2026年医保政策知识培训易错考核试题库及答案

2026年医保政策知识培训易错考核试题库及答案一、判断题（共25题，每题1分，共25分）1.2026年起，职工医保个人账户资金除本人使用外，可共济给配偶、父母、子女、配偶父母及公婆使用，同时可用于为上述亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费、长期护理保险费及购买当地政府指导的普惠型商业健康保险。（）答案：√2.异地长期居住人员办理医保备案后，备案有效期为2年，到期前需提前30天到参保地医保经办机构办理续期手续，否则逾期自动失效。（）答案：×解析：2026年全国统一医保备案规则明确，异地长期居住人员备案实行长期有效制，无需定期续期，参保人员变更居住地址或返回参保地长期居住的，只需主动办理备案变更或注销即可。3.2026年职工医保门诊统筹待遇按自然年度累计计算，在职职工起付线不高于当地上年度居民人均可支配收入的1%，最高支付限额不低于当地上年度职工年平均工资的8%。（）答案：√4.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构为降低超支风险，可对符合住院指征的重症患者采取分解住院、转院或者拒绝收治的方式控制成本。（）答案：×解析：DRG/DIP付费下，定点医疗机构推诿重症患者、分解住院、降低服务标准均属于医保违规行为，一经查实将处骗取金额1-5倍罚款，情节严重的暂停相关科室医保结算资格6-12个月。5.参保人员因突发急诊在非备案地定点医疗机构住院的，2026年起无需办理临时外出就医备案，可直接按参保地急诊报销政策享受待遇，报销比例与参保地同等级医院住院待遇一致。（）答案：×解析：2026年急诊免备案政策规定，突发急诊在非备案地住院的，报销比例较参保地同等级医院住院待遇低5个百分点，比未备案非急诊住院待遇高10个百分点。6.2026年城乡居民医保财政补助标准不低于每人每年720元，个人缴费标准不低于每人每年380元，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体实行个人缴费全额或定额资助政策。（）答案：√7.长期护理保险待遇享受人员需先经过失能等级评估，评估结果为重度失能（1-3级）的人员方可享受长护险待遇，失能等级评估有效期为3年，到期需重新评估。（）答案：√8.定点零售药店可凭参保人员医保电子凭证，为其个人账户购买保健品、消杀用品、化妆品等非医保目录内商品提供结算服务。（）答案：×解析：2026年医保个人账户使用范围明确，仅可用于支付医保目录内的药品、医用耗材、医疗器械费用，以及目录外的准字号药品、械字号医用耗材，不得用于支付保健品、化妆品、消杀用品等非医疗用途商品。9.2026年起，全国范围内所有50种门诊慢特病病种均实现跨省异地直接结算，参保人员办理慢特病认定后，无需另行办理慢特病异地结算备案即可在备案地定点医疗机构直接结算相关费用。（）答案：√10.定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金的，涉案金额不足1万元的，处1倍以上3倍以下罚款，涉案金额1万元以上的，处3倍以上6倍以下罚款。（）答案：√11.参保人员将自己的医保凭证转借他人就医、购药，骗取医保基金的，仅需退回骗取的医保基金，不会被处以罚款或者追究刑事责任。（）答案：×解析：参保人员转借医保凭证骗保的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉案金额超过5000元的，将依法追究刑事责任。12.2026年职工医保参保人员办理在职转退休手续时，累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员医保待遇。（）答案：√13.门诊慢特病患者的处方开药量最长不超过12周，对于高血压、糖尿病等慢性病长期用药患者，定点医疗机构可开具最长不超过6个月的长期处方。（）答案：√14.异地临时外出就医备案的有效期最长为6个月，有效期内参保人员可在备案地多次就医直接结算，无需重复备案。（）答案：√15.2026年起，生育医疗费用纳入职工医保门诊统筹结算范围，参加职工医保的女性参保人员生育的门诊产检、住院分娩费用均可按普通门诊或住院政策报销，未就业配偶可使用男方个人账户共济支付相关费用。（）答案：√16.DIP付费下，定点医疗机构上报的病例未进入相应DIP组的，医保经办机构将按该病例实际发生费用的60%予以结算。（）答案：×解析：未入组病例医疗机构可在15个工作日内提交申诉材料，经医保经办机构审核符合入组条件的按对应DIP组标准结算，不符合入组条件的按实际发生费用的70%结算，属于医院编码错误导致未入组的按实际费用的50%结算。17.2026年医保欺诈骗保举报奖励最高额度为30万元，举报线索经查实后，按骗取金额的5%予以奖励，最低奖励200元，最高不超过30万元。（）答案：√18.退休人员的职工医保个人账户划入标准2026年统一调整为当地上年度退休人员月平均养老金的2.5%，部分统筹地区可根据基金承受能力适当上调，最高不超过3%。（）答案：√19.参保人员在定点医疗机构住院期间，可同时在其他定点医疗机构办理门诊结算或者购药结算，相关费用均可纳入医保报销范围。（）答案：×解析：住院期间参保人员的医保待遇处于住院锁定状态，除医院因条件限制外配的药品外，不得在其他定点医药机构发生医保结算费用，否则属于违规套取医保基金行为。20.2026年城乡居民医保住院最高支付限额不低于当地上年度居民人均可支配收入的8倍，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右。（）答案：√21.长期护理保险的待遇包括居家护理、机构护理两种类型，其中居家护理的待遇支付比例不低于80%，机构护理的待遇支付比例不低于70%。（）答案：√22.定点医疗机构为参保人员提供超出医保目录范围的医疗服务时，无需事先征得参保人员或其家属同意，可直接提供后收取自费费用。（）答案：×解析：定点医疗机构提供自费医疗服务、医用耗材时，必须提前履行告知义务，经参保人员或其家属签字同意后方可使用，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。23.2026年起，灵活就业人员参加职工医保的，可自愿选择是否建立个人账户，选择不建立个人账户的，缴费比例降低2个百分点，同时享受同等的门诊统筹、住院医保待遇。（）答案：√24.参保人员跨统筹地区就业的，职工医保关系可随本人转移，缴费年限累计计算，个人账户资金可随同转移，也可申请提取现金。（）答案：×解析：职工医保关系转移时，个人账户资金随同转移到新参保地，不得提取现金。25.2026年日间手术费用纳入职工医保和居民医保住院结算范围，报销比例与同等级医院普通住院报销比例一致，起付线按普通住院起付线的50%计算。（）答案：√二、单选题（共25题，每题2分，共50分）1.2026年职工医保门诊统筹的起付线按自然年度累计计算，在职职工起付线原则上不超过当地上年度居民人均可支配收入的（）A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%答案：B2.异地长期居住人员办理备案后，在备案地定点医疗机构住院的，报销比例执行（）A.参保地同等级医院住院报销比例B.就医地同等级医院住院报销比例C.比参保地同等级医院低10%D.比就医地同等级医院低5%答案：A3.2026年城乡居民医保集中缴费期统一为每年的（），逾期参保的设置3个月待遇等待期，等待期内不享受医保待遇。A.9月1日至12月20日B.10月1日至12月31日C.11月1日至12月31日D.8月1日至11月30日答案：A4.定点医疗机构高套DRG/DIP分组编码骗取医保基金的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予（）的罚款，有执业资格的，由相关部门依法吊销执业资格。A.1000元以上5000元以下B.3000元以上1万元以下C.5000元以上2万元以下D.1万元以上5万元以下答案：C5.2026年职工医保个人账户共济范围不包括以下哪类人员（）A.参保人员的配偶B.参保人员的子女C.参保人员的兄弟姐妹D.参保人员的公婆答案：C6.参保人员未办理任何备案手续，自行到异地定点医疗机构非急诊住院的，2026年政策规定报销比例较参保地同等级医院住院待遇低（）A.5%B.10%C.20%D.30%答案：C7.长期护理保险失能等级评估结果有效期为（），到期前1个月参保人员可申请重新评估。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C8.2026年职工医保退休人员个人账户划入标准统一为当地上年度退休人员月平均养老金的（）A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：B9.定点医药机构收到医保经办机构的违规费用核减通知后，可在（）个工作日内提交申诉材料申请复核。A.7B.10C.15D.30答案：B10.2026年全国统一的医保电子凭证可用于以下哪类场景（）A.定点医院就医结算B.定点药店购药结算C.医保业务办理D.以上都是答案：D11.门诊慢特病参保人员的长期处方最长开药量不超过（）A.12周B.3个月C.6个月D.12个月答案：C12.2026年医保欺诈骗保举报奖励的最低金额为（），最高金额为30万元。A.100元B.200元C.500元D.1000元答案：B13.灵活就业人员参加职工医保选择不建立个人账户的，缴费比例比建立个人账户的低（）个百分点，享受同等门诊统筹和住院待遇。A.1B.2C.3D.4答案：B14.2026年城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在（）左右。A.60%B.70%C.80%D.85%答案：B15.DIP付费下，定点医疗机构编码错误导致病例未入组的，医保经办机构按该病例实际发生费用的（）予以结算。A.40%B.50%C.60%D.70%答案：B16.异地临时外出就医备案的有效期最长为（），有效期内可多次在备案地就医直接结算。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C17.参保人员骗取医保基金数额达到（）以上的，将依法追究刑事责任。A.2000元B.3000元C.5000元D.10000元答案：C18.2026年职工医保住院最高支付限额原则上不低于当地上年度职工年平均工资的（）A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B19.以下哪类费用不属于医保基金支付范围（）A.美容整形费用B.急诊住院费用C.门诊慢特病用药费用D.符合规定的日间手术费用答案：A20.长期护理保险居家护理的待遇支付比例不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C21.职工医保参保人员办理在职转退休手续时，累计缴费年限男满（）年、女满25年的，退休后无需缴纳职工医保费，享受退休人员医保待遇。A.25B.30C.35D.40答案：B22.2026年城乡居民医保财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准不低于380元。A.640B.680C.720D.760答案：C23.以下哪类行为不属于医保欺诈骗保行为（）A.转借医保凭证给他人使用B.伪造医疗票据骗取医保基金C.定点药店串换药品结算D.使用个人账户共济支付配偶的门诊费用答案：D24.日间手术费用的起付线按同等级医院普通住院起付线的（）计算，报销比例与普通住院一致。A.30%B.50%C.70%D.80%答案：B25.2026年起，所有统筹地区实现（）个门诊慢特病病种跨省异地直接结算全覆盖。A.20B.30C.50D.70答案：C三、多选题（共10题，每题2分，共20分）1.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些费用（）A.本人在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.配偶在定点药店购买械字号医用耗材的费用C.为子女缴纳城乡居民基本医疗保险费D.为公婆支付门诊慢特病的自付费用E.购买当地政府指导的普惠型商业健康保险答案：ABCDE2.以下哪些人员属于城乡居民医保个人缴费资助对象（）A.低保对象B.特困人员C.返贫致贫人口D.纳入监测范围的易返贫致贫人口E.低保边缘家庭成员答案：ABCDE3.以下哪些异地就医场景2026年可实现跨省直接结算（）A.普通门诊费用B.住院费用C.门诊慢特病费用D.日间手术费用E.生育医疗费用答案：ABCDE4.DRG/DIP付费下，定点医疗机构的以下哪些行为属于医保违规行为（）A.高套疾病编码提升付费等级B.分解住院降低次均费用C.推诿重症医保患者D.为参保患者提供不必要的检查E.降低服务标准损害患者权益答案：ABCDE5.2026年医保基金监管的主要方式包括（）A.飞行检查B.日常巡查C.大数据智能监控D.群众举报核查E.部门联合执法答案：ABCDE6.长期护理保险的待遇类型包括以下哪些（）A.居家上门护理B.社区日间照料护理C.养老机构护理D.医疗机构护理E.家属照护补贴答案：ABCDE7.以下哪些情形下参保人员的医疗费用不纳入医保基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费答案：ABCDE8.2026年职工医保门诊统筹待遇享受人员包括以下哪些（）A.在职职工B.灵活就业参保人员C.退休人员D.参加职工医保的外籍人员E.停保期间的职工医保参保人员答案：ABCD9.以下关于异地就医备案的说法正确的有（）A.异地长期居住人员备案长期有效B.临时外出就医备案有效期最长6个月C.急诊住院无需办理备案即可按规定报销D.备案后可在备案地所有定点医药机构直接结算E.备案变更可通过国家医保服务平台APP线上办理答案：ABCDE10.定点医疗机构存在以下哪些情形的，将被暂停医保结算资格3-12个月（）A.骗取医保基金数额超过5万元的B.连续2年年度考核不合格的C.拒不配合医保监督检查的D.诱导参保人员过度医疗造成基金损失的E.私自将医保结算接口提供给非定点机构使用的答案：ABCDE四、案例分析题（共2题，每题2.5分，共5分）1.案例：2026年4月，某医保经办机构在大数据监控中发现，辖区内某定点零售药店2026年第一季度个人账户结算金额异常偏高，涉及结算明细多为保健品、化妆品等非医疗用途商品。经现场核查，该药店2026年1-3月期间，通过串换药品编码的方式，为参保人员结算保健品、化妆品共计128笔，涉及骗取医保基金4.2万元。请结合2026年医保政策回答以下问题：（1）该药店的行为属于什么性质？（2）医保经办机构应对该药店作出哪些处理？（3）对该药店直接负责的主管人员应作出哪些处理？答案：（1）该药店的行为属于欺诈骗取医保基金的违规行为，违反了《医疗保障基金使用监督