2026年病历质控试题及答案

2026年病历质控试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个最佳答案，共20题，每题1分）1.根据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录需由谁在患者入院后多少小时内完成？A.经治医师，8小时B.主治医师，24小时C.经治医师或值班医师，8小时D.副主任医师，24小时答案：C3.关于“病程记录”的书写频次，以下哪项描述是正确的？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录。D.所有住院患者，病程记录均需每日书写。答案：A4.下列哪项内容不属于“手术安全核查表”必须核查的项目？A.患者身份、手术方式、手术部位与标识B.手术知情同意情况C.麻醉安全检查情况D.患者家属是否在手术室外等候答案：D5.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制其病历资料，不包括以下哪项？A.体温单B.医嘱单C.住院志D.疑难病例讨论记录答案：D6.关于医嘱书写规范，以下说法错误的是？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。D.长期备用医嘱（PRN）每次执行后应由执行护士在临时医嘱单上记录。答案：B7.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.关于“病案首页”主要诊断选择原则，以下正确的是？A.患者一次住院只能有一个主要诊断。B.消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断即为主要诊断。C.对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。D.急诊手术术后出现的并发症，应作为主要诊断。答案：C9.下列哪种情况需要在病历中签署“知情同意书”？A.常规静脉输液B.使用医保目录外的药品C.进行有创诊疗操作D.调整抗生素剂量答案：C10.“三级查房记录”中，关于副主任医师以上职称医师查房记录的要求，以下正确的是？A.新入院患者48小时内必须有副主任医师以上职称医师查房记录。B.每周至少需有1次副主任医师以上职称医师查房记录。C.对疑难、危重病例，必须有副主任医师以上职称医师查房记录。D.病情稳定的患者，可不要求副主任医师以上职称医师查房。答案：B11.关于病历书写中修改的规定，以下正确的是？A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。B.上级医务人员可以随意修改下级医务人员书写的病历。C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后一周内补记。D.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以修改电子版本。答案：A12.下列哪项是“出院记录”中必须包含的内容？A.患者入院时情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.以上都是答案：D13.关于“会诊记录”，以下描述错误的是？A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。C.会诊记录应当另页书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。D.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。答案：A14.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过谁的审阅、修改并予确认？A.本科室护士长B.本院医务处管理人员C.本医疗机构注册的医务人员D.本院具有资质的带教医师答案：C15.麻醉术前访视记录应在何时完成？A.麻醉实施前24小时内B.麻醉实施前，由麻醉医师完成C.手术前一天D.患者进入手术室后答案：B16.关于“输血治疗知情同意书”，以下说法正确的是？A.仅当输注全血或红细胞时需要签署。B.需经治医师向患者或家属说明输血目的、风险等，并双方共同签署。C.患者意识不清且家属不在时，为确保治疗可先输血后补签字。D.同意书一旦签署，在整个住院期间均有效。答案：B17.“术前小结”应在何时完成？A.患者决定手术后B.手术前1天C.手术前，由经治医师完成D.手术开始前答案：C18.下列哪项不属于“危急值”报告和处理记录必须包含的内容？A.检验检查结果B.报告者姓名C.报告时间（精确到分钟）D.患者的经济状况答案：D19.关于“抢救记录”，以下描述正确的是？A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。B.抢救记录由经治医师书写，不需其他参加抢救人员签名。C.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，应在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。D.抢救记录中仅需记录抢救措施，无需记录病情变化情况。答案：A20.在病案质量管理中，“甲级病案”的标准是？A.无缺陷病案。B.缺陷分≤5分。C.≥90分，无单项否决项目。D.≥80分。答案：C二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，共10题，每题2分）1.下列哪些属于病历书写的基本原则和要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。D.病历书写过程中出现错字时，应当用涂改液覆盖后重新书写。答案：A,B,C2.关于“入院记录”中的“现病史”，要求描述的内容包括？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况。B.伴随症状。C.发病以来诊治经过及结果。D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）。E.患者既往的过敏史。答案：A,B,C,D3.下列哪些文书属于“知情同意书”范畴，需要医患双方签署？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.病危（重）通知书E.特殊检查（治疗）同意书答案：A,B,C,D,E4.下列哪些情况属于病历书写中“单项否决”的缺陷，将导致病历质量判定为丙级？A.缺入院记录。B.缺手术记录。C.缺有创诊疗操作记录。D.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。E.病历中记录的患者姓名与身份证信息有一个字同音不同字。答案：A,B,C,D5.关于“疑难病例讨论记录”，以下说法正确的有？A.讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。B.主持人需做总结发言，记录者需记录每位发言者的发言。C.讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。D.讨论记录可以记在病程记录中，也可以另页书写。答案：A,B,D6.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应在术后多长时间内完成？内容应包括？A.术后6小时内。B.术后24小时内。C.手术一般情况、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名。D.手术步骤、术中发现及处理情况等。答案：B,C,D7.下列哪些是“出院医嘱”应包含的内容？A.出院带药的名称、剂量、用法、疗程。B.出院后注意事项（休息、饮食建议等）。C.出院后康复指导。D.复诊时间、地点。E.随访计划。答案：A,B,C,D,E8.“病危（重）通知书”的书写和送达要求包括？A.因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情。B.通知书内容需包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况。C.患方签名代表“收到通知并理解病情”，不代表同意或放弃治疗。D.通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归入病历保存。答案：A,B,C,D9.关于“医嘱”的种类，以下描述正确的有？A.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。B.临时医嘱：有效时间24小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。C.备用医嘱：包括长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）。D.所有医嘱均需由护士转抄到执行单上。答案：A,B,C10.电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库，包括以下哪些信息？A.姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况。B.职业、工作单位、住址、联系方式。C.身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码。D.血型、过敏史。E.本次住院的医疗费用信息。答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15空）1.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录应当在患者入院______小时内完成。答案：85.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：486.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：487.“手术记录”应当在术后______小时内完成。答案：248.“死亡记录”应当在患者死亡后______小时内完成。答案：249.“抢救记录”的补记时限为抢救结束后______小时内。答案：610.打印病历应当按照______病历的内容要求规定录入、打印、签名，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。答案：纸质11.医疗机构应当建立“危急值”报告制度，临床医护人员接到“危急值”报告后，应当______、______、______地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，并立即向经治或值班医师报告。答案：准确、完整、及时12.手术安全核查由具有执业资质的______、______、______三方共同完成。答案：手术医师、麻醉医师、手术室护士四、简答题（共5题，每题5分）1.简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史书写的主要内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。2.简述“手术安全核查制度”的三个核查时机及主要内容。答案：手术安全核查的三个核查时机及主要内容为：①麻醉实施前：由麻醉医师主持，核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。②手术开始前：由手术医师主持，核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。③患者离开手术室前：由手术室护士主持，核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.简述“死亡病例讨论记录”的主要内容及书写要求。答案：死亡病例讨论记录的主要内容包括：①讨论日期、地点，主持人及参加人员姓名、专业技术职务。②患者一般情况，如姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后诊断。③讨论目的。④参加人员的发言纪要，重点记录诊断、治疗、抢救措施、死亡原因分析以及应吸取的经验教训等。⑤主持人的总结意见。书写要求：死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。讨论记录应详细记录在病历中，或另页书写。4.简述“知情同意”的基本要素。答案：“知情同意”的基本要素包括：①信息的揭示：医务人员应向患者或其法定代理人充分告知病情、诊断、拟实施的诊疗方案（包括替代方案）、该方案的必要性、预期效果、可能发生的风险、并发症、不良反应、医疗费用、预后情况以及拒绝治疗的可能后果等。②信息的理解：确保患者或其法定代理人在充分理解所告知信息的基础上做出决定。医务人员应使用患者能够理解的语言和方式进行解释。③自愿的同意：患者或其法定代理人在没有受到任何强迫、不正当影响或利诱的情况下，自主、自愿地做出同意或不同意的决定。④同意能力：患者需具备做出同意的能力。对于不具备完全民事行为能力的患者，应由其法定代理人同意；在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。5.简述电子病历归档后的修改流程与要求。答案：电子病历归档后，原则上不得修改。如发现确有错误需要修改，应遵循严格的流程与要求：①由病历书写者或相关责任人提出书面修改申请，说明修改原因、修改内容。②经所在科室主任审核同意。③报医疗机构医疗质量管理部门或病案管理部门审批。④在管理部门监督下，由信息部门技术人员操作，开启修改权限。⑤修改时，系统应自动保存修改痕迹，记录修改内容、修改人、修改时间、修改原因。⑥修改后的电子病历应重新归档，原版本信息应予以保留，不得被覆盖或删除。⑦任何归档后的修改，均不得改变病历的原意和真实性。严禁违规修改、伪造、隐匿、销毁电子病历。五、案例分析/应用题（共2题，每题10分）1.【案例】患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2025年11月10日14:30急诊入院，初步诊断“急性心肌梗死”。入院后病情危重，经抢救无效于当日22:15临床死亡。经治医师李医生在抢救结束后忙于处理其他事务，于11月11日上午10时才补写抢救记录。在整理病历时，李医生发现死亡记录尚未书写，遂于11月11日15时一并完成死亡记录。家属对死亡原因有异议，申请封存病历。问题：请指出本案例中在病历书写时限方面存在的至少3处不规范之处，并说明正确的规范要求。答案：①抢救记录补记时限不规范。规范要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案例中抢救结束时间为22:15，补记时间为次日10:00，已超过6小时。②死亡记录完成时限不规范。规范要求：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。本案例中患者死亡时间为11月10日22:15，死亡记录完成时间为11月11日15时，虽在24小时内，但结合案例描述“一并完成”，可能存在延迟，但未明确超过24小时，此点若严格按案例时间计算，仍在24小时内（22:15至次日15:00），故主要问题在于抢救记录。但若强调“发现尚未书写”可能意味着未及时完成，可作为潜在问题点。更准确的问题点是：死亡病例讨论未提及。患者死亡，应在一周内完成死亡病例讨论并记录。③缺少“死亡病例讨论记录”。规范要求：患者死亡一周内应进行死亡病例讨论。案例中未提及是否按规定进行死亡病例讨论并书写记录，这是病历完整性的重要缺陷。④（补充一点）对于急危重症患者的病程记录频次可能不足。患者14:30入院，22:15死亡，期间病情危重，应随时记录病情变化和抢救措施，记录时间应具体到分钟。案例中未体现详细的随时病程记录。2.【案例】患者王某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1月”入院，计划行“右侧乳腺肿块切除术”。手术同意书已由患者本人签署。手术当日，手术医师在核对时发现，手术标识画在了左侧乳房（患者自述是左利手，自己画的）。护士在术前准备时，发现病历中一份重要的超声检查报告单缺失。麻醉医师在术前访视时，发现患者过敏史记录为“青霉素过敏”，但入院后曾使用过头孢类抗生素，病程记录中未提及是否进行过相关皮试或评估。问题：请根据上述案例，分析在手术前准备及病历质量方面存在哪些安全隐患？应如何改进？答案：存在的安全隐患：①手术部位标识错误：患者自行标识且标识错误，违反了手术安全核查制度中关