1.每年进行1次粪便免疫化学检测（FIT），FIT对进展期腺瘤的检出灵敏度为66%，对结直肠癌的检出灵敏度为92%，特异度为94%（1级，强推荐）。2.每2~3年进行1次多靶点粪便FIT-DNA检测，该检测对进展期腺瘤的检出灵敏度为76%，对结直肠癌的检出灵敏度为95%，特异度为91%，若结果阳性需进一步行结肠镜检查（1级，强推荐）。3.每10年进行1次高质量结肠镜检查，检查前需按规范进行肠道准备，肠道准备合格（波士顿肠道准备评分≥6分，且每段结肠评分≥2分）的结肠镜检查对进展期腺瘤的漏诊率<10%，对结直肠癌的漏诊率<3%（1级，强推荐）。高风险人群：1.首次筛查年龄提前至40岁，若一级亲属确诊结直肠癌时年龄<50岁，首次筛查年龄需提前至亲属确诊年龄前10年（1级，强推荐）。2.每1~2年进行1次FIT联合血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）检测，每3~5年进行1次结肠镜检查（1级，强推荐）。3.炎症性肠病患者：溃疡性结肠炎患者病程超过8年、克罗恩病患者累及结肠且病程超过10年者，每1~2年进行1次结肠镜下多点活检，合并原发性硬化性胆管炎的患者需每年筛查1次（2级，强推荐）。极高风险人群：1.林奇综合征患者：自20~25岁开始每年进行1次结肠镜检查，每1~2年进行胃十二指肠镜、子宫内膜癌、泌尿系统肿瘤筛查（1级，强推荐）。2.家族性腺瘤性息肉病患者：自10~12岁开始每年进行1次结肠镜检查，若发现息肉数量>100枚或存在高级别上皮内瘤变，建议行预防性全结直肠切除术（1级，强推荐）。2.3早诊流程筛查结果异常者需经以下路径明确诊断：①FIT阳性、FIT-DNA阳性或血清肿瘤标志物升高者，优先安排结肠镜检查，若结肠镜检查阴性，1年后重复筛查；②结肠镜下发现病灶者，需对所有可疑病灶进行活检，病理诊断是结直肠癌确诊的金标准；③对于结肠镜无法到达部位的病灶或疑似转移性病灶，需结合增强CT、磁共振成像（MRI）或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）评估病变范围。三、诊断与分期3.1临床表现早期结直肠癌多无明显症状，进展期可出现以下表现：①排便习惯改变（便秘、腹泻或便秘腹泻交替，排便次数增多、里急后重）；②大便性状改变（便血、黏液便、大便变细）；③腹痛或腹部不适；④腹部肿块；⑤肠梗阻相关症状（恶心、呕吐、停止排气排便）；⑥全身症状（贫血、消瘦、乏力、低热等）。右侧结肠癌以贫血、腹部肿块、全身症状更为常见，左侧结肠癌以排便习惯改变、肠梗阻更为常见，直肠癌以便血、里急后重更为常见。3.2体格检查全身检查：评估营养状态、浅表淋巴结（尤其锁骨上淋巴结）是否肿大、有无贫血或黄疸体征。腹部检查：查看有无腹部膨隆、压痛、反跳痛，有无腹部肿块，有无肝脾肿大、腹水征。直肠指诊：是直肠癌最重要的初筛手段，可发现70%以上的低位直肠癌，检查需记录肿瘤距肛缘距离、大小、质地、活动度、形态、与周围组织关系、指套是否带血。3.3影像学检查结肠镜检查及活检：所有疑似结直肠癌患者均需行全结肠镜检查，明确肿瘤部位、大小、形态，对病灶及周边可疑黏膜多点活检；对于低位直肠癌，需行色素内镜或放大内镜评估肿瘤浸润深度及黏膜下浸润范围，为保肛手术提供依据（1级，强推荐）。直肠MRI：是直肠癌术前分期的金标准，需使用高分辨率T2加权成像、弥散加权成像（DWI）及动态增强序列，准确评估肿瘤浸润深度（T分期）、直肠系膜筋膜（MRF）是否受累、区域淋巴结转移情况（N分期）、壁外血管侵犯（EMVI）是否存在，其评估T分期的准确率为86%~92%，评估N分期的准确率为77%~85%（1级，强推荐）。胸腹部增强CT：评估是否存在肺、肝、腹膜后淋巴结等远处转移，是结直肠癌术前常规检查，对肝转移的检出灵敏度为83%，对肺转移的检出灵敏度为90%（1级，强推荐）。肝脏特异性对比剂增强MRI：对于疑似肝转移或CT无法明确的肝脏小结节，首选该检查，对<1cm肝转移灶的检出灵敏度可达86%，显著优于增强CT（1级，强推荐）。PET-CT：仅推荐用于疑似多系统远处转移、常规影像学检查无法明确转移灶的患者，不常规用于术前分期（2级，弱推荐）。经直肠腔内超声：适用于早期（T1/T2期）直肠癌的浸润深度评估，对T1期肿瘤的评估准确率优于直肠MRI，可用于内镜下切除指征的判断（2级，强推荐）。3.4病理学诊断所有结直肠癌病理报告需包含以下核心内容：①组织学类型：分为腺癌（最常见，占90%以上）、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等；②组织学分级：分为高分化、中分化、低分化、未分化，低分化、黏液腺癌、印戒细胞癌提示预后不良；③浸润深度：记录肿瘤侵及黏膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层或邻近器官；④淋巴结检出情况：根治性手术标本需检出至少12枚淋巴结，记录总淋巴结数、阳性淋巴结数、淋巴结外浸润是否存在；⑤切缘情况：包括远切缘、近切缘、环周切缘（直肠癌），切缘阴性定义为切缘与肿瘤距离≥1mm；⑥脉管侵犯、神经侵犯是否存在；⑦错配修复（MMR）蛋白/微卫星不稳定（MSI）状态：所有患者均需常规检测，分为错配修复功能完整（pMMR）/微卫星稳定（MSS）、错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H），dMMR/MSI-H患者预后更好，且对免疫治疗敏感（1级，强推荐）；⑧RAS（KRAS、NRAS）、BRAFV600E基因突变状态：所有转移性结直肠癌患者均需常规检测，RAS野生型患者可使用抗EGFR单抗治疗，BRAFV600E突变患者预后较差，需采用强化治疗方案（1级，强推荐）；⑨HER2表达状态：推荐对RAS/BRAF野生型、标准治疗失败的转移性结直肠癌患者进行检测，HER2阳性患者可接受抗HER2靶向治疗（2级，强推荐）；⑩NTRK基因融合状态：推荐对标准治疗失败的患者进行检测，阳性患者可使用NTRK抑制剂治疗（2级，弱推荐）。3.5分期标准采用美国癌症联合委员会（AJCC）第9版TNM分期系统：原发肿瘤（T）：Tis：原位癌，肿瘤局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1：肿瘤侵犯黏膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a：肿瘤穿透腹膜脏层T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）：N0：无区域淋巴结转移N1：有1~3枚区域淋巴结转移N1a：1枚区域淋巴结转移N1b：2~3枚区域淋巴结转移N1c：浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2：有4枚及以上区域淋巴结转移N2a：4~6枚区域淋巴结转移N2b：7枚及以上区域淋巴结转移远处转移（M）：M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结），无腹膜转移M1b：远处转移分布于2个及以上的器官或部位，无腹膜转移M1c：腹膜转移，伴或不伴其他器官转移临床分期：0期：TisN0M0I期：T1-2N0M0II期：T3-4N0M0IIa期：T3N0M0IIb期：T4aN0M0IIc期：T4bN0M0III期：任何T，N1-2M0IIIa期：T1-2N1M0、T1N2aM0IIIb期：T3-4aN1M0、T2-3N2aM0、T1-2N2bM0IIIc期：T4aN2aM0、T3-4aN2bM0、T4bN1-2M0IV期：任何T，任何N，M1IVa期：任何T，任何N，M1aIVb期：任何T，任何N，M1bIVc期：任何T，任何N，M1c四、多学科诊疗（MDT）模式所有II期及以上结直肠癌、疑似转移性结直肠癌、局部进展期直肠癌患者均需纳入MDT诊疗，MDT团队至少包括胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、消化内科、病理科、影像科、造口治疗师，必要时纳入肝胆外科、胸外科、妇科、介入科、姑息医学科成员。MDT讨论需明确以下核心问题：①患者基线状态评估（体力状况、合并症、器官功能）；②肿瘤分期的准确性；③治疗目标（根治性、姑息性）；④治疗方案的选择及先后顺序；⑤治疗过程中的疗效评估与方案调整；⑥不良反应的管理与支持治疗方案。MDT讨论记录需纳入患者病历，作为后续诊疗的依据（1级，强推荐）。五、各期结直肠癌的治疗5.10期/I期结直肠癌治疗原则：以根治性切除为目标，根据肿瘤部位、大小、浸润深度选择内镜下切除或手术切除。内镜下治疗：适用于Tis/T1期、无淋巴结转移高危因素的患者，首选内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。T1期结直肠癌淋巴结转移高危因素包括：低分化、黏液腺癌/印戒细胞癌、脉管侵犯、神经侵犯、黏膜下浸润深度≥1mm、切缘阳性或无法评估。满足以下所有条件者可仅行内镜下治疗，无需追加手术：①完整切除病灶；②切缘阴性（水平及垂直切缘距肿瘤≥2mm）；③无上述淋巴结转移高危因素；④组织学分级为高/中分化。内镜治疗后需每6个月复查结肠镜，2年后每年复查1次（1级，强推荐）。手术治疗：适用于不满足内镜治疗指征、内镜下切除后病理提示存在高危因素、内镜下无法完整切除的患者。结肠癌患者行标准根治性切除术+区域淋巴结清扫；I期直肠癌患者行直肠全系膜切除术（TME），若肿瘤距肛缘<5cm，在保证根治性的前提下可优先考虑括约肌间切除术（ISR）等保肛术式。I期患者术后无需辅助化疗，术后2年内每6个月复查CEA、胸腹盆CT，3~5年每年复查，术后1年及3年复查结肠镜（1级，强推荐）。5.2II期结肠癌风险分层：低危II期：pMMR，无高危因素（高危因素包括：低分化/未分化、脉管侵犯、神经侵犯、肠梗阻、肿瘤穿孔、切缘阳性或可疑阳性、淋巴结检出数<12枚）。中危II期：pMMR，存在1项及以上高危因素。高危II期：dMMR/MSI-H，或伴有肿瘤穿孔、切缘阳性。治疗方案：1.手术治疗：所有患者首选标准根治性切除术+区域淋巴结清扫，至少清扫12枚淋巴结（1级，强推荐）。2.辅助化疗：低危II期：不推荐辅助化疗，仅需定期随访（1级，强推荐）。中危II期：可选择观察，或3个月的卡培他滨单药化疗，或3个月的CAPEOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）化疗，需充分告知患者化疗的获益与不良反应（2级，弱推荐）。高危II期：推荐6个月的辅助化疗，方案可选FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）或CAPEOX；对于dMMR/MSI-H的II期患者，不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗，可选择观察，或PD-1单抗单药新辅助治疗后手术（2级，强推荐）。随访：术后2年内每3个月复查CEA、体格检查，每6个月复查胸腹盆CT，3~5年每6个月复查CEA，每年复查胸腹盆CT，术后1年、3年、5年复查结肠镜。5.3III期结肠癌治疗原则：根治性手术切除联合术后辅助化疗，有条件者可选择新辅助化疗。手术治疗：标准根治性切除术+区域淋巴结清扫，右半结肠癌行D3根治术（清扫至肠系膜上动脉根部淋巴结），左半结肠癌/乙状结肠癌行相应供血动脉根部淋巴结清扫，至少检出12枚以上淋巴结（1级，强推荐）。对于局部晚期（T4b）或合并可切除淋巴结转移的患者，若评估直接手术切除难度大，可先行新辅助化疗（2~3个月CAPEOX或FOLFOX方案），化疗结束后4~6周行手术治疗，新辅助化疗可提高R0切除率，降低术后复发风险（2级，强推荐）。辅助化疗：所有术后病理证实的III期患者均需行辅助化疗，根据复发风险分层选择疗程：低危III期（T1-3N1M0）：推荐3个月辅助化疗，方案可选CAPEOX或FOLFOX，3个月与6个月化疗的5年无病生存率（DFS）无显著差异，且神经毒性发生率更低（1级，强推荐）。高危III期（T4或N2M0）：推荐6个月辅助化疗，方案可选FOLFOX或CAPEOX，对于dMMR/MSI-H的患者，可选择PD-1单抗单药辅助治疗，其3年DFS率优于单纯化疗（79%vs66%）（1级，强推荐）。随访：术后2年内每3个月复查CEA、胸腹盆CT，第3~5年每6个月复查，5年后每年复查，术后1年、3年、5年复查结肠镜。5.4非转移性直肠癌（I~III期）风险分层：低位直肠癌（距肛缘<5cm）：极低危：T1-2N0，肿瘤直径<3cm，MRF阴性，EMVI阴性。低危：T2-3N0，MRF阴性，EMVI阴性，无淋巴结转移。中危：T3N1，MRF阴性，EMVI阴性。高危：T3-4，或MRF阳性，或EMVI阳性，或N2。中高位直肠癌（距肛缘≥5cm）分期与结肠癌一致。治疗方案：极低危直肠癌：可选择经肛局部切除术或TME手术，若局部切除术后病理提示存在高危因素，需追加根治性手术（1级，强推荐）。低危直肠癌：直接行TME手术，无需术前放化疗，术后病理为I期者无需辅助化疗，II~III期者按分期行辅助化疗（2级，强推荐）。中危直肠癌：可选择直接行TME手术，或短程放疗（25Gy/5次，放疗后1周内手术），术后辅助化疗3~6个月（2级，强推荐）。高危直肠癌：推荐行术前放化疗，方案可选长程放化疗（放疗总剂量50.4Gy/28次，同步口服卡培他滨），或短程放疗+新辅助化疗（放疗后行2~3个月CAPEOX方案化疗），放化疗结束后6~8周行TME手术，术后根据病理反应调整辅助化疗方案：若病理完全缓解（pCR），可考虑观察等待，或行短程辅助化疗；若肿瘤残留，行6个月辅助化疗（1级，强推荐）。对于dMMR/MSI-H的局部进展期直肠癌，术前PD-1单抗单药新辅助治疗的pCR率可达60%~70%，显著优于传统放化疗，可优先选择（1级，强推荐）。保肛策略：对于距肛缘<5cm的直肠癌，术前需充分评估肛门功能、肿瘤浸润深度及括约肌受累情况，在保证R0切除的前提下，优先选择ISR、经肛全直肠系膜切除术（TaTME）等保肛术式，若无法保肛则行腹会阴联合切除术+永久性结肠造口。对于行临时回肠造口的患者，术后3~6个月评估肿瘤无复发、吻合口愈合良好后可回纳造口（2级，强推荐）。随访：术后2年内每3个月复查CEA、直肠指诊、胸腹盆CT，每6个月复查盆腔MRI，3~5年每6个月复查上述指标，5年后每年复查，术后1年、3年、5年复查结肠镜。5.5转移性结直肠癌（IV期）治疗目标分为根治性治疗（针对寡转移患者）和姑息性治疗（针对不可切除转移灶患者），所有患者均需完善MMR/MSI、RAS、BRAF、HER2等生物标志物检测，根据标志物状态选择治疗方案。寡转移的治疗：寡转移定义为转移灶局限于1~2个器官，转移灶总数≤5个，无腹膜转移。若原发灶和转移灶均可R0切除，可选择同期切除或分期切除，也可选择新辅助化疗后切除，术后5年总体生存率可达40%~50%（1级，强推荐）。对于肝/肺寡转移无法手术切除者，可选择射频消融、微波消融、立体定向放疗（SBRT）等局部治疗手段，联合全身系统治疗，其疗效与手术切除相当（2级，强推荐）。可切除转移灶的新辅助治疗：转移灶可R0切除的患者，术前行2~3个月的新辅助化疗，方案选择根据生物标志物状态：①RAS/BRAF野生型、左半结肠癌：可选FOLFOX/CAPEOX联合西妥昔单抗，客观缓解率（ORR）可达70%以上；②RAS或BRAF突变型：可选FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）联合贝伐珠单抗，或FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）联合贝伐珠单抗；③dMMR/MSI-H：首选PD-1单抗单药治疗，ORR可达80%以上（1级，强推荐）。不可切除转移性结直肠癌的一线治疗：1.dMMR/MSI-H患者：首选PD-1单抗单药治疗，无需联合化疗或靶向治疗，其中位无进展生存期（PFS）可达30个月以上，显著优于传统化疗联合靶向治疗（1级，强推荐）。2.pMMR/MSS患者：RAS/BRAF野生型、左半结肠癌：优先选择化疗（FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI）联合西妥昔单抗，中位总生存期（OS）可达36个月；也可选择化疗联合贝伐珠单抗（1级，强推荐）。RAS/BRAF野生型、右半结肠癌：优先选择化疗联合贝伐珠单抗，中位OS可达28~30个月；化疗联合西妥昔单抗获益有限，仅在无法使用贝伐珠单抗时选择（1级，强推荐）。BRAFV600E突变患者：优先选择FOLFIRI联合西妥昔单抗+维莫非尼（三靶方案），或FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，中位OS可达18~20个月，显著优于常规化疗联合靶向治疗（1级，强推荐）。年老体弱、无法耐受联合化疗的患者：可选卡培他滨单药联合贝伐珠单抗，或氟尿嘧啶单药治疗，dMMR患者可选PD-1单抗单药（2级，强推荐）。二线及后线治疗：一线治疗进展后，需根据之前的治疗方案、耐药情况及生物标志物状态调整方案：①一线使用奥沙利铂的患者，二线可选伊立替康为基础的化疗联合靶向治疗，反之亦然；②RAS/BRAF野生型患者，若一线未使用抗EGFR单抗，二线可联合使用；③HER2阳性患者，可选择曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或Tucatinib，ORR可达30%~40%；④NTRK融合阳性患者，可选择拉罗替尼或恩