2026年病历的相关测试题及答案

2026年病历的相关测试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，共15题，每题2分，合计30分）1.根据《病历书写基本规范》及相关法律法规，关于病历书写时限，下列哪项描述是正确的？A.首次病程记录应当在患者入院后即刻完成B.日常病程记录对病危患者应当至少每天记录一次C.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记D.出院记录应当在患者出院后48小时内完成答案：C2.关于电子病历的归档与存储要求，以下说法错误的是？A.归档后的电子病历原则上不得修改B.门（急）诊电子病历由患者归档时间的，归档时间可不早于诊疗活动结束后的次日C.住院电子病历的归档时间，为患者出院后第2个工作日24时前D.电子病历的保存期限，门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年答案：C3.患者，男，68岁，因“突发胸痛3小时”入院，初步诊断为“急性前壁心肌梗死”。在书写入院记录的“现病史”时，下列哪项内容描述最不恰当？A.详细描述胸痛的性质、部位、放射范围、持续时间及缓解方式B.记录伴随症状，如大汗、恶心、呼吸困难等C.记录院外是否使用过硝酸甘油及其效果D.重点描述患者10年前的高血压病史及治疗情况，因其与本次发病相关答案：D4.关于“知情同意书”的签署，下列哪种情况符合规定？A.为争取抢救时间，紧急情况下可先由主治医师代为签字，事后补签B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，可由其近亲属签字，无需其他证明D.为保护性医疗需要，特殊检查的知情同意书可仅向家属告知并签字答案：B5.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，关于病历资料的封存与启封，以下做法正确的是？A.发生医疗纠纷时，医患双方应当共同在场的情况下，立即封存所有病历资料的原件B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管C.封存后，医疗机构可以自行复印封存的病历用于内部讨论D.启封封存的病历时，无需医患双方共同在场答案：B6.在病程记录中记录上级医师查房意见时，下列哪项格式最规范？A.“王主任看过病人，指示继续目前治疗。”B.“今日王XX主任医师查房，听取病史汇报并检诊患者后分析：患者目前诊断明确，感染指标较前下降，治疗有效。指示：1.继续当前抗感染方案；2.明日复查血常规及肝肾功能；3.注意监测尿量变化。已执行。”C.“主任查房，同意目前诊疗方案。”D.“王主任：维持原方案。”答案：B7.关于死亡病历讨论记录，以下哪项内容不是必须记录的？A.讨论日期、地点、参加人员姓名及专业技术职务B.主持人姓名及专业技术职务C.讨论意见（包括诊断、治疗、死亡原因分析等）D.每位发言者的原始发言记录答案：D8.患者因“反复上腹痛1月”入院，胃镜提示“胃窦部溃疡（A2期）”，快速尿素酶试验阳性。出院诊断中，主要诊断应选择：A.胃溃疡B.幽门螺杆菌感染C.慢性胃炎D.消化不良答案：A9.关于打印病历的管理要求，错误的是？A.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名B.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改D.打印病历可以无医师电子签名，但必须有手写签名答案：D10.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.为保护患者隐私，涉及个人隐私的内容可以省略不记D.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：C11.关于“疑难病例讨论记录”，以下描述正确的是？A.仅需记录最终的讨论结论和诊疗方案B.讨论记录需经主持人审阅并签字，无需讨论者签字C.内容应包括讨论日期、主持人、参加人员、病情简介、发言人意见及讨论结论D.疑难病例讨论必须在患者入院72小时内完成答案：C12.患者因车祸导致“右胫腓骨开放性骨折”，急诊行“清创缝合+骨折外固定架固定术”。关于手术记录，以下说法正确的是？A.手术记录应在术后12小时内由手术者完成B.手术记录中必须详细描述手术步骤、术中出血量、输血量、麻醉效果等C.如手术者为第一助手，则手术记录可由其书写，主刀医师审阅签名D.手术记录中“术中诊断”必须与术前诊断完全一致答案：B13.在书写“出院记录”的“入院情况”时，主要应概括：A.患者本次发病以来所有的诊疗经过B.患者本次入院时的主要症状、体征及重要的辅助检查结果C.患者详细的既往史、个人史和家族史D.患者本次住院期间全部的病情变化答案：B14.关于医嘱书写，下列哪项是错误的？A.长期医嘱的有效期超过24小时，当医生注明停止时间后失效B.临时医嘱有效时间在24小时内，应在短时间内执行C.药物过敏试验结果应记录在临时医嘱单上，如“青霉素皮试（-）”D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救时，护士可执行口头医嘱，但医师需在抢救结束后即刻据实补记答案：D15.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。这主要体现了电子病历管理的哪项核心原则？A.及时性B.安全性C.完整性D.规范性答案：B二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分。共5题，每题3分，合计15分）1.下列哪些内容属于“入院记录”中“既往史”应当记录的范围？A.患者10年前因“胆囊结石”行“腹腔镜胆囊切除术”B.患者对“青霉素”过敏，表现为全身皮疹C.患者父亲患有“2型糖尿病”D.患者吸烟史20年，每日20支，已戒烟5年E.患者5年前曾患“病毒性肝炎”，具体类型不详，已治愈答案：A,B,D,E2.关于病历的修改，以下哪些做法符合《病历书写基本规范》？A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，如系实质性修改（如诊断、治疗方案、重要查体发现），应保持原记录清晰可辨，并注明修改日期、签名C.为保持病历整洁，发现重要内容记录不全时，可在原记录旁空白处直接补充D.打印病历修改处需经修改者电子签名并留存修改痕迹E.因笔误导致诊断名称写错，可重新打印该页替换答案：A,B,D3.根据《医疗机构病历管理规定》，可以为申请人提供病历复制服务的范围包括？A.患者本人或其委托代理人B.死亡患者法定继承人或其代理人C.患者工作单位的人事部门D.为患者支付医疗费用的保险公司（需患者授权）E.公检法等部门因办案需要，出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明答案：A,B,D,E4.下列哪些情况，医疗机构可以依法拒绝为患者提供病历复制服务？A.申请人为患者已离异的配偶，无法提供患者授权委托书B.申请人为患者已成年的子女，但患者意识清楚，明确表示不同意C.申请人为医疗纠纷对方当事人的律师，仅持律师证D.申请内容超出了法律规定的复制范围（如要求复制病历讨论记录、会诊意见原件）E.患者欠费未结清答案：A,B,C,D5.一份完整的“手术安全核查表”必须包含哪些关键环节的核查？A.麻醉实施前：由麻醉医师主持，核查患者身份、手术方式、知情同意、麻醉设备等B.手术开始前：由手术医师主持，核查患者身份、手术部位、手术方式等C.皮肤切开前：由手术室护士主持，三方共同核查D.手术结束后：由巡回护士主持，核查手术器械、敷料清点情况E.患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核查患者身份、实际手术方式、术中用药输血、标本处置等答案：A,B,E三、填空题（每空1分，共10题20空，合计20分）1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、______、医学影像检查资料、______等。答案：化验单（检验报告）、检查报告单2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成。答案：24、243.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化______记录一次，对病重患者，至少______天记录一次。答案：随时、24.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用______色墨水标注“取消”字样并签名。答案：具有处方权的、红5.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其记录内容主要包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、______、______、医师签名等。答案：输血指征、拟输血成分6.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后______分钟内到场。答案：48、107.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、______、医师签名等。答案：24、出院医嘱8.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线9.手术记录应当在术后______小时内由______完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：24、手术者10.电子病历系统应当设置医务人员______、______、______的审阅、修改的权限和时限。答案：审查、修改、完成四、简答题（共4题，每题10分，合计40分）1.简述“首次病程记录”必须包含的八大要素（项目）。答案：首次病程记录必须包含的八大要素为：病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划。具体而言，包括：（1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（初步诊断）：根据病例特点，提出初步诊断。（3）诊断依据：列出支持初步诊断的依据。（4）鉴别诊断：对需要鉴别的疾病进行分析和讨论。（5）诊疗计划：提出具体的检查、治疗、护理等计划。2.试述在哪些特殊情况下，可由他人代签知情同意书，并分别说明所需的证明材料和程序。答案：在以下特殊情况下，可由他人代签知情同意书：（1）患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者），应当由其法定代理人签字。需提供法定代理人的身份证明及与患者关系的证明（如户口本、出生证明、法院判决书等）。（2）患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍、重症肌无力无法握笔等），应当由其授权的人员（近亲属、关系人）签字。需提供授权委托书、委托人及受托人的有效身份证明。紧急情况下，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并应在病历中详细记录无法取得签字的原因。（3）实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。若患者无近亲属或近亲属无法签署，由患者的法定代理人或者关系人签署。3.请列出“出院记录”中“诊疗经过”部分应概括的主要内容。答案：“出院记录”中“诊疗经过”部分应概括住院期间病情演变、检查化验主要结果、重要的会诊意见、所采用的治疗方案（包括手术名称、手术日期、麻醉方式、术中主要发现及处理等）、治疗结果（包括疗效、不良反应等）。应简明扼要，重点突出，能够反映疾病治疗和转归的全过程。4.简述电子病历锁定（归档）后，若因特殊原因确需修改，应遵循的法定流程和原则。答案：电子病历归档后原则上不得修改。特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改，并保留修改痕迹，即系统应记录修改的内容、修改时间、修改人信息。修改应遵循以下原则：（1）合法性原则：修改必须符合相关法律法规和医疗规范。（2）必要性原则：仅限于纠正明显的错误或补充法律要求必须记录的内容。（3）可追溯原则：所有修改必须全程留痕，确保可以追溯至原始记录。（4）审批原则：必须履行严格的内部审批程序，通常需经科室负责人、医务部门审批。（5）告知原则：如涉及患者重大权益或可能引发纠纷的修改，应按照相关规定告知患者或其代理人。五、案例分析/应用题（共2题，第1题15分，第2题30分，合计45分）1.【案例分析题】（15分）患者李某某，女，35岁，因“转移性右下腹痛12小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。查体：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。麦氏点压痛、反跳痛阳性。血常规：WBC15.6×10⁹/L，N90%。初步诊断：急性阑尾炎。经治医师王医生与患者及家属沟通后，决定急诊行“腹腔镜阑尾切除术”。患者签署了手术知情同意书、麻醉知情同意书。问题：请根据上述情景，为王医生拟写一份该患者的“术前小结”。（需包含术前小结要求的全部要素）答案：术前小结姓名：李某某性别：女年龄：35岁科别：普外科病案号：（按实际填写）简要病情：患者因“转移性右下腹痛12小时”入院。查体：T38.5℃，麦氏点压痛、反跳痛阳性。辅助检查：血常规示WBC15.6×10⁹/L，N90%。初步诊断：急性阑尾炎。术前诊断：急性阑尾炎手术指征：患者有典型的转移性右下腹痛病史，查体有明确的腹膜炎体征（麦氏点压痛、反跳痛阳性），血象明显升高，符合急性阑尾炎诊断，有急诊手术探查及治疗指征。拟行手术名称及方式：腹腔镜阑尾切除术拟行麻醉方式：全身麻醉注意事项：1.术前禁食水。2.完善术前常规检查（心电图、凝血功能等）。3.术前备皮。4.向患者及家属充分告知手术必要性、风险、替代方案等，已签署知情同意书。5.术后预防感染、对症支持治疗。术前准备：1.患者准备：已禁食水，已完成手术区域皮肤准备，已签署相关知情同意书。2.器械及物品准备：腹腔镜手术器械包、阑尾器械包已准备。3.药品准备：术前抗生素（如头孢类皮试阴性）已备。手术者：（王医生签名）经治医师：（王医生签名）日期：2026年5月10日15:302.【综合应用题】（30分）患者张某某，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘20年，加重伴发热3天”于2026年8月1日9:00入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史15年，“高血压病”病史10年。入院查体：T38.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及大量哮鸣音及湿性啰音。心率110次/分，律齐。辅助检查：血常规：WBC13.5×10⁹/L，N85%；血气分析（未吸氧）：pH7.30，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg；胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿表现，双下肺斑片状模糊影。入院后给予抗感染、平喘、化痰、无创呼吸机辅助通气等治疗。8月3日，患者出现意识模糊、躁动，血气分析提示PaCO₂升至80mmHg，经家属同意后行气管插管接有创呼吸机辅助通气。8月5日，患者出现血压下降，需大剂量血管活性药物维持，考虑“感染性休克”。虽经积极抢救，患者于8月6日10:15出现心跳骤停，经心肺复苏无效，于10:45宣布临床死亡。问题：（1）请为该患者拟写一份完整的“死亡记录”。（20分）（2）请为该病例拟写一份“死亡病例讨论记录”的提纲，列出必须讨论和分析的要点。（10分）答案：（1）死亡记录姓名：张某某性别：男年龄：72岁科别：呼吸内科病案号：（按实际填写）入院日期：2026年8月1日死亡日期：2026年8月6日记录日期：2026年8月6日入院情况：患者因“反复咳嗽、咳痰伴气喘20年，加重伴发热3天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史15年，“高血压病”病史10年。入院查体：T38.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及大量哮鸣音及湿性啰音。辅助检查：血常规：WBC13.5×10⁹/L，N85%；血气分析：pH7.30，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg；胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿表现，双下肺斑片状模糊影。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）2.II型呼吸衰竭3.社区获得性肺炎（重症？）4.高血压病2级（很高危）诊疗经过（抢救经过）：患者入院后予吸氧、抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、平喘（多索茶碱、布地奈德/福莫特罗吸入）、化痰（氨溴索）、无创呼吸机辅助通气等治疗。8月3日，患者出现意识模糊、躁动，复查血气分析示PaCO₂80mmHg，考虑AECOPD合并严重II型呼衰，有创通气指征明确。与家属充分沟通后，于当日15:20在局麻下行经口气管插管术，接有创呼吸机辅助通气（SIMV模式）。8月5日晨，患者出现血压下降（80/50mmHg），心率增快（130次/分），四肢湿冷，尿量减少。查血乳酸升高，考虑合并感染性休克。立即予快速补液、去甲肾上腺素持续泵入维持血压，并升级抗生素为美罗培南。但患者休克状态持续难以纠正，需大剂量血管活性药物维持。8月6日10:15，患者心电监护示心室颤动，随即心跳呼吸停止。立即予持续胸外按压、肾