中医病历模板

中医病历模板一、书写基本原则在使用本模板前，需明确以下原则：1.四诊合参：望、闻、问、切信息务必全面、准确，避免主观臆断。2.详略得当：围绕主诉，突出与疾病相关的关键信息，避免冗余。3.辨证清晰：病机分析要透彻，证型判断要准确，为立法处方奠定基础。4.理法方药：丝丝入扣，体现中医诊疗的整体性与逻辑性。5.字迹工整/录入规范：无论是手写还是电子录入，均需清晰可辨，避免错漏。二、中医病历模板（一）基本信息*姓名：*性别：*年龄：*就诊时间：年月日时分*联系方式：（非必填，建议记录常用方式）*职业：*婚否：*籍贯/现住址：*初/复诊：*发病节气：（若与发病相关，可记录）（二）主诉*患者最主要的痛苦或不适，以及持续的时间。*例：咳嗽咳痰天/月，伴胸闷天/月。（三）现病史*发病情况：详细描述发病的诱因、时间、起病缓急。*病情演变：按时间顺序描述症状的发展变化、加重或缓解因素。*诊治经过：发病后曾接受过的检查（如血常规、影像学等，简述结果）、诊断、治疗措施（包括中药方剂名称、剂量、用法，西药名称、剂量、用法）及疗效反应。*现在症状：（此部分为核心，需详细询问并记录）*寒热：有无恶寒发热，或自觉畏寒喜暖、五心烦热等，特点及规律。*汗：有无自汗、盗汗，汗出部位、时间、性质。*头身：有无头痛、头晕、身痛、肢麻、乏力等，具体部位、性质、程度。*二便：大便次数、性状、颜色、有无腹痛、里急后重；小便次数、颜色、量、有无尿频尿急尿痛。*饮食口味：食欲、食量、有无口渴、喜饮冷热、口中异常味觉（苦、甜、酸、咸、淡、腻等）或气味。*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、胁胀、腹胀、腹痛、喜按拒按等。*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、视物模糊等。*睡眠：睡眠质量、有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。*情绪：有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑等。*（根据患者具体情况，针对性询问其他相关症状）（四）既往史*平素体质：（如：素体虚弱、偏胖、偏瘦等）*既往健康状况：有无重要疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等），患病时间、诊治情况、目前状况。*手术史：手术名称、时间、原因。*外伤史：受伤时间、部位、性质、诊治情况。*过敏史：药物、食物等过敏史。（五）个人史*生活习惯：作息、饮食偏好（嗜食辛辣、生冷、油腻等）、烟酒嗜好及量。*工作性质：体力或脑力劳动，工作环境（如潮湿、寒冷、高温、粉尘等）。*特殊经历：如长期旅居外地、疫区接触史等。（六）婚育史（女性需加月经、带下、胎产史）*婚姻状况：结婚年龄，配偶健康状况。*生育史：子女数，有无流产、早产、难产史。*月经史：初潮年龄，周期，经期天数，经量，经色，经质，有无痛经、血块，末次月经时间。*带下史：带下量、色、质、气味有无异常。（七）家族史*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。（八）体格检查（中医四诊摘要）*望诊：*神色形态：精神状态（如神清、精神萎靡、烦躁等），面色（如红润、淡白、萎黄、晦暗等），形态（体型胖瘦、发育营养等）。*舌象：舌质（淡红、淡白、红、绛、紫暗等），舌体（大小、有无齿痕、裂纹、芒刺），舌苔（颜色：白、黄、灰、黑；厚薄；润燥；腐腻；有无剥苔等）。*闻诊：*声音：语言清晰度、呼吸声、咳嗽声、呕吐声等有无异常。*气味：口中气味、呼吸气味、分泌物及排泄物气味等。*问诊：（已在现病史中详细记录，此处可简要概括或补充遗漏）*切诊：*脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等，以及有无特殊脉象（如弦、紧、细、弱、洪、大等），需注明左手、右手。*腹诊：（必要时）腹部有无痞满、肿块、压痛，喜按拒按等。*其他：根据病情需要进行的专科检查，如皮肤、毛发、爪甲、五官等有无异常。（九）辅助检查*列出与本病相关的实验室检查、影像学检查、心电图等结果。*例：血常规（年月日，XX医院）：WBCXX，N%XX，HbXX。*胸片（年月日，XX医院）：未见明显异常/提示XX。（十）中医诊断*病名：（如：感冒、咳嗽、胃痛、眩晕等）*证型：（如：风寒束表证、风热犯肺证、肝胃不和证、气血两虚证等）*（若为复合证型，需明确主次）（十一）西医诊断（若有）*（根据病史、症状、体征及辅助检查，作出西医诊断）（十二）治法*根据证型确立的治疗法则。*例：疏风散寒，宣肺止咳。或：疏肝理气，和胃止痛。（十三）处方*中药处方：*药物组成：（君臣佐使，按顺序列出药名及剂量）*[药名][剂量]g*[药名][剂量]g*...(共X味)*用法：每日1剂，水煎X次，共取药液约X毫升，分X次温服（具体时间，如：早中晚/早晚）。*医嘱：（如：饭后服、空腹服、避风寒、忌生冷油腻等）*（若为成药，需写明药名、剂量、用法、频次）*其他治法：（如针灸、推拿、拔罐、食疗等，需写明具体方法、穴位、疗程等）（十四）医嘱*生活调摄：饮食宜忌、作息指导、情绪调摄、运动建议等。*注意事项：如症状加重时的处理、复诊指征等。（十五）复诊计划*下次复诊时间：年月日左右*复诊需注意事项：（如：带齐检查报告、记录服药后反应等）（十六）医师签名：三、书写要点与注意事项1.“现在症状”是核心：务必细致询问，全面捕捉患者的自觉症状和体征，这是辨证的主要依据。2.舌脉是关键：舌象和脉象是中医诊断的重要客观指标，描述需准确规范。3.病机分析要到位：在诊断证型时，应简要阐述其病因病机，体现辨证思路。4.理法方药一致性：治法由证型而出，方药需紧扣治法，体现中医理法方药一线贯穿的特点。5.动态记录：复诊病历应重点记录病情变