2026年病历规范书写培训考核试题(附答案)

2026年病历规范书写培训考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，关于病历书写时限的要求，以下描述正确的是：A.入院记录应在患者入院后24小时内完成B.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成C.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记D.手术记录应在术后48小时内完成答案：B2.关于主诉的书写，下列哪项最符合规范？A.反复咳嗽、咳痰20年，加重伴发热3天B.发现血糖升高5年C.冠心病病史10余年，再发胸痛1小时D.头晕、头痛答案：A3.现病史中，关于发病以来一般情况的描述，不包括以下哪项？A.精神、睡眠B.食欲、大小便C.体重变化D.既往过敏史答案：D4.既往史中“传染病史”的询问和记录，不包括：A.病毒性肝炎B.结核病C.高血压病D.血吸虫病答案：C5.体格检查中，生命体征的记录必须包括：A.体温、脉搏、呼吸、血压B.体温、脉搏、血压、意识C.体温、呼吸、血压、血氧饱和度D.体温、脉搏、呼吸、身高答案：A6.初步诊断的书写原则是：A.按病因诊断在前、症状诊断在后的顺序排列B.按症状诊断在前、病因诊断在后的顺序排列C.按治疗的轻重缓急顺序排列D.按疾病的主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后答案：D7.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少____记录一次。A.每天B.每班C.每小时D.每天2次答案：A8.关于会诊记录的书写，错误的是：A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场答案：B9.出院记录中，“出院情况”不包括：A.患者出院时的一般情况B.重要的阳性体征C.出院诊断D.出院医嘱答案：D10.关于病历修改的规定，正确的是：A.书写过程中出现错字时，应当用刀片刮除错误字迹，再书写正确内容B.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应保持原记录清晰可辨C.修改处无需签名和注明修改日期D.电子病历的修改，系统可以不保留修改痕迹答案：B11.手术安全核查记录应由____三方核对、确认并签字。A.手术医师、麻醉医师、器械护士B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.主刀医师、第一助手、麻醉医师D.主刀医师、麻醉医师、病房护士答案：B12.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后____小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B13.下列哪项不属于病程记录的内容？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.医嘱更改及理由D.患者全部个人信息答案：D14.入院记录的“专科情况”主要记录：A.与本次疾病相关的体征B.全身系统的体格检查C.患者的社会关系D.既往病史答案：A15.死亡记录应在患者死亡后____小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C16.关于医嘱的书写，错误的是：A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：B17.下列哪项是住院病历中必须由患者本人签署的文书？A.病危（重）通知书B.授权委托书（当患者具备完全民事行为能力时）C.入院记录D.出院记录答案：B18.辅助检查报告单归档管理的要求是：A.由患者自行保管B.在收到报告单后48小时内归入病历C.在收到报告单后24小时内归入病历D.由检验科室保管答案：C19.关于“诊断依据”的书写，应放在以下哪个部分？A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.出院记录答案：B20.电子病历与纸质病历的关系，正确的是：A.电子病历完全取代纸质病历，无需打印B.电子病历与纸质病历内容不一致时，以纸质病历为准C.电子病历应按照病历管理要求，在患者出院后打印、签名、归档D.电子病历的修改无需留痕答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.一份完整的入院记录应包括以下哪些部分？A.患者一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查、初步诊断、书写医师签名E.治疗意见和手术方案答案：A,B,C,D2.现病史的书写应围绕主诉展开，主要包括：A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）E.详细的家族遗传病史答案：A,B,C,D3.关于“既往史”的描述，正确的有：A.包括既往一般健康状况、疾病史B.包括传染病史、预防接种史C.包括手术外伤史、输血史D.包括食物或药物过敏史E.系统回顾是既往史的重要组成部分，应按系统顺序询问和记录答案：A,B,C,D,E4.下列哪些情况必须在病程记录中重点记录？A.患者病情突然变化B.重要的检查结果回报及分析C.更改重要医嘱的原因D.患者或家属拒绝检查、治疗的情况及沟通内容E.每天常规的输液情况答案：A,B,C,D5.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的有：A.必须由患者本人签署，他人不得代签B.患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.知情同意书签署前，医师必须充分告知患者或家属病情、医疗措施、风险、替代方案等E.知情同意书一旦签署，不可更改答案：B,C,D6.死亡病例讨论记录的内容应包括：A.讨论日期、地点、参加人员B.主持人、记录人姓名及专业技术职务C.患者一般情况、入院情况、诊疗经过D.死亡原因、死亡诊断E.讨论各发言人的具体意见及主持人总结意见答案：A,B,C,D,E7.下列哪些属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用C.表述准确，语句通顺，标点正确，字迹清晰D.上级医务人员有审查、修改下级医务人员病历的责任E.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在事后凭记忆补记答案：A,B,C,D8.关于“出院记录”中“入院情况”的书写，应简要记录：A.患者入院时的主要症状、体征B.有诊断意义的辅助检查结果C.入院诊断D.详细的体格检查全部内容E.患者的社会经济状况答案：A,B,C9.手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。其内容应包括：A.一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称B.手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过C.术中出现的情况及处理D.患者离室时间、去向E.手术中出血量、输血量、输液量，术中患者情况答案：A,B,C,E10.门（急）诊病历内容包括：A.门诊病历首页、病历记录B.化验单、医学影像检查资料C.门（急）诊病历记录分为初诊和复诊记录D.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟E.门诊病历无需患者签名答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用______和______。答案：中文；医学术语2.主诉应能导致第一诊断，字数一般不超过____个字。答案：203.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括生命体征、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等，其中与______有关的体格检查应当详细记述。答案：本次疾病4.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写。答案：经治；实习5.转科记录包括______和______。答案：转出记录；转入记录6.有创诊疗操作记录是指在______指导下完成各种______、______、______、______等操作后书写的记录。答案：临床；穿刺；引流；内镜；介入7.打印的病历应当使用______、______纸张，字体大小适中，符合归档要求。答案：A4；白色8.电子病历的签名应当采用______形式，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。答案：电子四、简答题（每题5分，共25分）1.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：①应简明扼要，能导致第一诊断，字数一般不超过20个字；②症状在前，时间在后；③时间用阿拉伯数字表示；④若症状不明确，可用诊断术语；⑤多项主诉时，按发生时间先后顺序排列。2.简述“首次病程记录”中“病例特点”应归纳的主要内容。答案：病例特点应归纳患者最主要的症状、体征、辅助检查结果。主要包括：①患者的一般情况（如年龄、性别、职业等）；②发病情况及病程；③主要症状、体征的特点；④有诊断意义的辅助检查结果；⑤既往史中与本次疾病相关的部分。3.简述抢救记录的主要内容。答案：抢救记录内容包括：①病情变化情况（时间、临床表现、生命体征等）；②抢救时间（应具体到分钟）及措施；③参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务；④抢救结果（如患者病情转归情况）；⑤若未能及时记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。4.简述“出院记录”中“出院诊断”的书写格式要求。答案：出院诊断书写格式要求：①按疾病的主次顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后；②诊断应明确、规范，使用疾病标准名称；③包括入院时诊断、住院期间新发现的诊断；④若为肿瘤，应注明病理分期及分化程度；⑤若为传染病，应注明病原学诊断；⑥若为中毒，应注明毒物名称。5.简述病历书写中关于“时间”记录的基本规范。答案：时间记录基本规范：①一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；②病历中各项记录均应注明时间，如入院记录、病程记录、医嘱、辅助检查等；③急诊、抢救等记录时间应具体到分钟；④病历书写日期不得缺失，且应记录完整。五、病例分析题（共20分）【病例摘要】患者，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促2天”于2026年5月10日上午9时入院。患者5年前于劳累后出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续约5-10分钟，休息后可缓解，曾于外院诊断为“冠心病”，间断服用“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”治疗，症状时有发作。2天前无明显诱因上述症状加重，胸痛持续时间延长至20分钟以上，含服“硝酸甘油”效果不佳，并出现活动后气促，夜间不能平卧。既往有“高血压”病史15年，血压最高180/110mmHg，规律服用“氨氯地平”，血压控制尚可。有“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍”，血糖控制情况不详。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年。否认药物过敏史。入院查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP160/95mmHg。神清，半卧位，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺底可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：心电图示：窦性心动过速，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，伴病理性Q波。急诊心肌酶谱：肌钙蛋白I8.5ng/ml，肌酸激酶同工酶120U/L。请根据以上病例摘要，回答下列问题：1.（5分）请为该患者书写规范的“初步诊断”。答案：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能III级（Killip分级）高血压病3级（很高危）2型糖尿病2.（5分）请为该患者书写入院记录中的“主诉”。答案：主诉：反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促2天。3.（10分）请为该患者书写一份首次病程记录（要求包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，格式规范）。答案：首次病程记录2026-05-1010:30病例特点：1.老年男性，68岁，慢性病程，急性加重。2.主要症状为反复胸闷、胸痛5年，本次加重伴气促2天。胸痛呈压榨性，持续时间延长，硝酸甘油效果差。3.既往有高血压病史15年，糖尿病病史10年，长期大量吸烟史。4.查体：BP160/95mmHg，半卧位，口唇发绀，双肺底湿啰音，心界左下扩大，心率快，心尖部收缩期杂音，双下肢水肿。5.辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高伴病理性Q波；心肌酶谱显著升高（肌钙蛋白I8.5ng/ml）。拟诊讨论：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能III级（Killip分级）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。诊断依据：①典型临床表现：反复胸痛病史，本次加重，硝酸甘油效果不佳，伴心力衰竭症状（气促、不能平卧）；②危险因素：高龄，高血压、糖尿病史，吸烟史；③典型体征：心衰体征（肺底湿啰音、下肢水肿）；④特异性辅助检查：心电图示急性前壁心肌梗死图形，心肌酶谱显著升高。鉴别诊断：需与急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症等相鉴别。诊疗计划：1.护理：一级护理，病危，绝对卧床休息，持续心电、血压、血氧饱和度