复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南总结2026

复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南总结2026目前，复杂性肝脏肿瘤的定义尚不统一。通常是指波及肝门的中央型肝癌；在肝脏内部存在肝动脉、门静脉、肝静脉变异；肿瘤巨大压迫导致肝内脉管严重变形，伴有下腔静脉甚至右心房癌栓的肝脏恶性肿瘤；需要行极量肝切除术的肝脏巨大良性或恶性肿瘤；涉及肝脏S1、S8等需要行复杂性肝切除术的肝脏肿瘤［1］。

肝脏肿瘤三维可视化是指用于显示、描述和解释肝脏肿瘤三维解剖和形态特征的一种影像学工具，其借助CT和（或）MRI图像数据，利用计算机图像处理技术对数据进行分析、融合、计算、分割、渲染等，将肝脏、胆道、血管、肿瘤等目标的形态、空间分布进行描述和解释，并可直观、准确、快捷地将目标从视觉上分离出来，为术前准确诊断、个体化规划手术方案和选择手术入路提供决策依据［2-3］。

既往临床上对肝脏肿瘤的影像学诊断主要依靠B超、CT、MRI等检查，外科医师只能凭借经验对二维图像进行抽象的三维重建，由于经验的局限性和不确定性，尤其对复杂性肝脏肿瘤难以准确进行诊断和术前规划，导致术后并发症发生率相对较高。随着CT、MRI扫描技术的不断发展，肝脏肿瘤扫描可获得越来越清晰、丰富的图像数据集，进而可从中获得大量的诊断信息。以肝脏三维可视化、3D打印、多模态图像融合、虚拟现实（virtualreality，VR）、增强现实、混合现实、吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）分子荧光影像技术为代表的数智化诊疗技术［3,4-7］，为复杂性肝脏肿瘤的术前病情精准评估、术前规划、手术导航提供了新的方法。2019年，中华医学会数字医学分会等制定并发表了《复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南（2019版）》［1］。一项肝癌手术可视化诊疗全国多中心临床研究结果显示：三维可视化可使术前规划准确性提高12%，手术时长缩短80min，并发症发生率降低，术后复发率降低4.8%［8］。2025年，国内外116家医院217位专家联合撰写并发表了首套跨学科肝癌数智化诊疗系列团体标准，即《原发性肝癌数智化诊疗标准T/SCGS313013-18-2025》［9］。为了进一步规范数智化技术在复杂性肝脏肿瘤精准诊疗中的应用，中华医学会数字医学分会、外科学分会肝脏外科学组，中国研究型医院学会数字智能化专业委员会，中国医师协会肝癌专业委员会、临床精准医疗专业委员会组织国内相关领域的部分专家，在《复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南（2019版）》基础上，修订并更新为《复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南（2026版）》（简称本指南）。

本指南参考证据质量分级和推荐强度系统（gradingofrecommendations，assessment，development，evaluation，GRADE）将证据质量分为高质量（A）、中质量（B）、低或极低质量（C）3个等级［1］，见表1。推荐强度的形成采用GRADE网格法，即基于推荐意见评分表，将推荐强度分为强推荐（1）和弱推荐（2）。参与推荐意见形成的专家及病人代表均事先签署无利益冲突声明，并由本指南制定秘书处进行核对。1三维重建同质化处理与质量控制体系建立三维模型的制作除了自动化分割外，有时还需要人工分割，所以只有遵循同质化处理流程与质量控制体系标准，才有可能实现高标准的三维可视化处理，以实现对疾病的全面评价。1.1

复杂性肝脏肿瘤高质量CT图像数据采集质量控制

CT数据扫描参数的设定及数据存储（以64排CT为例）：常规平扫时病人取仰卧位，头足方向，由膈顶至肝脏下缘，扫描条件120kV、250mAs；采用0.625×64排探测器组合，层厚5mm、间隔5mm，螺距0.984，球管旋转1周时间为0.5s。动脉期扫描延时为20～25s，门静脉期延时为50～55s。扫描结束后将图像数据传至CT后处理工作站，进行三期数据（平扫期、动脉期、门静脉期）的刻盘存储［1］。

推荐意见1：外科医师应与影像科医师和技师一起，根据肿瘤在肝脏位置、邻近或侵犯重要血管和三维可视化目标的不同，结合所在医院CT机性能的具体情况，优化扫描参数，采集高质量三期CT图像数据，为建立三维可视化评估模型奠定基础（证据等级：A；推荐强度：1）。1.2

复杂性肝脏肿瘤三维可视化质量控制体系建立与同质化研究［3］

术前三维可视化评估质量控制体系的建立对科学掌握病情十分重要。三维重建应遵循以下4点质量控制和同质化研究准则：（1）CT扫描时应嘱咐病人屏住呼吸，避免不同分期间图像的分割和配准困难。（2）原始CT检查图像质量应符合三维重建软件的最低标准。（3）三维重建应由具有资质的人员进行。（4）三维模型应由高年资外科医师和影像科医师共同进行人工核对和修改。只有经过标准化和严格质量控制把关的三维可视化模型才能用于指导临床实践，基于此，围绕病人术前三维模拟手术、术中三维图像导航手术、术后三维重建评估手术规划一致性这3个关键点，本指南建立了三维可视化诊疗流程质量控制步骤和质量评分，以帮助临床医师评估其应用的效果，其中确定了16个关键点，总分为24分，每一关键点的详细说明见表2。

推荐意见2：复杂性肝脏肿瘤的三维重建必须建立严格的质量控制体系，由有资质的肝脏外科医师和影像科医师共同实施，并经高级职称医师核实把关，用于指导临床（证据等级：A；推荐强度：1）。2个体化腹腔器官和病灶三维可视化模型建立将DICOM格式的薄层CT图像数据导入独立自主研发的腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）中进行数据分割，利用体绘制交互分割算法、区域自生长法和面绘制等方法进行腹腔器官、病灶和脉管系统自动化三维重建，三维重建肝内脉管分支可达三至四级水平。在复杂肝脏肿瘤三维模型重建过程中，需要肝脏外科医师与影像科医师相互协作进行病变范围确定和人工分割，以保证三维重建的准确性。

推荐意见3：对拟行肝切除术的复杂肝脏肿瘤病例，肝脏外科医师与影像科医师协同流程化建立规范的个体化三维可视化模型（证据等级：A；推荐强度：1）。3三维可视化个体化血管分型和量化分析［2］肝动脉、肝静脉和门静脉的解剖变异较为常见，对上述血管进行三维可视化分析，明确血管的三维分布，观察血管走行、变异及其与肿瘤的关系，优先评估有无血管变异情况，有助于肝切除平面的选择。采用以血管为轴心的三维可视化量化分析和分级，根据肿瘤累及的肝脏各类血管、血管被压迫或侵犯程度进行分型和分级，可精确判断肿瘤与相邻重要血管的距离。精确的个体化血管分型和量化分析对于临床诊断、手术方案的拟定和精准手术的实施具有重要的指导意义。3.1

个体化三维可视化肝动脉分型

肝动脉解剖变异率约为45％，Michels肝动脉分型法分为10型。Ⅰ型：肝总动脉由腹腔动脉干发出。Ⅱ型：肝左动脉由胃左动脉发出。Ⅲ型：肝右动脉来自肠系膜上动脉。Ⅳ型：肝左动脉由胃左动脉发出，肝右动脉来自肠系膜上动脉。Ⅴ型：副肝左动脉起自胃左动脉。Ⅵ型：副肝右动脉起自肠系膜上动脉。Ⅶ型：副肝左动脉起自胃左动脉，副肝右动脉起自肠系膜上动脉。Ⅷ型：副肝左动脉起自胃左动脉，肝右动脉来自肠系膜上动脉；或肝左动脉由胃左动脉发出，副肝右动脉起自肠系膜上动脉。Ⅸ型：肝总动脉起自肠系膜上动脉。Ⅹ型：肝总动脉起自胃左动脉。

推荐意见4：对复杂性肝脏肿瘤需行肝切除术的病人，参照Michels肝动脉分型法进行肝脏三维可视化分析，了解上述变异对于临床诊断、介入治疗和精准手术具有重要的指导作用（证据等级：B；推荐强度：2）。3.2

个体化三维可视化门静脉分型

门静脉变异也较为常见，三维可视化技术将其分为5型：（1）正常型，即门静脉主干在肝门处分为左支和右支。（2）Ⅰ型变异，即门静脉主干在肝门处呈三叉状直接分为左支、右前支和右后支。（3）Ⅱ型变异，即门静脉主干先发出右后支，向上行分为右前支和左支。（4）Ⅲ型变异，即门静脉右支水平分出前支和后支。（5）Ⅳ型变异，即门静脉左支水平段缺如；特殊变异，门静脉左支来自右前支。

推荐意见5：对于复杂性肝脏肿瘤需行肝切除术的病人，建议进行三维可视化门静脉分型，了解其走行、变异及其与肿瘤的关系（证据等级：A；推荐强度：1）。3.3

个体化三维可视化右肝门静脉分型［10］3.3.1

门静脉右前支分型

（1）颅尾型：门静脉右前支分为颅侧支与尾侧支，分别供应右前叶的颅侧及尾侧区域。（2）腹背型：门静脉右前支分为腹侧支与背侧支，分别供应右前叶的腹侧及背侧区域。（3）三叉型：门静脉右前支在同一点发出头腹支、头背支、尾侧支，分别供应右前叶3个独立区域。（4）四叉型：门静脉右前支在同一点发出头腹、头背、尾腹、尾背4支，分别供应右前叶4个独立区域［10］。3.3.2

门静脉右后支分型

（1）弓型：门静脉右后支呈向下凸的弓状，发出多条分支供应右后叶。（2）双叉型：门静脉右后支分为头侧支与尾侧支，分别供应右后叶的头侧段与尾侧段。（3）三叉型：门静脉右后支在同一点发出头侧支、中间支、尾侧支，分别供应右后叶3个独立区域［10］。

推荐意见6：对进行肝段、亚肝段肝切除术的病人，进行右肝门静脉个体化三维可视化分型，了解其走行、变异及其与肿瘤的关系（证据等级：A；推荐强度：1）。3.4

个体化三维可视化肝静脉分型［11］

在肝脏外科手术中，肝静脉血流的控制是手术成功与否的重要因素。对肝静脉走行特点进行归纳总结、肝静脉变异进行分型，以便在术中最大限度地保留正常肝组织十分重要，肝右后下静脉、S4肝静脉和S8肝静脉的变异分型对于肝脏手术决策更具有价值。针对肝切除或肝移植手术中因静脉损伤引发的术后肝淤血及肝功能衰竭等问题，对肝静脉系统进行三维可视化定量化解剖和分型，在术前精准评估肝脏引流范围，优化手术方案，为复杂性肝切除术及活体肝移植术过程中肝静脉的处理提供了关键的决策依据［11］。

推荐意见7：在制定肝切除术的手术方案时，建议应用三维可视化技术对病人肝静脉进行个体化分型，尤其是S4肝静脉、右后下肝静脉和S8肝静脉（证据等级：A；推荐强度：1）。4以血管为轴心复杂性肝脏肿瘤三维可视化数字化分型与分级肝切除术主要涉及门静脉、肝静脉、下腔静脉和肝动脉系统，因此本指南提出复杂性肝脏肿瘤肝脏血管三维可视化分型与分级系统［12-13］，以指导手术实施，见表3。

推荐意见8：应用三维可视化技术为复杂性肝脏肿瘤肝脏血管分型、分级，有利于指导解剖性肝切除术（证据等级：B；推荐强度：2）。5三维可视化模型建立后手术模拟评估体系5.1

三维可视化方氏个体化肝脏分段［2，14］

个体化肝脏分段的技术方法：（1）术前精准评估与分段模型构建。多模态影像数据融合，增强CT/MRI扫描获取门静脉、肝静脉、肝动脉及胆管的高分辨率影像数据；标注肿瘤与血管的空间关系（如肿瘤是否侵犯门静脉分支或肝静脉主干）；数字减影血管造影（DSA）或超声造影（CEUS），补充血管变异细节，如右后叶静脉变异或副肝动脉供应。（2）三维重建与拓扑关系分析。使用三维重建软件（如MI-3DVS、MaterialiseMimics、3DSlicer、AI辅助平台）生成肝脏血管树模型；拓扑关系重建，分析门静脉灌注区域与肝静脉回流范围的对应关系，确定功能性肝段边界。（3）个体化分段模型生成。调整Couinaud分段边界，根据血管变异重新划分肝段，如将右后叶与右前叶的分界调整为右后叶静脉变异的实际回流区域；肿瘤与肝段的关系映射，标注肿瘤所在的功能性肝段及与周围血管的关联性，设计术中切除范围。

推荐意见9：对复杂性肝脏肿瘤需行肝切除术的病人，术前应进行个体化肝脏分段（证据等级：A；推荐强度：1）。5.2

个体化三维可视化肝段体积计算［2］

目前，肝脏体积计算方法主要有3种：（1）运用肝脏体积计算公式进行推算。（2）根据CT等断层影像资料进行手工计算。（3）对肝脏薄层CT图像进行三维重建，用基于体素的原理通过三维重建算法进行肝脏体积的计算。

在软件设计时，计算机计算所取得体积的点数（体素）总数；对上述体积进行排水法和标块法进行测量、校对；用总体积除以总点数得到每点代表的体积数，从而获得每点代表体积的标准；识别测量的体积；把测量结果再与排水法进行验证，证明三维可视化技术进行肝脏体积计算是准确的。

推荐意见10：对于复杂性肝脏肿瘤需行肝切除术的病人，可应用三维可视化技术进行个体化肝脏体积计算（证据等级：A；推荐强度：1）。5.3

术前虚拟仿真手术

经过三维可视化个体化肝脏分段、体积计算等处理后，将重建好的三维模型导入仿真手术系统中，根据肿瘤所在位置与肝内外血管的空间关系，利用仿真手术系统的虚拟环境、仿真手术器械和力反馈设备等，对三维可视化模型进行各种类型的仿真手术。

推荐意见11：有条件和设备的单位，可于术前进行虚拟仿真手术（证据等级：B；推荐强度：2）。6三维可视化肝脏3D打印在复杂性肝切除术应用［2］经过三维可视化软件重建后，肝脏3D打印可以真实还原器官在体内的特征，使人体肝脏在三维可视化的基础上进一步接近现实（图1），其优势有：（1）可真实展现肿瘤的部位、大小、形态，全方位观察肿瘤和脉管的关系。（2）术中提供直观实时导航，能对关键部位进行快速识别和定位。

推荐意见12：有条件和设备的中心，可对复杂性肝脏肿瘤拟行肝切除术的病人，术前进行肝脏3D打印用于指导手术全程（证据等级：B；推荐强度：2）。7、VR技术［15］VR技术可为肝脏外科医师进行术前规划提供关于各种感官的模拟，使得对病变情况的认识更加清晰和深刻。将复杂性肝脏肿瘤三维可视化模型STL格式文件导入高质量开发引擎（unrealengine4，UE4）中，在VR环境中进行建模，使个体化三维模型在VR中显示。操作者可通过佩戴VR眼镜及操纵手柄融入VR环境，通过沉浸式人机交互模式更真实、更立体地观察并操控病人个体化的三维模型。

推荐意见13：有条件和设备的中心，可对复杂性肝脏肿瘤拟行肝切除术的病人术前进行VR研究（证据等级：B；推荐强度：2）。8、ICG分子荧光成像ICG分子荧光成像技术可从分子、细胞水平实现肿瘤边界界定、肝段和肝叶切除切线的确定，微小病灶或转移灶的检测。术中通过荧光检测设备对肝脏进行扫描，根据肝脏肿瘤的荧光信号特点，结合术中快速冰冻组织病理学检查结果，可初步判定肝脏占位性病变（如原发性肝癌）的分化程度，肝切除后对肝断面进行残留肿瘤病灶和胆漏的检测，从而导航肝癌解剖性、功能性、根治性的肝切除术。

推荐意见14：对于复杂性肝脏肿瘤拟行肝切除术的病人，术前、术中应进行ICG分子荧光检测。根据手术规划的要求，术中可以选择“正染法”“反染法”或经超声引导门静脉穿刺“段染法”（证据等级：A；推荐强度：1）。9多模态图像融合实时导航［19］术前通过Mitworkbetch软件将CT门静脉期图像与Gd-EOB-DTPA增强MRI图像进行自动配准融合，CT-MRI融合图像可提供更多病变信息，提高诊断的准确率。同时将基于CT-MRI融合图像重建的三维模型和虚拟手术图像带入手术室，用于指导术中关键部位的操作，结合ICG分子荧光影像，实现多模态图像融合，引导肝脏外科医师界定肿瘤边界和辨别隐匿的微小病灶，提高手术的精准度［20］。此外，在腹腔镜肝切除手术中，利用增强现实技术融合多模态图像，能解决不同模态影像存在空间和时间上的分离和精确性不足的问题，实现良好的实时导航效果。

推荐意见15：有条件和设备的中心，可对复杂性肝脏肿瘤进行图像融合实时导航肝切除术（证据等级：B；推荐强度：2）。10|增强现实与混合现实技术导航腹腔镜肝切除术［20-27］增强现实与混合现实技术，通过实时融合腹腔镜下的视频图像、肿瘤和血管三维可视化模型及术中ICG分子荧光影像等，可从多个角度显示肝内复杂的血管解剖结构与肿瘤之间的关系，从而达到增强现实的视觉效果，术中导航腹腔镜肝切除术。

腹腔镜多模图像实时融合与交互，指术者或系统的操作者可通过3D-LHNS操作界面对术前制作的三维模型与腹腔镜或荧光腹腔镜实时传输的视频图像以1∶1的比例配准和叠加，显示在同一个界面上，通过交互操作实时更新图像配准的位置和精度，并根据术中具体情况将三维模型以解剖结构为标记配准点进行配准，包括对三维模型颜色、大小和位置进行调整，以获得精确的配准。

基于视频的3D-LHNS融合了术前的三维可视化医学图像信息和术中手术场景的腹腔镜视频，使手术视频中器官内部的关键解剖结构可视化。手术导航系统导入三维模型后，先进行肝脏、肿瘤、胆囊、门静脉、肝动脉和肝静脉三维模型的可视化及渲染，分别赋予不同颜色以示区别，使术者更易识别器官和血管，提高三维模型之间的区分度，有利于术者准确识别操作区域的各个解剖结构。此外，增强现实投影可将术前手术规划的肝切除范围和个体化肝脏分段直接投影至肝脏表面，通过融合图像确定肝切除界线和范围。

将术前的三维可视化分析和手术规划的模型导入至混合现实系统中，在真实空间环境中映射还原全息化和立体化的三维解剖结构。将生成的全息三维解剖结构影像与腹腔镜显示屏上的手术图像进行融合配准，通过多模图像的实时识别与交互，对比手术关键部位的血管走行及肝实质离断平面血管断端的三维重建信息，从而实时导航腹腔镜肝切除术。

推荐意见16：增强与混合现实导航腹腔镜肝切除术时，将术前规划的三维血管和个体化肝段模型与腹腔镜场景进行多模图像实时融合与交互，以更好地了解血管走行并判断肝切除的范围，实现微创手术入路路径可视化、目标血管可视化、肝脏切除断面整齐可视化（证据等级：A；推荐强度：1）。11、三维可视化指导精准复杂性肝切除术术前规划11.1

存在肝静脉变异复杂性肝切除术术前规划［2］

CT、MRI等难以发现肝静脉的变异，三维可视化技术则可以直观、形象地表现出个体化肝静脉的特异性。行右半肝切除术时，术者主要考虑S4肝静脉和肝右后下静脉的解剖和变异，S4肝静脉主要汇入肝中静脉和肝左静脉。

推荐意见17：对拟行右半肝切除术的肝肿瘤病人，可运用三维可视化技术，明确是否存在S4肝静脉和肝右后下静脉（证据等级：A；推荐强度：1）。11.2

存在门静脉变异复杂性肝切除术术前规划［2］

三维可视化技术可以在术前准确显示门静脉走行并识别存在的变异，根据变异类型制定合理的手术计划，对减少术中血管的副损伤和保留更多残肝组织具有重大意义。如：（1）门静脉Ⅲ型变异的腹腔镜右前区肝切除术（图2）。（2）门静脉特殊变异。S4门静脉由门静脉右支发出，在行右半肝切除术时，常规结扎右门静脉主干，必将导致左肝供血障碍。此时，选择缩小的右半肝切除术，先分离出左肝门静脉的起始部予以保护，再行缩小右半肝切除术（图3）。

推荐意见18：对于复杂性肝肿瘤拟行肝脏切除术的病人，术前应进行三维可视化分析，了解是否存在门静脉变异，明确变异的类型，结合肝脏分段和体积计算，选择合理的手术方式（证据等级：A；推荐强度：1）。11.3

肝切除术后残肝体积不足者选择缩小右肝切除术［28］

对于伴有肝硬化，且跨3个或4个肝段生长的右肝癌病人，若行右半肝切除术，剩余肝体积不能有效保障足够肝储备功能时，为了达到肿瘤解剖性切除、保留更多功能肝实质的目的，此时可以选择缩小右半肝切除术。根据肿瘤位置和与脉管结构的关系，为了更好地指导手术决策、提高手术安全性和疗效，本指南将三维可视化缩小右半肝切除分为以下5型：（1）Ⅰ型，肿瘤位于肝脏右后区，侵犯肝右静脉，并累及S5背侧段+S8背侧段，建议行S6+S7+S5背侧段+S8背侧段切除术（目标离断血管包括肝右静脉、肝动脉右后支、门静脉右后支、门静脉S5背侧支、门静脉S8背侧支）（图4）。（2）Ⅱ型，肿瘤大部分位于肝脏右后区，并累及肝脏S8背侧段，建议行S6+S7+S8背侧段切除术（目标离断血管包括肝右静脉、肝动脉右后支、门静脉右后支、门静脉S8背侧支）。（3）Ⅲ型，肿瘤主要位于肝脏右前区肝蒂与右后区肝蒂分叉处，更贴近右后区肝蒂，部分累及肝脏S5背侧段，建议行S6+S7+S5背侧段切除术（目标离断血管包括肝右静脉、肝动脉右后支、门静脉右后支、门静脉S5背侧支、门静脉S8背侧支）。（4）Ⅳ型，肿瘤主要位于右前区，并累及部分S7，具有粗大右后下肝静脉引流S6，可行S5+S7+S8切除术（目标离断血管包括肝右静脉、肝动脉右前支、门静脉右前支、门静脉S7分支）。（5）V型，肿瘤主要位于右前区，并累及部分S6段，可行S5+S8+S6切除术（目标离断血管包括肝右静脉S6分支、肝动脉右前支、门静脉右前支、门静脉S6分支）。

推荐意见19：对行右半肝切除术后剩余肝体积不能有效保障足够肝储备功能的病人，可在三维可视化技术指导下，选择缩小的右半肝切除术，更加精准地切除病灶，同时保证病人残肝功能和手术安全（证据等级：A；推荐强度：1）。11.4

中央型肝癌三维可视化分型及手术规划［14，24，29］

在肝癌根治性切除术中，中央型肝癌因可能涉及的大血管多，术中情况最为复杂，风险最高，因此术前精准评估