病史采集必做试题及完整答案

病史采集必做试题及完整答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______第一题患者女性，28岁，因“反复发作性胸痛3个月，加重伴向左肩放射1天”就诊。胸痛发作与体力活动无明显关系，休息后可缓解。近1天来疼痛发作频繁，持续时间延长至20分钟，含服硝酸甘油效果欠佳。既往体健，无高血压、糖尿病史。请根据情境，列出你接下来需要向患者询问的主要问题。第二题患者男性，72岁，因“意识模糊、行为异常5天，加重伴发热、咳嗽2天”入院。患者有阿尔茨海默病病史10年。5天前无明显诱因出现记忆力下降、反应迟钝，当地医院诊断为“尿路感染”，予抗生素治疗（具体药物不详），症状无明显好转，反而出现意识模糊。2天前出现发热（最高体温38.5℃）、咳嗽、咳痰（黄白色脓痰），在家休息。既往有高血压、慢性阻塞性肺疾病病史15年，吸烟50年（约20支/日），否认糖尿病史。请根据情境，列出你接下来需要向患者（或家属）询问的主要问题。第三题患者女性，35岁，因“停经50天，恶心、呕吐2周”就诊。患者平素月经规律，周期28天，末次月经（LMP）为3周前。近2周出现恶心，食欲不振，喜食酸咸，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、发热。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物及酒精不良习惯。请根据情境，列出你接下来需要向患者询问的主要问题。第四题患者男性，45岁，工人，因“发现右下肢静脉迂曲扩张1年，加重伴脱皮、肿胀1个月”就诊。患者无明显诱因发现右下肢（以小腿为主）静脉逐渐变得明显、弯曲，无明显疼痛。近1个月来，右小腿皮肤出现脱屑、瘙痒，行走后肿胀感加重，休息后可稍缓解。否认肢体活动受限、疼痛、发热。既往有“静脉曲张”病史，未特殊治疗。请根据情境，列出你接下来需要向患者询问的主要问题。第五题患者女性，50岁，农民，因“发现皮肤黄染、尿色加深2周”就诊。患者2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，无明显腹痛、发热、恶心、呕吐。近3天来食欲下降，感乏力。既往体健，否认药物、毒物接触史。家族中无类似疾病史。请根据情境，列出你接下来需要向患者询问的主要问题。试卷答案第一题答案：1.胸痛的具体位置？（例如：是胸骨后、心前区还是其他部位？）2.胸痛的放射部位？（例如：是否放射到左肩、左臂、颈部、下颌或背部？）3.胸痛的性质？（例如：是压榨感、紧缩感、烧灼感、针刺感还是其他？）4.胸痛的发生诱因？（例如：是劳力性、情绪激动、特定姿势还是无明显诱因？）5.胸痛的发生时间？（例如：每次持续多长时间？是持续性还是阵发性？）6.胸痛的缓解因素？（例如：休息、含服硝酸甘油或其他药物、改变姿势等）7.与胸痛相关的伴随症状？（例如：是否伴有心悸、气短、呼吸困难、头晕、恶心、咳嗽、大汗等？）8.近期是否有新发症状？（例如：体重变化、下肢水肿、头晕、视力模糊等）9.您认为这些疼痛与什么活动有关？（例如：体力活动、情绪激动、排便、进食等）10.您以前有过类似的胸痛吗？当时是如何处理的？解析：该患者核心症状为胸痛伴放射痛，首先需详细询问疼痛的特点（部位、性质、诱因、缓解因素、持续时间），这是诊断心绞痛、心肌梗死等胸痛原因的关键。接着要询问放射部位，有助于判断是否累及心脏。伴随症状（心悸、气短、大汗、恶心等）对于鉴别诊断至关重要。既往史、个人史（高血压、冠心病、吸烟史等）也是重要线索。最后了解患者对症状的自我理解和处理方式，有助于评估病情严重程度和沟通。第二题答案：1.意识模糊的具体表现？（例如：对时间、地点、人物的定向力如何？能否进行简单对话？有无胡言乱语或幻觉？）2.行为异常的具体表现？（例如：是兴奋躁动、淡漠、迟钝、还是怪异行为？能否完成日常生活活动？）3.发热的具体时间、最高体温、发热类型？（例如：是持续性发热还是间歇性发热？有无寒战？）4.咳嗽的性质？（例如：是干咳还是咳痰？咳嗽的频率？）5.咳痰的量、颜色、性状？（例如：痰量多不多？是白色、黄色还是脓性？有无臭味？）6.是否有呼吸困难、胸闷、喘息等症状？7.近5天症状具体如何加重的？（例如：是逐渐加重还是突然出现？）8.在家使用的抗生素是什么？（例如：药物名称、剂量、用法、使用时间）9.尿路感染的具体诊断依据是什么？（例如：尿常规、尿培养结果？）10.除了上述症状，患者近期有无其他不适？（例如：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、体重变化等）11.患者既往的慢性阻塞性肺疾病（COPD）具体情况？（例如：平时用何种药物控制？有无急性加重史？）12.家属是如何照顾患者的？能否观察到患者的实际情况？解析：老年患者意识障碍伴发热，需首先评估意识障碍的程度（定向力、认知功能），并了解行为异常的具体表现。详细询问发热情况（时间、体温、类型）有助于判断感染部位和严重程度。咳嗽、咳痰的性质和特点对呼吸系统疾病的诊断很重要。需追查尿路感染诊断依据及所用抗生素，分析治疗效果不佳的原因（可能耐药、未规范治疗、非尿路感染等）。追问患者既往COPD情况及用药，有助于判断是否存在COPD急性加重。全面了解伴随症状和既往史，对鉴别诊断（如感染性休克、脑部病变、其他脏器功能衰竭等）至关重要。家属观察可提供患者无法自述的信息。第三题答案：1.末次月经（LMP）的确切日期？（例如：农历或公历？具体到几号？）2.月经周期的规律性？（例如：以往是否总是28天？经期长短？经量？有无痛经？）3.停经期间有无任何早孕反应？（例如：恶心、呕吐、乳房胀痛、腰酸、乏力等）4.您是否考虑过怀孕？打算如何确认？（例如：测早孕试纸、验血HCG、B超等）5.恶心、呕吐的具体时间、频率、严重程度？（例如：是持续性还是发作性？是否影响进食和日常生活？呕吐物内容物？）6.食欲变化的具体情况？（例如：除了喜酸咸，有无其他食物偏好或厌恶？）7.是否有其他伴随症状？（例如：腹胀、尿频、乳房增大、头晕、乏力等）8.既往有无妊娠史？结局如何？有无流产、早产、难产等史？9.目前是否在服用任何药物？（包括非处方药、保健品、中草药等）10.生活和工作环境中有无接触可能致畸的物质？（例如：放射线、有毒化学物质等）解析：患者主诉“停经50天，恶心、呕吐”，高度怀疑早孕。首先需核实停经时间，并了解既往月经史以判断是否属于正常妊娠范围。详细询问早孕反应（恶心、呕吐、乳房变化等）的程度和特点。核心是确认是否怀孕，可询问患者计划采用的确认方法。确认怀孕后，需了解有无其他早孕症状。询问既往妊娠史有助于评估生育情况。全面询问用药史和生活环境暴露史，排查可能引起类似症状的非妊娠原因（如妊娠剧吐、胃炎、幽门螺杆菌感染等），并注意药物对妊娠的影响。第四题答案：1.您提到右下肢静脉迂曲扩张1年，能否具体描述一下这些静脉的位置？（例如：是大隐静脉及其分支，还是小腿的浅静脉？）2.这些静脉是逐渐出现的还是突然出现的？扩张的程度如何变化？3.是否有肢体肿胀？具体发生在哪个部位？（例如：是小腿、踝部，还是整个下肢？）4.肿胀是早上明显还是下午/晚上明显？站立或行走后加重，休息后能否缓解？5.除了肿胀，右下肢有无其他不适？（例如：疼痛、酸胀、沉重感、麻木、皮肤颜色改变等）6.皮肤脱皮、瘙痒的具体部位和范围？（例如：是小腿内侧、外侧还是整个小腿？皮肤有无破溃？）7.这些皮肤改变是最近1个月才出现的，还是之前就有？8.是否有腿部疼痛？疼痛的性质？（例如：是钝痛、胀痛，还是活动后加重？）9.是否有肢体活动受限或行走困难？10.您之前诊断为“静脉曲张”，当时有做检查吗？（例如：是否做过超声检查？）11.目前是否有穿戴弹力袜？效果如何？12.您的工作和日常活动习惯如何？（例如：是否需要长时间站立或久坐？）解析：患者核心症状为下肢静脉曲张伴肿胀和皮肤改变。首先需详细询问静脉曲张的具体情况（位置、发生发展、程度），这是诊断的主要依据。肿胀是关键伴随症状，需询问其发生时间、部位、时相性（晨起明显、活动后加重），以评估是否有静脉功能不全或交通静脉瓣膜损伤。皮肤改变（脱皮、瘙痒）提示可能有皮肤营养障碍，需了解其发生时间和范围，这是静脉曲张严重程度的标志之一。询问疼痛、活动受限等其他症状有助于全面评估病情。追查既往诊断和检查（如超声），了解干预措施（如弹力袜）的效果。了解生活习惯有助于判断病因（如长期站立）。第五题答案：1.皮肤黄染和尿色加深是从什么时候开始的？（例如：具体日期？是逐渐加重还是突然出现？）2.黄疸主要分布在身体的哪些部位？（例如：面部、颈部、巩膜、手掌心？）3.除了皮肤黄染和尿色加深，您还有其他不适吗？（例如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、寒战高热等）4.食欲如何？有无恶心、呕吐？（例如：呕吐物颜色？）5.有无腹痛？腹痛的位置、性质、程度、发生时间？（例如：是持续性还是间歇性？与进食有关吗？）6.近期有无消化道症状？（例如：腹泻、黑便、呕血？）7.是否有尿频、尿急、尿痛等症状？8.近期饮食和饮水习惯有无改变？（例如：是否吃过不洁食物？饮水量？）9.是否有饮酒史？饮酒的种类和量？10.您之前有过类似的症状吗？当时是如何处理的？11.家族中（尤其是直系亲属）有无类似黄疸或肝病史？（例如：肝炎、肝硬化等）12.您目前正在服用哪些药物或保健品？解析：患者主要表现为黄疸（皮肤、巩膜黄染）和尿色加深，这是肝细胞性黄疸