临床心衰患者容量精细化管理的个案护理

一例心衰患者容量精细化管理的

个案护理汇报人：

日期：2026.3.401

背景前言目录02

病例汇报03

高级护理评估04

护理措施05

护理体会在我国65岁以上老年

人群中患病率为1.3%至1.7%■心力衰竭的发病率随年龄增长而升高。心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变使心室收缩和

(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼

吸困难、疲乏和液体猪留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[1]:背景前言

病例汇报高级评估

护理措施

护理体会全球范围内约有2亿患者主要表现疲乏液体

潴留呼吸困难背景前言

病例汇报高级评估护理措施护理体会精细化管理·

精细化管理是一种它是源于日本20世纪50年代的一种企业管理理念，它是社会分工的精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求。精细化容量管理

容量管理目标精细化容量管理是指根据精细化

管理在容量管理的应用上，通过

控制体液的摄入和排出，维持体

内液体平衡，防止液体猪留和水

肿的发生。对于心力衰竭患者来说，容量管理的目标是维持体液平衡，减轻

心脏负担，防止病情恶化。背景前言

病例汇报

高级评估

护理措施

护理体会容量精细化管理目标

内容

指标·预防患者全身水肿·

提高治疗效果·

减缓病情进展·

提高患者生活质量·

全身水肿消退·

治疗成效佳·

病情稳定·

生活质量提升·

限制盐份摄入·

利尿剂的使用·

准确记录出入量[3]王芳芳.精细化容量管理对慢性心力衰竭急性加重惠者的影响[J].护理质量，2024,24(4):588-592.姓名袁某性别男年龄79岁入院时间2025-10-27住院天数19口患者1年余年前“感冒”后出现胸闷，伴气促，行走后症状明显，

伴咳嗽，平躺时咳嗽较明显。2天前患者无明显诱因出现上述

症状加重，晨起时胸闷气促明显，夜间不能平卧，今为进一步

诊治来我院就诊，门诊拟“急性心力衰竭”收住入院。口既往有糖尿病、高血压病史5年，收缩压最高达170mmHg,

规律降血压、控制血糖等治疗背景前言

病例汇报

高级评估

护理措施

护理体会口

反复胸闷、气促、浮肿1年余，加重2天现病史既往史主诉基本资料专科检查

心前区无隆起，相对浊音界

增大，心率：152次/分，心

律绝对不齐，各瓣膜听诊区

可闻及病理性杂音；脉律脉

搏短绌，强弱正常，双下肢

中度水肿。身体评估·

体温：36.5℃;脉搏：82次/分；呼吸：24次/分；血压：130/103mmHg·患者自病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。入院诊断

》》急性心力衰竭，心功能IV级

(NYHA分级),非风湿性

二尖瓣关闭不全，2型糖尿

病，原发性高血压，冠状动

脉支架植入后状态，肺动脉

高压，心房颤动专科检查

叩诊清音，肺下界肺下界位

于锁骨中线第六肋间。呼吸

音粗糙，啰音可闻及，未闻

及胸膜摩擦音，语音共振正

常。背景前言

病例汇报

高级评估

护理措施

护理体会实验室检查心梗二项

N端-B型钠尿肽前体测定55.540.0473

0.5410月27日10月28日10月29日

一肌红蛋白(ng/mL)

一肌钙蛋白I(ng/mL)15000

13126100005000010月27日10月29日

11月2日—NT-ProBNP(pg/mL)背景前言病例汇报高级评估护理措施护理体会27597227711986930000250002000060402001201008011月7日98.5背景前言病例汇报高级评估护理措施护理体会影像检查房颤伴快速心室率，

室性早搏胸部彩超心脏彩超胸CT心电图主动脉瓣、二尖瓣反流肺水肿合并感染胸腔、腹腔积液背景前言

病例汇报

高级评估

护理措施护理体会10.27

10.28

10.29

10.31

11.18行右侧颈内静脉穿刺

置管术。予以利尿、强心、控

制心室率、抑制心室

重构、抗凝、抗血小

板、降血压、降糖等

对症支持治疗。患者感胸闷气紧好转，

双下肢水肿消退。当前症状已明显改善，

但心室率快，予以胺

碘酮及艾司洛尔仍无

法控制心室率，间断

予以西地兰强心、控

制心率治疗。患者出院。药物名称用量用法阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg口服，每晚1次沙库巴曲缬沙坦钠片200mg口服，每晚1次(安达唐)达格列净片10mg口服，每晚1次维立西呱片5mg口服，每晚1次呋塞米片(速尿片)20mg口服，每晚2次背景前言病例汇报高级评估

护理措施

护理体会药物治疗口服，每晚1次螺内酯片20mg项目内容疾病诊断急性心力衰竭、心功能IV级(NYHA分级)、非风湿性二尖瓣关闭不全、2型糖尿病、原发性高血压、冠状动脉支架植入后状态：冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺动脉高压、

心房颤动现病史2天前患者无明显诱因出现出现胸闷，位于心前区，伴气促，行走后症状明显，伴咳嗽，平躺时咳嗽较明显，有少量痰，伴下肢浮肿加重，晨起时胸闷气促明显，夜间不能平卧症状反复胸闷、胸痛、气促呼吸音粗糙，啰音可闻及，相对浊音界增大，心率：152次/分，心律绝对不齐，各瓣膜

听诊区可闻及病理性杂音；脉律脉搏短绌，双下肢中度水肿。背景前言

病例汇报高级评估护理措施护理体会维度一：疾病与症状体征项目内容生命体征体温：36.5℃脉搏：82次/分呼吸：24次/分血压：130/103mmHg意识/神志精神欠佳睡眠睡眠欠佳食欲食欲欠佳营养营养一般，近期体重无明显变化大小便大小便正常背景前言

病例汇报高级评估护理措施护理体会社会适应与社会支持

家属因病情危重存在焦虑情绪，需定期沟通病情维度二：整体健康状况项目内容循环系统与功能心电图：房颤伴快速心室率，室性早搏；实验室检查：

N端-B型钠尿肽前体：19869pg/mL,血清心梗二项：肌红蛋白：98.5ng/mL↑,肌钙蛋白：0.0473ng/mL个呼吸系统与功能氧饱和度(10-27)100.0%,(10-30)98.4%;胸部彩超：胸腔、腹腔积液；胸CT:

肺水肿合并感染；呼吸音粗糙，啰音可闻及。泌尿系统与功能尿素：20.03mmol/L↑,肌酐：261.13umol/L↑,肾小球滤过率：20.90mL/min/1.73m^2↓,尿酸：696.15umol/L↑背景前言病例汇报

高级评估护理措施护理体会PH(10-27)7.256;(10-30)7.463↓维度三：生理功能电解质/体液平衡项目内容认知功能意识清醒，精神欠佳吞咽功能正常躯体活动和移动能力生活自理能力20分，重度依赖感觉功能视听力正常、味觉、嗅觉、触觉等未见异常；VAS疼痛评分3分排泄功能留置尿管交流功能被动交流背景前言病例汇报

高级评估

护理措施护理体会维度四：自理能力ICF与医护人员、家属缺乏交流社会能力风险与并发症评估项目跌倒风险Morse评分45分压疮风险Braden:15分(中危)(心衰发作：被动体位)深静脉血栓风险VTEPadua:4分(中危)(卧床，急性心力衰竭)D—二聚体1.90mg/L↑背景前言

病例汇报高级评估护理措施护理体会维度五：风险与并发症住院患者管路脱落风险评分为10分管路脱落风险风险背景前言

病例汇报出入量、尿量评估900080007000600050004000300020001000010月27日10月28日10月29日10月30日10月31日护理措施

护理体会·

体液正平衡·

水肿加重、心脏负

荷增加11月4日

11月5日11月6日

11月7日

11月8日高级评估11月1日

11月2

日1

1

月

3日一

出

量

一

入

量次优护理焦虑与疾病反复加重、对预后不确定1

及住院环境压力有关知识缺乏2

与未接受系统健康教育、缺乏限

盐限水及规律用药认知有关3

潜在并发症栓塞猝死护理诊断首优护理体液过多与心输出量减少、水钠猪留有关气体交换受损与胸腔积液、肺水肿导致肺泡通

气，血流比例失调有关活动耐力下降与与心输出量降低导致组织缺氧、

能量供应不足有关背景前言

病例汇报高级评估

护理措施护理体会1231.指导患者每日控盐<3g,禁止食用腌制食品、罐头及加工肉类，提供低钠食

谱并监督每餐用盐勺定量添加。2.协助患者取半卧位(床头抬高45-60度)指导夜间睡眠时使用2-3个枕头垫高

肩背部。3.遵医嘱定时静脉注射呋塞米20mg,给药后30分钟内提供便器并记录尿量，

指导正确口服利尿药，观察药物的反应，遵医嘱留置导尿。护理目标患者双下肢无凹陷性水肿，体重降至基线水平，尿量稳定。背景前言病例汇报

高级评估护理措施护理体会与心输出量减少、水钠猪留有关水肿消退，体液恢复平

衡。护理评价体液过多4.指导患者双下肢间歇性抬高，并使用气垫床，每2小时检查足踝及骶尾部皮

肤弹性及压红情况。5.遵医嘱使用血管活性药物稳定血压，应用强心武和利尿剂期间，监测水、电

解质平衡情况，及时补钾。6.每日同一时段称体重(晨起排尿后),下肢水肿记录水肿范围变化；限水方

案：使用带刻度水杯，冰水、糖含化代替饮水。7.限制饮水量，一般摄入液体量1.5~2L/d,保持每日出量多于摄入量500mL。护理目标患者双下肢无凹陷性水肿，体重降至基线水平，尿量稳定。背景前言病例汇报

高级评估护理措施

护理体会与心输出量减少、水钠猪留有关水肿消退，体液恢复平

衡。01体液过多护理评价1.协助患者取半卧位，床头抬高60度，每日保持体位16小时以上；2.通过鼻导管给予持续低流量吸氧(2-3L/min)每4小时使用指脉氧仪监测；3.每2小时翻身一次，使用振动排痰仪沿支气管走向由外向内叩击背部15分钟，

枕维持角度；SpO,调整氧流量；指导患者深吸气后用力咳嗽；4.遵医嘱静脉注射呋塞米20mg每日两次，给药后30分钟协助如厕，记录尿量

及水肿消退情况；5,动态评估病人的呼吸状态，获得血氧饱和度大于95%,听诊双肺呼吸音、

湿罗音的变化；观察痰的颜色、性质、量，心要时予痰培养6.指导缩唇呼吸训练：鼻吸气3秒、缩唇呼气6秒，每日4组，每组10次。护理目标患者呼吸频率正常，无发绀，肺部湿啰音减少，痰液减少氧饱维持在92-98%。背景前言

病例汇报高级评估

护理措施护理体会与胸腔积液、肺水肿导致肺泡通气，血流比例失调有关水肿消退，体液恢复平

衡。02

气体交换受损护理评价1.严密监测生命体征的变化情况，观察末梢循环状态，严格控制输液量，准确记录出

入量。观察药物的反应，适当的氧气吸入。2.逐渐减停多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上素等用药，床旁活动。3.制定阶梯式活动计划，从床旁坐立逐步过渡到站立，逐日延长活动时间。4.指导使用Borg自感劳累评分表，活动期间评分>14分时立即停止休息，同步示范坐位

穿衣、物品高位放置等省力技巧。5.安排功能锻炼在利尿剂给药1小时后进行，定制坐位踝泵抗阻训练方案并配合腹式呼

吸。6,指导家属安装连续扶手及可调助行器，训练起身时“数三秒“防低血压技巧，同步制

作运动日历奖励进度。护理目标患者步行50米或爬楼梯无明显气促。背景前言

病例汇报高级评估护理措施护理体会与心输出量降低导致组织缺氧、能量供应不足有关水肿消退，体液恢复平

衡。活动耐力下降护理评价针对不自律，依存性差的心力衰竭患者，家属也不重视，如何进行精细化容量管理?背景前言

病例汇报高级评估护理措施护理体会Control明确对照组不进行精细化

容量管理干预Intervention明确干预方法精细化容量

管理干预Outcome明确研究对象患者的心脏负担水平Population明确研究对象慢性心力衰竭患者问饮食指导项目推荐摄入量说明严格限盐：使用标准盐勺(

每

勺

、

<

3

g

)

,

避

免使用食用腌制食品、总容量1500-1600kcal/日患者身高150cm,体重70kg、BM131.11,属于肥胖根据活动量及糖尿病情况调整，建议分5-6

餐，避免一次摄入过多。罐头及加工肉类。食物烹饪：以蒸、煮、

炖为主，避免油炸、红

烧。家属配合：发放低盐食

谱，指导家属共同参与

监督，增强患者依从性。蛋白质60-70

g/日优质蛋白为主(如鱼、鸡胸肉、豆腐、蛋清)。碳水化合物占总热量50%-60%以低升糖指数食物为主(如糙米、燕麦、全麦面

包)控制血糖波动。脂肪占总热量25%-30%以不饱和脂肪为主(如橄榄油、坚果、鱼油),

避免动物油、油炸食品。钾

、镁适量补充可食用含钾丰富食物(如香蕉、土豆、菠菜),

但需监测血钾，尤其在使用利尿剂期间。04

精细化容量管理

饮食的管理背景前言病例汇报高级评估

护理措施

护理体会背景前言

病例汇报高级评估护理措施护理体会04

精细化容量管理

出入量管理根据食物含水量表换算记录出量包括所有从身体排出的物质，包括隐形失水约850mL/d,

显性失水尿量呕吐物、引流液、大便等，尿量、呕吐物、引流液使用

带刻度量杯测量，大便参考大便含水量表测算记录。入量包括所有进入体内的液体，指导患者使用带刻度的水杯，糊状食物用专用量杯记含水量，固体食物用称重器称重；1204

精细化容量管理

饮水管理急性心衰期应严格控制摄入量，摄入液体量1.5~2L/d慢性心衰患者每日摄入量不超过2100m。指导患者喝水小技巧，小口慢慢咽下或含服冰块缓解口渴，切记不可大口快速喝水。尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。关注每天所吃食物、水果中的含水量。背景前言病例汇报高级评估

护理措施

护理体会体质量监测是容量管理的重中之重指导患者正确测量体质量，每日在固定体重秤上，穿同样衣着晨起空腹排便后进行测量若3天体重增加2kg,

提示容量超负荷，需进一步控制摄入量限盐、限水，增加排出量。04

精细化容量管理

体质量的管理背景前言病例汇报

高级评估护理措施

护理体会固定时间推荐早上固定体重秤空腹并排空大小便固定衣物2每日测量腿围膝下腿围：仰卧屈膝位，双足平放床上，先摸到髌骨下缘垂直向下量10cm,

大约至小腿中段最粗部位，

做好记录