精索静脉曲张介入栓塞诊疗指南2025

精索静脉曲张介入栓塞诊疗指南2025一、概述精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索内蔓状静脉丛因静脉瓣功能不全、静脉回流障碍等因素导致的异常扩张、伸长和迂曲，是青年男性不育的首位可纠正病因，流行病学数据显示，VC在原发性男性不育中占比30%~40%，在继发性男性不育中占比高达69%~81%，成年男性总体患病率为10%~15%，其中左侧VC占80%~90%，双侧占10%~20%，单纯右侧VC不足10%。介入栓塞治疗VC是通过经皮穿刺途径将栓塞材料送至病变精索内静脉，阻断静脉反流，改善局部病理环境，兼具微创、术后恢复快、并发症发生率低、疗效确切的优势，已成为VC的一线治疗方案之一。本指南基于2020-2024年全球多中心临床研究、Meta分析及真实世界研究证据，结合国内介入泌尿生殖领域的临床实践，对VC介入栓塞诊疗的规范进行更新，为临床医师提供标准化指导。二、诊断与适应症评估（一）诊断标准1.体格检查按照临床分级标准进行评估：Ⅰ级：站立位平静呼吸时无法触及，Valsalva试验可触及曲张静脉；Ⅱ级：站立位平静呼吸即可触及曲张静脉，但外观无明显异常；Ⅲ级：站立位可见阴囊表面曲张静脉团，触诊可及明显迂曲扩张静脉丛。所有患者均需行站立位和平卧位检查，同时记录睾丸体积、质地，对双侧睾丸进行对比评估，睾丸体积缩小（患侧体积较对侧缩小＞2ml或缩小比例＞20%）提示VC已经对睾丸生精功能产生不可逆损伤，需尽早干预。2.影像学检查彩色多普勒超声（CDFI）：为VC首选无创检查，诊断标准为：平静呼吸状态下精索静脉内径≥1.8mm，Valsalva试验时内径增加≥2mm，且Valsalva试验探及明显反流信号，反流持续时间≥1s。亚临床VC定义为：体格检查阴性，超声符合上述内径及反流标准。CDFI同时可清晰显示睾丸、附睾形态，排除睾丸肿瘤、鞘膜积液等其他阴囊内病变，诊断准确率可达95%以上。顺行性精索静脉造影/经股静脉逆行造影：为诊断VC的金标准，可清晰显示静脉解剖变异、反流程度、分支变异情况，同时完成治疗，多用于介入治疗术中操作，不作为单独诊断手段。CT静脉成像（CTV）/MR静脉成像（MRV）：主要用于怀疑胡桃夹综合征（左肾静脉压迫综合征，NCS）合并VC的患者，可明确左肾静脉压迫程度、有无肠系膜上动脉与腹主动脉夹角异常，评估髂静脉压迫、盆腔静脉反流等继发性VC病因，诊断准确率优于超声，对于计划行介入治疗的患者可提供精准解剖参考。3.实验室检查对于有生育需求的患者，必须完善精液常规、精子形态分析、血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮检测，参考WHO第五版精液分析标准，VC患者可表现为精子密度降低、活力下降、形态异常率升高，血清FSH升高提示生精上皮损伤。对于无生育需求但伴发睾丸坠胀疼痛的患者，需检测血清睾酮明确是否存在性腺功能减退。（二）适应症符合以下任一情况即可选择介入栓塞治疗：1.临床分级Ⅱ级及以上VC，伴发精液质量异常、不育，配偶生育功能正常；2.临床分级Ⅰ级VC，合并男性不育、精液质量异常，或女方生育能力正常，未避孕1年以上未孕，排除其他不育病因；3.亚临床VC，合并男性不育、精液质量异常，或对侧睾丸已经切除、存在生育需求；4.VC伴发明显临床症状，如站立或活动后阴囊睾丸坠胀疼痛、腹股沟区不适，症状影响日常生活，保守治疗无效；5.青春期VC，患侧睾丸体积较对侧缩小＞2ml，或随访6个月以上睾丸体积进行性缩小，伴睾酮水平降低；6.外科精索静脉高位结扎术后复发，传统开放手术或腹腔镜术后复发率约为10%~15%，再次手术难度大，介入栓塞为首选治疗方案；7.对于合并胡桃夹综合征的左侧VC，可同期完成左肾静脉支架植入+精索静脉栓塞，适合心、肺功能耐受穿刺操作的患者。（三）禁忌症1.绝对禁忌症：（1）严重凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）＞2.5，血小板计数＜50×10^9/L，无法纠正；（2）对造影剂、栓塞材料过敏，发生过严重过敏反应；（3）存在严重感染，未控制的全身或穿刺部位局部感染；（4）继发于盆腔肿瘤、肾肿瘤、腹膜后肿瘤压迫的VC，原发肿瘤未得到处理；（5）妊娠期女性。2.相对禁忌症：（1）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重不全，无法耐受手术；（2）股静脉、髂静脉通路闭塞，无合适穿刺入路；（3）未控制的高血压，收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg。三、术前准备1.完善术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸部X线/CT，根据患者情况评估麻醉风险，高龄患者需完善心脏超声、肺功能检查；2.患者沟通：向患者及家属交代介入治疗的目的、操作过程、可能的疗效、并发症及替代治疗方案，签署知情同意书；3.术前准备：穿刺区域（腹股沟区）常规备皮，术前4~6小时禁食禁水，对于焦虑患者可术前30分钟给予苯二氮䓬类药物镇静，无需常规预防性应用抗生素，对于合并糖尿病、免疫力低下患者可术前半小时预防性给予一代头孢菌素。4.解剖评估：术前超声明确VC分级，对于怀疑合并NCS患者完善CTV/MRV明确左肾静脉压迫情况，制定操作路径。四、操作技术规范（一）入路选择1.经股静脉入路：为首选入路，操作简单，穿刺成功率接近100%，适合绝大多数患者。患者取仰卧位，穿刺点选择右侧腹股沟区股动脉搏动内侧0.5~1cm，股静脉搏动明显处，采用Seldinger技术穿刺，置入5F血管鞘。2.经颈内静脉入路：适合股静脉、髂静脉闭塞，或者左侧精索内静脉开口角度陡峭，经股静脉入路导管无法进入的患者，穿刺右侧颈内静脉，置入5F血管鞘，路径短，操作角度更顺畅。3.经同侧肱静脉入路：较为少用，用于上述两种入路均无法成功者，临床应用不足5%。（二）造影技术置入血管鞘后，静脉推注3000U普通肝素全身肝素化，将5F猪尾导管送至左肾静脉内，位于肾静脉开口上方2cm处，行左肾静脉造影，明确左肾静脉有无压迫、反流，明确精索内静脉开口位置、走行、直径、有无瓣膜、有无分支变异。约80%~90%的左侧精索内静脉开口于左肾静脉下壁，距离左肾静脉汇入下腔静脉开口处2~3cm，约10%~20%开口于下腔静脉左壁，术前解剖评估可减少操作时间和透视剂量。右侧精索内静脉多直接开口于下腔静脉右前壁，少数汇入右肾静脉，造影时需将导管置于下腔静脉L2~L3椎体水平寻找开口，行逆行造影明确反流程度。对于存在反流、精索内静脉显影明确后，交换超滑导丝，将导管超选进入精索内静脉，直至阴囊段精索静脉，再次造影明确静脉属支分布、反流范围，重点观察有无精索内静脉与输精管静脉、提睾肌静脉之间的交通支，避免遗漏栓塞导致术后复发。根据国内多中心大样本数据，约27%的患者存在2支及以上精索内静脉分支，术前造影清晰显影所有分支是保证栓塞成功的关键。（三）栓塞材料选择目前临床常用栓塞材料可分为永久性栓塞材料和可吸收性栓塞材料，临床数据显示不同栓塞材料的术后1年复发率、妊娠率无显著差异，可根据操作经验、血管直径选择：1.弹簧圈：为目前应用最广泛的永久性栓塞材料，分为普通弹簧圈、可脱性弹簧圈，根据血管直径选择弹簧圈直径，弹簧圈直径选择为目标血管直径的120%~130%，避免弹簧圈脱落移位，适合直径≥3mm的精索内静脉，可联合硬化剂使用，栓塞确切，复发率低，Meta分析显示单纯弹簧圈栓塞术后复发率约为2.3%。2.硬化剂：常用聚多卡醇（1%~3%）、泡沫硬化剂，泡沫硬化剂采用Tessari法制备，空气与硬化剂比例为4:1，栓塞时需将患者调整为头低脚高位，避免硬化剂反流进入肾静脉、下腔静脉，适合直径＜3mm的细小分支静脉、交通支静脉，可减少弹簧圈用量，降低治疗费用，泡沫硬化剂联合弹簧圈栓塞是目前主流方案，术后复发率可降低至1.5%以下。3.组织胶：如α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA），适合细小迂曲的静脉分支，粘堵效果确切，操作难度较高，需控制推注速度，避免异位栓塞，临床应用占比约10%。4.可吸收栓塞剂：如明胶海绵，目前仅用于临时栓塞，不推荐作为主要栓塞材料，术后静脉再通率高，复发率可达10%以上，不作为一线选择。（四）栓塞操作要点1.栓塞平面：推荐栓塞至精索内静脉内环口下方2~3cm，可有效阻断所有来自精索内静脉的反流，同时避免栓塞位置过高遗漏阴囊段分支，降低术后复发率。若栓塞位置过高，残留分支静脉发生反流的风险升高3~4倍。2.多分支处理：对于存在多支精索内静脉的患者，需分别超选每一支静脉逐一栓塞，避免遗漏；对于存在明显交通支与提睾肌静脉、腹壁下静脉沟通的患者，需同时栓塞交通支。3.合并NCS的处理：对于左肾静脉压迫综合征合并VC，左肾静脉狭窄率＞50%，跨膜压梯度＞3mmHg，可同期行左肾静脉球囊扩张+支架植入，再行精索静脉栓塞，数据显示同期治疗可改善VC症状，提高精液改善率，术后支架通畅率5年可达96%以上。4.术后造影：栓塞完成后，复查肾静脉、精索内静脉造影，确认栓塞完全，无明显反流，撤出导管、血管鞘，穿刺点压迫止血15~20分钟，加压包扎，返回病房。（五）操作注意事项1.术中操作轻柔，避免损伤静脉内膜，导致静脉穿孔、血栓形成；2.推注硬化剂时需保持头低脚高位，避免硬化剂反流进入肾静脉、下腔静脉，导致肺栓塞等严重并发症；3.弹簧圈释放前需确认位置，避免弹簧圈脱落进入肾静脉、下腔循环；4.控制术中透视时间，遵循辐射防护原则，对患者敏感器官进行铅防护，降低辐射剂量，推荐术中介入辐射剂量控制在5mGy以下。五、术后管理与随访（一）术后一般处理1.穿刺点加压包扎6小时，穿刺侧下肢制动12小时，观察穿刺点有无渗血、血肿，观察足背动脉搏动，避免下肢深静脉血栓形成；2.术后即可进食水，术后24小时可下床活动，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免增加腹压的活动；3.对于疼痛明显的患者，可给予非甾体类抗炎药对症止痛，无需常规应用抗生素。（二）随访计划1.术后1个月：首次随访，询问患者临床症状改善情况，行彩色多普勒超声检查，测量精索静脉内径，观察反流情况，对于有生育需求的患者完善精液常规检查；2.术后3~6个月：第二次随访，对于有生育需求的患者复查精液常规，评估精液质量改善情况，症状性VC患者评估疼痛缓解情况；3.术后1年：第三次随访，超声复查明确有无复发，对于未生育的患者统计自然妊娠率；4.青春期VC患者：每6个月随访一次，监测睾丸体积发育情况，直至青春期结束。（三）疗效评价标准1.症状改善：治愈：阴囊坠胀疼痛症状完全消失，体格检查曲张静脉消失，超声无明显反流；好转：症状明显缓解，Valsalva试验仍可及轻度反流，内径较术前缩小＞50%；无效：症状无缓解甚至加重，超声仍存在明显反流，提示复发。2.生育疗效：精液质量改善：术后精液参数较术前提升＞25%，达到正常参考值范围；临床妊娠：配偶获得临床妊娠，排除辅助生殖技术干预，定义为自然妊娠。根据全球多中心2024年Meta分析，介入栓塞术后精液改善率可达60%~80%，自然妊娠率可达45%~55%，与外科手术疗效相当，术后并发症发生率显著低于开放手术和腹腔镜手术。六、并发症防治介入栓塞治疗VC总体并发症发生率约为1%~3%，严重并发症发生率＜0.5%，常见并发症及处理方案如下：1.穿刺点并发症：血肿、出血：最为常见，发生率约为0.8%~1.2%，多因压迫止血不充分、患者凝血功能异常导致，小血肿可局部压迫、冷敷，24小时后热敷促进吸收，大血肿合并活动性出血需行外科清创止血，必要时输血处理，规范压迫止血可降低90%以上的穿刺点血肿发生率。2.疼痛：术后可出现轻度阴囊坠胀疼痛，发生率约为1%~2%，多为栓塞后局部组织缺血、炎性反应导致，多数可在1~2周内自行缓解，严重疼痛可给予非甾体类抗炎药对症处理，极少需要二次干预。3.异位栓塞：为严重并发症，发生率＜0.1%，包括弹簧圈脱落、硬化剂反流导致肺栓塞、肾静脉血栓等，规范操作，弹簧圈直径选择合适，栓塞时保持头低脚高位可有效预防，发生肺栓塞后需根据栓塞面积给予抗凝、溶栓治疗，弹簧圈脱落至下腔静脉/肺动脉可血管内取出，异位栓塞致死病例极为罕见。4.静脉炎：多因硬化剂渗漏导致精索静脉炎性反应，表现为局部条索状硬结、疼痛，发生率约为0.3%~0.5%，给予局部热敷、非甾体抗炎药治疗后，多数可在1个月内缓解，极少遗留后遗症。5.睾丸鞘膜积液：发生率远低于外科手术，外科手术鞘膜积液发生率约为3%~7%，介入栓塞发生率不足0.5%，多因为术中损伤淋巴管导致，细小淋巴管交通支栓塞后极少出现明显鞘膜积液，少量鞘膜积液可观察，大量鞘膜积液需行手术切除。6.睾丸萎缩：极为罕见，发生率＜0.01%，多为误栓睾丸动脉导致，精索内动脉走行与精索内静脉不同，规范超选栓塞不会损伤睾丸动脉，发生睾丸萎缩后若对侧睾丸功能正常，可不处理，若合并性腺功能减退需补充睾酮治疗。7.过敏反应：对造影剂或栓塞材料过敏，发生率约为0.1%，轻度过敏给予抗组胺药物、糖皮质激素治疗，严重过敏发生过敏性休克需立即行急救处理，术前完善过敏史询问可有效预防。七、特殊情况处理（一）复发VC的处理外科术后复发VC多因为结扎遗漏分支静脉、解剖变异导致，再次外科手术因为局部组织粘连，手术难度大，损伤睾丸动脉、淋巴管的风险升高，介入栓塞可通过造影清晰显示残留复发的静脉分支，超选栓塞，无需分离粘连，并发症发生率低，疗效确切，复发VC介入栓塞术后成功率可达90%以上，为首选治疗方案。（二）双侧VC的处理双侧VC发生率约为10%~20%，可同期行双侧精索静脉栓塞，无需增加穿刺点，经同一股静脉入路即可完成双侧操作，术后疗效与单侧栓塞相当，自然妊娠率可达40%以上，优于分期治疗。（三）青春期VC的处理青春期VC发生率约为15%，可导致睾丸发育障碍、生精功能损伤，对于患侧睾丸体积较对侧缩小＞2ml、随访6个月体积进行性缩小的患者，推荐尽早行介入栓塞治疗，避免不可逆的睾丸损伤，数据显示青春期VC干预后，90%以上的患者睾丸发育可恢复正常，成年后生育功能不受明显影响。（四）亚临床VC的处理对于亚临床VC合并不育，排除其他不育病因的患者，介入栓塞治疗可显著提高精液质量和自然妊娠率，Meta分析显示，干预后精液改善率可达58%，自然妊娠率可达42%，优于保守治疗，推荐积极干预。八、不同治疗方案的对比目前VC的治疗方案主要包括观察等待、保守治疗、开放手术、腹腔镜手术、显微镜下精索静脉结扎术、介入栓塞治疗，不同方案的优势对比如下：1.疗效对比：介入栓塞、显微镜手术、腹腔镜手术、开放手术的术后精液改善率分别为68%、70%、62%、55%，自然妊娠率分别为52%、53%、44%、38%，介入栓塞与显微镜手术疗效无统计学差异，优于开放手术和腹腔镜手术。2.并发症对比：介入栓塞总体并发症发生率为2.1%，显微镜手术为4.5%，腹腔镜手术为6.8%，开放手术为8.9%，介入栓塞的并发症发生率显著低于外科手术，其中鞘膜积液、睾丸动