2026年医保政策知识培训医疗安全试题库及答案

2026年医保政策知识培训医疗安全试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据2026年我国职工医保门诊共济保障深化实施的最新要求，统筹基金对职工普通门诊费用报销的起付线，原则上不超过当地上一年度城镇单位就业人员年平均工资的比例为A.5%B.10%C.15%D.20%2.2026年1月正式实施的2025年版国家医保目录中，累计通过谈判纳入医保支付范围的罕见病用药数量达到多少种A.75种B.82种C.91种D.103种3.根据2025年修订、2026年1月正式实施的《医疗保障基金飞行检查处理办法》，定点医疗机构发生欺诈骗保行为，造成医保基金损失金额超过多少万元的，应当解除定点服务协议A.50万元B.100万元C.150万元D.200万元4.2026年我国深化DRG/DIP支付改革的要求中，统筹地区和二级以上定点医疗机构的DRG/DIP支付覆盖率要求达到A.80%B.90%C.95%D.100%5.下列行为中，符合2026年医保政策规定，不属于违法违规使用医保基金行为的是A.串换医保目录外药品为目录内药品结算B.为非定点医疗机构提供医保刷卡结算服务C.按照临床诊疗规范开具符合参保患者病情需求的处方D.超出病情需要开具大处方、大检查，套取医保基金6.2026年跨省异地就医直接结算最新政策规定，跨省异地长期居住人员办理登记备案后，住院费用报销比例比参保地本地住院报销比例降低不超过多少个百分点A.3个B.5个C.8个D.10个7.根据职工医保门诊共济保障的要求，2026年统筹地区统筹基金对职工门诊费用的最高支付限额，原则上不低于当地上一年度城镇单位就业人员年平均工资的比例为A.15%B.20%C.25%D.30%8.根据2025年出台、2026年实施的《全国医保医师考核管理办法》，医保医师一个考核年度内累计被扣满多少分的，暂停医保医师服务资格6个月以上1年以下A.6分B.10分C.12分D.18分9.医疗安全管理中，因医疗机构违规过度诊疗造成医保基金损失的，退还基金损失的第一责任主体是A.接诊医师个人B.定点医疗机构C.科室主任D.医疗机构和接诊医师各承担50%10.2026年我国基本医疗保险政策要求，哪类人群的普通门诊统筹报销实现全覆盖，所有参保人员均可按规定享受待遇A.退休职工B.城乡居民C.灵活就业人员D.跨区域务工人员11.定点医疗机构接诊危急重症参保患者抢救时，因病情需要使用了医保目录外的急救药品，产生的费用符合规范的应当如何处理A.全部由患者个人承担，医保基金不予报销B.经医疗机构医保管理部门提前或事后备案，符合医疗安全规范的，可按规定纳入医保基金报销范围C.全部由接诊医师个人承担费用D.全部由医疗机构承担，医保基金不予报销12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和2026年最新行政处罚裁量细则，定点医疗机构主动发现自身违规行为、主动退回骗取的医保基金、主动配合调查的，行政处罚应当如何裁量A.可以减轻或不予行政处罚B.可以从轻处罚，但不得免除处罚C.按照原处罚标准的50%执行，不得再降低D.按照原处罚标准的70%执行13.DRG付费模式下，下列哪种行为属于违规医疗行为，同时侵害医保基金安全和患者医疗安全A.根据疾病诊断分组合理调整诊疗方案，规范控费B.为了压低医疗成本、获得更多基金结余，推诿接收重症参保患者C.定期开展DRG入组编码自查，纠正错编问题D.按照临床路径要求开展术后康复服务，保障治疗效果14.2026年医保经办机构对定点医疗机构的年度考核中，医疗安全不良事件上报率和处置率指标的考核权重，最低不低于A.3%B.5%C.8%D.10%15.根据2026年职工医保个人账户改革最新政策，个人账户结余资金不可以用于下列哪项支出A.支付职工本人住院费用中的个人自付部分B.支付职工配偶、子女、父母门诊费用中的个人自付部分C.支付职工本人购买合规商业健康保险的费用D.提取现金用于购买商品房、汽车等非医疗消费单项选择题参考答案：1.B2.C3.B4.D5.C6.B7.C8.C9.B10.B11.B12.A13.B14.B15.D二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年医保政策要求，下列属于定点医疗机构应当履行的医保基金使用管理和医疗安全管理职责的有A.建立本机构医疗保障基金使用内部管理制度，设立专门的医保管理部门或者专兼职医保管理人员B.定期开展全体医务人员的医保政策培训和医疗安全规范培训C.按照医保经办机构要求，及时、准确报送医保基金使用相关数据和材料D.在机构显著位置主动公开医保费用结算标准、报销流程等信息，接受参保患者监督E.对本机构医保医师、护士的诊疗收费行为进行日常监管，及时纠正违规行为2.下列行为中，属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的有A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.对参保患者挂床住院、分解住院，虚增住院费用套取基金C.将不属于医保支付范围的项目、药品、耗材串换为医保支付范围内项目结算D.为参保人员倒卖医保药品提供便利，允许参保人员使用医保账户购买非医疗商品E.按照临床诊疗规范收治参保患者，合理收取诊疗费用3.关于2026年跨省异地就医直接结算政策，下列说法正确的有A.全国所有统筹地区都支持跨省异地就医普通门诊、住院费用直接结算B.全国所有具备住院结算资质的定点医疗机构都实现了跨省异地住院费用直接结算C.临时外出就医人员办理备案后，即可在就医地所有定点医疗机构享受直接结算待遇D.异地就医备案可以通过国家医保服务平台APP、参保地医保公众号等线上渠道办理，一般当场生效E.因特殊情况无法直接结算的参保患者，回参保地手工报销时，不得降低规定的报销比例4.DRG/DIP支付改革背景下，定点医疗机构保障医疗安全和基金安全的正确做法有A.建立临床诊疗规范和医保支付政策衔接的内部管理制度，明确诊疗行为底线B.禁止任何为了降低医保支付成本，缩减必要诊疗服务、降低医疗质量的行为C.严禁分解住院、挂床住院、推诿重症患者、强迫患者提前出院等违规行为D.建立合理的内部结余分配机制，明确不得将医保基金结余考核结果直接与医务人员个人薪酬挂钩E.定期组织开展DRG/DIP入组编码自查自纠，及时纠正错编、乱编诊断编码的问题5.临床诊疗工作中，保障医保基金安全和患者权益的正确做法有A.临床诊疗工作中优先选择医保目录内的药品、耗材和诊疗项目B.因病情确实需要使用医保目录外药品、耗材的，应当提前告知患者或者家属，说明费用情况，取得签字确认C.不得强迫参保患者使用自费药品、自费耗材和自费诊疗项目D.将医保目录外药品耗材使用占比纳入医疗机构日常考核，引导合理用药E.凡是医保目录不予报销的药品和耗材，一律不得给患者使用6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构违法违规使用医保基金，情节较重的会面临哪些处罚A.责令退回违法违规使用的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款B.责令定点医疗机构暂停相关责任科室6个月以上1年以下的医保服务C.情节特别严重的，解除定点医疗机构服务协议，不再续签D.对直接责任医师个人处5万元以上10万元以下的罚款E.构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任7.关于2026年职工医保门诊共济保障改革，下列说法正确的有A.用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入职工个人账户B.在职职工个人账户只计入职工个人缴纳的基本医疗保险费，缴费比例一般为本人工资收入的2%C.职工个人账户资金可以用于支付配偶、子女、父母的医疗费用个人自付部分，实现家庭共济D.职工普通门诊费用符合报销条件的，全部纳入统筹基金报销范围，按规定比例报销E.退休人员个人账户不再按照原有标准划入，统一改为每月划入固定额度，不与养老金挂钩8.医疗安全管理涉及医保费用结算的，下列做法符合政策规定的有A.实施手术、特殊检查、特殊治疗前，充分告知患者诊疗项目和费用明细，明确医保支付范围B.对参保患者的每一笔医疗费用逐一核算，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费C.按照规定期限妥善保存参保患者的处方、病历、检查报告、费用清单等医疗文书，接受医保部门核查D.急诊抢救参保患者时，可以先诊疗后结算，后续及时补录医保相关信息，保障患者待遇E.为了减轻参保患者的经济负担，可以将自费项目串换为医保项目结算9.下列医疗费用中，按照规定基本医疗保险基金不予支付的有A.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外（含港澳台地区）就医产生的医疗费用E.因第三人责任造成伤害，第三人无力支付的医疗费用10.根据2026年医保医师考核管理规定，医保医师有下列哪些行为，会被扣除考核分数，情节严重的暂停或取消医保医师资格A.接诊时不核对参保人员身份，导致非参保人员冒名享受医保待遇的B.不合理检查、不合理用药、不合理治疗，过度诊疗造成医保基金浪费的C.不按照规定书写保存医疗文书，导致医保费用审核无法正常进行的D.违反规定开具大处方、人情方，开出与患者病情无关的药品、检查的E.明知患者要倒卖医保药品，仍为其开具大量可倒卖药品满足需求的多项选择题参考答案：1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABCE7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCDE三、判断题（每题1分，共10分）1.2026年我国实现城乡居民普通门诊统筹全覆盖，所有参保城乡居民均可按规定享受普通门诊费用报销待遇，统筹地区不得设置不符合规定的参保年限、户籍等额外限制条件。2.DRG付费改革后，定点医疗机构获得的医保基金结余留用资金，可以自主分配用于改善医疗机构医疗条件、提高医务人员薪酬待遇，不得违规挪用于非医疗支出。3.为了方便参保患者，定点医疗机构可以将本机构的医保结算权限出借给非定点的诊所、药店使用。4.职工医保个人账户的结余资金，在参保人员去世后可以依法由继承人继承。5.DRG付费模式下，为了获得更多的医保基金结余，定点医疗机构可以适当降低重症患者的诊疗标准，减少非必要的诊疗支出。6.医保基金飞行检查过程中，检查人员有权调取定点医疗机构的所有病历、财务数据、系统后台数据，医疗机构不得拒绝、隐匿、谎报。7.2026年跨省异地就医备案实行“一次备案、有效期内有效”，异地长期居住人员备案后，有效期内不需要重复备案，可以在就医地所有定点医疗机构享受直接结算待遇。8.定点医疗机构只要主动退回了违法违规骗取的医保基金，就不会再受到任何行政处罚。9.医疗安全不良事件只要没有造成参保患者人身损害，也没有造成医保基金损失，就不需要上报医保经办机构。10.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。判断题参考答案：1.对2.对3.错4.对5.错6.对7.对8.错9.错10.对四、案例分析题（共55分）案例一：某二级甲等定点综合医院，2026年2月被医保部门飞行检查查出存在以下问题：一是对15名符合出院标准但仍有后续治疗需求的参保患者，为了控制DRG组费用超支，强迫患者办理出院后再重新办理入院，分解住院15次，多报销统筹基金2.3万元；二是皮肤科将18名患者的美容整形类自费项目，串换为“皮肤病治疗”“皮肤肿物切除”等医保报销项目，骗取医保基金15.7万元；三是心内科为了压低DRG组平均费用，推诿接收了6名70岁以上合并多种基础疾病的冠心病重症患者，其中1名患者在转院途中发生急性心梗，经抢救后脱离危险，构成二级医疗安全不良事件，后续治疗造成医保基金额外支出12万元。问题1：该医院涉及的行为中，哪些属于欺诈骗取医保基金的行为？（15分）问题2：根据2026年实施的医保监管相关规定，该医院应当接受哪些处理？（20分）问题3：结合医保政策要求和医疗安全管理规定，该医院应当从哪些方面进行整改？（20分）案例一参考答案：问题1：该医院的分解住院套取医保基金、串换诊疗项目骗取医保基金均属于欺诈骗取医保基金行为；推诿重症患者造成医疗安全不良事件和医保基金损失，属于严重违规使用医保基金行为，同时侵害患者医疗安全。分解住院是医疗机构为了降低DRG组费用、获得更多结余，将一次完整诊疗拆分为多次住院，套取多次起付线报销和额外统筹基金，属于典型的欺诈骗保行为；串换自费项目为医保报销项目，通过虚构诊疗项目骗取基金，也是明确的欺诈骗保行为。问题2：首先，该医院需要全额退回所有违法违规使用的医保基金合计30万元，其中骗保金额18万元，违规造成基金损失12万元；其次，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对骗保金额处2倍以上5倍以下罚款，结合该医院主动配合调查、主动退赃的情节，可以处3倍罚款，合计罚款54万元；第三，责令该医院暂停皮肤科、心内科两个责任科室的医保服务6个月，限期完成内部整改；第四，对医院主要负责人和分管医保、医疗安全的负责人处上一年度从本机构取得收入1倍以上2倍以下罚款，对直接责任医师暂停医保医师资格1年，扣除本年度考核满分12分；第五，该医院违规总额未达到解除定点服务协议的100万元标准，不解除服务协议，但年度考核定为不合格，扣减下一年度10%的医保基金预付额度，同时将该事件纳入医疗机构信用评级，降低信用等级。问题3：第一，完善内部医保管理和医疗安全管控制度，明确DRG付费环境下的诊疗行为底线，建立医疗质量优先的管控规则，禁止任何为了控费损害患者权益和基金安全的行为；第二，开展全员医保政策培训和医疗安全警示教育，明确各类违规行为的认定标准和处罚规则，提高医务人员的合规意识和安全意识；第三，建立日常自查自纠机制，定期组织对DRG入组编码、住院病例、诊疗项目收费的排查，及时发现分解住院、串换项目、推诿患者等问题，早整改早处理；第四，调整内部绩效考核体系，明确不得将DRG基金结余直接与医务人员个人薪酬挂钩，建立以医疗质量、患者满意度、基金合规性为核心的考核指标，平衡控费要求和医疗安全；第五，完善医疗安全不良事件上报和处置机制，明确发生不良事件后必须第一时间上报医保部门和卫生健康部门，主动复盘整改，避免同类事件再次发生。案例二：退休职工李某，72岁，参保地为甲省A市，2026年4月跟随子女到乙省B市长期居住，需要长期在B市门诊治疗高血压、糖尿病，李某听说异地就医直接结算可以享受医保待遇，不清楚办理流程和报销标准。A市2026年职工门诊统筹政策为：在职职工起付线300元/年，退休人员起付线200元/年，报销比例在职65%，退休75%，起付线以上最高支付限额2500元/年，退休人员个人账户划入标准为李某月养老金的2.8%，当前个人账户结余1200元。李某第一次在B市某二级定点医院门诊就诊，共产生总费用1300元，其中医保目录内费用1100元，目录外自费费用200元。问题1：李某需要办理什么备案手续，才能