2026年医保保障基金使用监督管理条例知识案例考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识案例考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据现行《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用坚持的基本原则是（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.全覆盖、保基本、可持续C.保障安全、高效使用、公开透明D.谁使用、谁负责，谁监管、谁尽责2.负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的部门是（）A.国务院医疗保障行政部门B.国务院卫生健康主管部门C.国务院市场监督管理部门D.国务院财政部门3.定点医药机构应当按照哪项要求提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金（）A.临床诊疗规范B.医保支付范围C.临床诊疗规范和医保支付范围D.临床路径管理规范4.根据条例要求，参保人员应当持谁的医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验（）A.本人B.直系亲属C.授权委托人D.任何有效持有人5.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由哪类主体专门负责医疗保障基金使用相关管理工作（）A.机构主要负责人B.专门机构或者专门人员C.财务负责人D.医保经办机构联络员6.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，医疗保障部门除追回损失外，可对参保人员处多少金额的罚款（）A.造成损失金额1倍以上2倍以下B.500元以上1000元以下C.1000元以上5000元以下D.造成损失金额2倍以上5倍以下7.定点医药机构通过虚构医药服务等方式骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门应当处骗取金额多少比例的罚款（）A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下8.医疗保障行政部门进行监督检查时，对涉嫌欺诈骗保的相关财物、资料实施查封扣押的期限不得超过多少日，情况复杂的，经批准延长的期限不得超过多少日（）A.30日；30日B.15日；30日C.30日；60日D.60日；30日9.根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，医疗保障行政部门对查证属实的骗保举报，按照查实骗取金额的多少比例计发奖励，最高奖励额度不超过多少（）A.2%-10%，10万元B.1%-5%，5万元C.5%-15%，15万元D.3%-8%，8万元10.定点医药机构因欺诈骗保被解除医保服务协议后，多少年内医疗保障部门不得再次受理其定点资格申请（）A.1年B.3年C.5年D.永久11.医疗保障经办机构应当与符合条件的定点医药机构签订什么文书，明确双方权利义务、服务要求以及基金使用责任（）A.医疗保障服务协议B.医疗服务合作协议C.基金托管协议D.行政管理协议12.下列哪项行为不属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金的违法行为（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.为参保人员利用其享受医保待遇牟取不正当利益提供便利C.按照规定核查参保人员身份信息D.虚构医药服务项目结算费用13.根据条例规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，挪用医疗保障基金构成犯罪的，依法追究什么责任（）A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.党纪政纪责任14.定点医药机构发生骗取医疗保障基金支出行为，情节严重的，医疗保障行政部门可责令定点医药机构暂停相关责任部门多久涉及医疗保障基金的医药服务（）A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.6个月以上1年以下D.1年以上2年以下15.下列哪项参保人员的行为符合医疗保障基金使用管理规定（）A.将本人社保卡交给亲戚冒用住院报销B.要求医生将自费营养品串换成医保目录内药品报销C.持本人社保卡住院，按照医嘱接受规范治疗D.利用特殊病种待遇多开药品带回家给患病家属使用16.医疗保障行政部门开展行政执法监督检查，包括开展飞行检查时，检查人员不得少于几人（）A.1人B.2人C.3人D.4人17.下列哪项不属于医疗保障行政部门依法可以采取的监督检查措施（）A.进入定点医药机构开展现场检查B.对可能被转移、隐匿的资料予以查封、扣押C.要求被检查单位提供与医疗保障基金使用有关的全部资料D.直接冻结被检查单位的银行基本账户18.定点医药机构应当按照规定定期向哪个主体报告医疗保障基金使用情况（）A.市场监督管理部门B.医疗保障经办机构C.卫生健康主管部门D.税务部门19.单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，对查证属实的举报，按照规定对举报人给予（）A.通报表扬B.奖励C.精神奖励D.物质表彰20.医疗保障行政部门对定点医药机构作出多少金额以上罚款的行政处罚之前，应当告知当事人有要求举行听证的权利（）A.1万元以上B.5万元以上C.10万元以上D.20万元以上二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用应当遵循的基本原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.收支两条线2.下列哪些行为属于法定的骗取医疗保障基金支出的欺诈骗保行为（）A.定点医药机构虚构医药服务项目结算费用B.个人冒用他人医疗保障凭证就医报销C.定点医药机构串换药品、诊疗项目结算医保费用D.定点医药机构为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医保费用结算3.个人在医疗保障基金使用过程中，不得实施下列哪些行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品牟取利益D.持本人医疗保障凭证正常就医购药4.医疗保障行政部门实施监督检查过程中，依法可以采取下列哪些措施（）A.进入被检查对象的经营场所开展现场检查B.询问与检查事项相关的单位和个人C.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件、资料，并作出说明解释D.对可能被转移、隐匿或者灭失的相关资料、财物予以查封、扣押5.定点医药机构应当建立健全哪些与医疗保障基金使用相关的内部管理制度（）A.医疗保障基金使用内部管理制度B.医疗服务价格收费管理制度C.药品和医用耗材出入库、使用管理制度D.医疗保障基金使用信息公开公示制度6.医疗保障行政部门对欺诈骗保行为人作出行政处罚时，下列哪些情形应当依法从重处罚（）A.胁迫、诱骗参保人员参与欺诈骗保B.阻挠、抗拒医疗保障行政部门监督检查C.截留、挪用医保基金造成重大损失D.五年内曾因医疗保障基金违法行为受过行政处罚7.下列关于医疗保障基金骗保举报奖励的说法，符合现行规定的有（）A.任何单位和个人都有权举报侵害医疗保障基金的违法行为B.举报奖励所需资金纳入统筹地区医疗保障行政部门预算安排C.举报人申请举报奖励应当以实名举报为前提条件D.同一举报事项由多个举报人分别举报的，奖励最先举报人，联合举报的共同分配奖励8.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可以依法作出下列哪些行政处罚（）A.责令改正，责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下医保医药服务D.情节严重的，依法吊销医疗机构执业许可证或者零售药店营业执照9.参保个人有下列哪些违规骗保行为，医疗保障行政部门可以依法暂停其医疗保障联网结算待遇（）A.骗取医保基金金额较大，拒不退回损失的B.多次违规使用医保基金，拒不改正的C.配合医疗保障部门调查，主动退回损失的D.冒用他人医保凭证骗保，情节严重的10.我国医疗保障基金使用监督管理的协同监管主体包括（）A.医疗保障行政部门B.卫生健康主管部门C.市场监督管理部门D.公安机关、财政部门、审计机关三、判断题（每题1分，共10分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，任何组织和个人都不得侵占、挪用医疗保障基金。（）2.定点医药机构为了方便参保人员，可以根据参保人员需求将自费项目串换成医保目录内项目结算费用。（）3.个人将本人医保凭证借给直系亲属使用，不属于违规行为，不需要承担法律责任。（）4.统筹地区人民政府对本行政区域内医疗保障基金监督管理工作负主体责任。（）5.定点医药机构只要自身不存在骗保行为，就有权拒绝配合医疗保障行政部门的监督检查。（）6.根据举报奖励规定，匿名举报骗保事项只要查证属实，举报人也可以直接领取举报奖励。（）7.骗取医疗保障基金构成犯罪的，应当以诈骗罪依法追究刑事责任。（）8.医疗保障经办机构可以按照服务协议约定，对违规定点医药机构作出暂停结算、追回基金、解除服务协议等处理。（）9.定点医药机构骗保的，除了对单位进行处罚，还可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款。（）10.只有公职人员才能构成挪用医保基金犯罪，定点医药机构和个人不可能构成挪用医保基金的犯罪。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.某街道社区卫生服务中心是经批准的医保定点医疗机构，2025年10月，当地医疗保障行政部门接到群众实名举报，反映该中心存在诱导参保人员住院、虚记费用、串换项目骗取医保基金的行为。医保部门随即组织执法人员开展现场检查，经查确认以下违法事实：一是该中心为提升住院人次和营收，对不需要住院治疗的轻症参保人员，通过免除住院起付线、发放交通补贴、赠送生活用品等方式诱导参保人员住院，涉及参保人员12名，违规结算医保基金共计1.8万元；二是该中心将参保人员自费购买的健康体检项目，串换为医保目录内的常规健康检查项目，共计结算医保基金2.3万元；三是该中心为周边非定点个体药店代刷医保个人账户，结算非医保范围的保健品、化妆品费用，涉及金额0.9万元，全部由医保基金结算。以上三项违法事实共骗取医保基金支出共计5万元，举报内容全部属实。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该社区卫生服务中心的行为违反了哪些规定？（2）当地医疗保障行政部门应当对其作出怎样的行政处罚？2.张某是某城市退休职工，依法参加职工基本医疗保险，享受职工医保退休待遇。2024年8月至2025年12月期间，张某实施了两项违规行为：一是将本人的职工医保卡借给未参保的弟弟张某某使用，张某某多次持张某的医保卡到医院门诊开药、住院治疗，共计骗取医保基金报销费用1.2万元；二是张某本身患有糖尿病，享受糖尿病门诊特殊病种待遇，张某多次利用该待遇超量开具糖尿病治疗药品，共计开出药品120余盒，全部转卖给收药人员获利约8000元，涉及医保基金支出2.1万元。以上两项行为共计造成医保基金损失3.3万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）张某的行为违反了哪些法律规定？（2）应当对张某作出怎样的处理？参考答案---一、单项选择题1.A2.A3.C4.A5.B6.A7.B8.A9.A10.B11.A12.C13.C14.C15.C16.B17.D18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.√10.×四、案例分析题1.案例1参考答案（1）该社区卫生服务中心的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条关于定点医药机构基金使用的禁止性规定，属于典型的欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为。具体来看：一是该中心通过减免费用、发放补贴等方式诱导不需要住院的参保人员住院，属于诱导他人接受不必要的医疗服务的违规行为，违反了定点医药机构应当根据患者病情提供合理医疗服务的法定义务；二是将自费体检项目串换为医保目录内诊疗项目结算，属于串换诊疗项目骗取医保基金的行为，违反了医保基金仅支付医保目录范围内费用的强制性规定；三是为非定点药店代刷医保卡结算非医保范围费用，属于为第三方骗取医保基金提供便利，通过虚构医药服务骗取医保基金支出的行为，三类行为均违反了定点医药机构应当合理合规使用医保基金的核心要求，本质是侵占公共医保基金的违法行为。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条的规定，当地医疗保障行政部门应当作出以下行政处罚：第一，责令该社区卫生服务中心全额退回骗取的5万元医保基金，限期退回逾期不退回的可依法申请法院强制执行；第二，对该中心处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，结合本案情节，可在10万元以上25万元的幅度内根据违法情节确定具体罚款数额；第三，由于该中心同时存在三类骗保行为，涉及不同场景的违规操作，情节较为严重，应当责令该中心暂停住院部、体检中心等相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，整改期满验收合格后方可恢复结算；第四，对直接负责的该中心主要负责人、分管负责人以及具体经办人，处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款，明确个人责任，督促机构内部规范管理；第五，若该中心骗保情节被认定为特别严重，存在屡教不改或者造成重大基金损失的情形，应当由医疗保障行政部门提请卫生健康主管部门吊销其医疗机构执业许可证，将其失信信息纳入全国信用信息共享平台和医疗保障失信惩戒名单，3年内不再受理其定点资格申请。此外，本案为实名举报，查实骗保金额5万元，应当按照举报奖励规定，给予举报人1000元到5000元不等的举报奖励，奖励资金从专项举报奖励资金中列支，为社会监督提供正向激励。2.案例2参考答案（1）张某的行为违